DISCUSSIONE
Storicamente, le contrazioni del detrusore compromesse o assenti durante l’urodinamica sono state considerate un segno prognostico scarso per un esito positivo dopo l’intervento chirurgico BPO negli uomini con LUT refrattari (10, 15). I dati qui presentati suggeriscono che i risultati non differiscono tra i pazienti con e senza DU sottoposti a chirurgia BPO., In particolare, non c’è stata alcuna differenza nei risultati dopo l’intervento chirurgico BPO negli uomini con DU e BOO contro BOO da solo che possono generare una contrazione del detrusore durante VUD. Preoperatorio, gli uomini con BOO avevano un Qmax più alto, ma non c’era differenza tra i gradi di miglioramento dei parametri postoperatori.
Ulteriori analisi dei dati hanno rivelato che gli uomini con acontractility detrusore che non annullano mai spontaneamente mentre su CIC hanno una prognosi infausta complessiva., Gli studi urodinamici forniscono al medico un’istantanea della funzione della vescica in un ambiente potenzialmente intimidatorio, che può inibire la normale funzione di svuotamento e può provocare un detrusore acontrattile spurio. Ipotizziamo che se un uomo è in grado di annullare tra cateterizzazioni mentre su CIC, probabilmente ha mantenuto almeno qualche funzione detrusore e che la chirurgia BPO ridurrà la resistenza all’uscita e migliorerà la meccanica di svuotamento., Vale a dire, i dati confermano un significativo tasso di fallimento nei pazienti con CIC che non sono mai in grado di annullare spontaneamente con solo il 26% di quei pazienti che hanno un esito positivo dopo l’intervento chirurgico BPO.
La nostra ricerca in letteratura ha trovato un numero limitato di studi che descrivono i risultati dei pazienti con DU dopo l’intervento chirurgico BPO e, di fatto, Thomas et al. nel 2003 hanno riferito di non essere stati in grado di trovare un singolo studio pertinente quando hanno riportato i loro risultati su 22 pazienti con DU sottoposti a TURP., Il loro studio, con un follow-up medio di 11 anni, non ha trovato alcun beneficio clinico o urodinamico dalla chirurgia (15). Tuttavia, non hanno riportato alcun paziente ha riportato risultati come il PGII. Inoltre, questo studio è stato altamente selezionato in quanto solo 22 su 284 pazienti con DU sono stati effettivamente sottoposti a TURP (15). Un certo numero di studi recenti, tuttavia, ha mostrato risultati molto più incoraggianti. Masumori et al. ha riportato i risultati a lungo termine di una coorte di uomini 92 sottoposti a TURP (16)., Ci sono stati 34 pazienti che hanno completato il follow-up di 12 anni, incluso un sottogruppo di 12 pazienti con DU che hanno riportato un beneficio a lungo termine in termini di punteggi IPSS e QoL dopo l’intervento chirurgico (16). Han et al. ha esaminato l’effetto della TURP in 25 uomini con contrattilità vescicale debole rispetto a 46 uomini sottoposti a TURP con contrattilità vescicale ostruita e/o normale e ha confrontato IPSS pre e postoperatorio, questionari sulla qualità della vita e uroflowmetria (17)., I gruppi sono stati separati su base urodinamica utilizzando BOOI < 40 e BCI < 100 come criteri per l’inclusione nel loro gruppo DU (17). Hanno riportato un tasso di soddisfazione del 60% tra i 25 pazienti con scarsa contrattilità vescicale con miglioramenti significativi sia nei parametri di svuotamento che di conservazione del questionario IPSS e qualità della vita (IPSS/QoL). Le portate tra i gruppi non differivano, tuttavia, c’era una significativa riduzione del PVR post-operatorio., Sebbene i pazienti con normale contrattilità vescicale abbiano avuto un miglioramento significativamente maggiore dopo TURP, i risultati erano promettenti per quelli con evidenza di ridotta contrattilità vescicale. Il miglioramento in questo gruppo di pazienti è stato attribuito a BOO, mascherato dal DU sottostante, che è stato trattato mediante resezione, non riconosciuto dallo studio urodinamico iniziale a causa della ridotta pressione del detrusore al momento del vuoto. Questi risultati sono stati corroborati da van Venrooij et al., l’oms ha riferito che la riduzione dell’uscita della vescica in 34 pazienti con vesciche equivocalmente ostruite o non ostruite ha prodotto una riduzione dei sintomi anche se in misura minore (70%) rispetto a 59 pazienti che erano ostruiti (18). Documentano anche una significativa riduzione del 40% della resistenza uretrale nel gruppo non ostruito, che è una possibile spiegazione per il miglioramento in quelli senza ostruzione (18).
Oltre a questi studi comparativi, altri autori hanno anche suggerito che TURP è una valida opzione nei pazienti con DU. In particolare, Ou et al., riportato sulla loro coorte prospettica di 20 pazienti con BPH e “ipocontrattilità” detrusore con diagnosi urodinamica, rivelando miglioramenti significativi in IPSS / QoL, Qmax, PVR e Pdet massima dopo TURP (19). Seki et al. retrospettivamente esaminato 190 pazienti con DU e ha valutato i risultati 12 mesi dopo TURP, concludendo che solo il livello pre-operatorio dei sintomi di stoccaggio in questo gruppo ha influenzato negativamente il miglioramento post-operatorio. Tuttavia, i picchi di flusso urinario sono stati influenzati positivamente dal grado basale di ostruzione vescicale (20). Tanaka et al., ha esaminato l’urodinamica preoperatoria di 92 uomini sottoposti a TURP e li ha classificati come iperattività BOO, DU e detrusore (DO) (21). C’erano 37 (40,2%) pazienti ritenuti deboli/molto deboli contrattilità (18). Hanno confermato che un più alto grado di ostruzione dell’uscita della vescica predice una migliore possibilità di miglioramento dopo TURP, ma che la presenza di DU stessa non ha influenzato la probabilità di esito post-chirurgico positivo (21)., Rispetto a questi studi pubblicati abbiamo incluso un numero significativo di pazienti con DU (62 pazienti o 52% dei pazienti totali coinvolti) con un tasso di successo soggettivo del 98%. Il miglioramento della Qmax è stato comparabile tra i pazienti BOO e DU.
L’utilità dell’urodinamica in questo contesto è stata messa in discussione in quanto è stato suggerito che i risultati oggettivi sono generalmente imprecisi nel predire la risposta alla chirurgia (22, 23)., Troviamo l’urodinamica molto utile nel predire l’esito dell’intervento chirurgico, ma la nostra opinione si basa in gran parte su una valutazione qualitativa della curva del flusso di pressione e dell’aspetto radiografico dell’uretra durante il vuoto come illustrato nei due tracciati videourodinamici visti nelle figure 2 e 3 confrontando un paziente con DU e BOO e un paziente con BOO e
Esempio di paziente con evidenza urodinamica di sottoattività del detrusore. Ha una contrazione sostenuta di bassa ampiezza che si verifica per circa 60 secondi., Pdet a Qmax è solo 28 cm di acqua e il Qmax a questo punto è 0,5 mL al secondo. Secondo il calcolo dell’indice BOO, non ha prove urodinamiche di un’ostruzione.
Figura 2 VUD campione di paziente con DU.
Paziente con una forte contrazione della vescica ad alta pressione e un’evidente ostruzione della vescica.
Figura 3 VUD campione di paziente con BOO e normale funzione detrusore.,
Crediamo che una contrazione sostenuta del detrusore e l’uretra prostatica ristretta facciano presagire un buon risultato, ma uno studio molto più ampio è necessario per determinare se questo è vero. Alcuni ricercatori hanno tentato di trovare caratteristiche che possono fornire informazioni cliniche utili per guidare coloro che mettono in discussione l’efficacia dell’intervento chirurgico. Blatt et al., ha studiato le caratteristiche ultrastrutturali sulla biopsia del detrusore in pazienti con insufficienza del detrusore dopo TURP e ha scoperto che una combinazione di dimensioni, forma, collagenosi e fascicoli anormali delle cellule muscolari ha predetto il fallimento di svuotamento postoperatorio (24).
Sebbene l’urodinamica abbia i suoi limiti, fornisce informazioni utili in particolare in coloro che non hanno alcuna funzione detrusore che non si annullano mai spontaneamente. I nostri dati suggeriscono che questi pazienti probabilmente non trarranno beneficio dalla chirurgia e dovrebbero quindi essere considerati per una gestione più conservativa (cioè, cateterizzazione continua o intermittente). Tuttavia, l’osservazione che i pazienti occasionali con DA non venire fuori CIC mantiene l’opzione chirurgica aperta per questo gruppo di scarsa prognosi.
Ci sono una serie di limitazioni a questo studio. A causa della sua natura retrospettiva, non è stato possibile determinare quanti candidati chirurgici non sono stati offerti o rifiutati. Inoltre, c’erano diverse dimensioni del gruppo e numeri relativamente piccoli, ma ciò è dovuto, in parte, al fatto che un numero minore di pazienti con ridotta contrattilità del detrusore subisce un intervento chirurgico BPO., Lo studio ha incluso due diversi tipi di chirurgia per BPO (sia TURP che PVP). La nostra ipotesi era di valutare l’effetto della chirurgia BPO come entità in pazienti con DU o DA rispetto ai risultati in quelli con BOO dimostrato. Riconosciamo che possono esistere variazioni in termini di tecnica tra ciascun tipo di procedura. Tuttavia, entrambi i TURP elettrochirurgici standard e PVP sono trattamenti chirurgici ben consolidati per BPO con quest’ultimo recentemente dimostrato di “esibire risultati di efficacia e sicurezza simili a TURP” nello studio GOLIATH recentemente pubblicato (25).,
Nonostante ciò, la nostra coorte di pazienti con DU è una delle più grandi serie pubblicate fino ad oggi. Il follow – up è stato limitato a 3-12 mesi dopo l’intervento chirurgico perché abbiamo considerato questo studio una prova del concept design e riconosciamo che numeri più grandi e un follow-up più lungo sono necessari per dimostrare l’efficacia a lungo termine. Un’altra limitazione è il pregiudizio intrinseco generato quando i gruppi sono stati costruiti sulla base di un sospetto clinico che ci fosse un’ostruzione sottostante che non è stata documentata dall’urodinamica.,
Nonostante il follow-up non strutturato, crediamo che i risultati dello studio dimostrino un punto importante, una prova di concetto-che la maggior parte degli uomini con underactivity detrusore hanno un’ostruzione prostatica sottostante e che la chirurgia progettata per alleviare l’ostruzione è efficace nella maggior parte dei pazienti. La durabilità del risultato rimane in questione15, anche se sono state riportate segnalazioni di benefici a lungo termine (20).