2 La transizione epidemiologica
Sebbene proposta come teoria, il cuore della transizione epidemiologica (o epidemiologica) di Omran è probabilmente meglio caratterizzato, come la transizione di mortalità, come una generalizzazione empirica. La proposizione principale è che quando la mortalità è alta durante ‘l’era della pestilenza e della carestia ‘ (Omran 1971, p., 516), le cause di morte sono dominate da malattie infettive e trasmissibili; poi, dopo un’interventistica “età di pandemie sfuggenti”, la bassa mortalità porta “l’età delle malattie degenerative e causate dall’uomo” (Omran 1971, p. 517). Le analisi degli sviluppi più recenti della mortalità negli Stati Uniti hanno portato alcuni osservatori a ipotizzare un quarto periodo, “l’età delle malattie degenerative ritardate”, durante il quale l’età in cui le malattie degenerative diventano letali viene posticipata a tal punto che l’aspettativa di vita viene spinta fino all’ottava decade di vita o addirittura oltre (Olshansky e Ault 1986).,
I paesi sviluppati dell’economia di mercato, con le aspettative di vita più lunghe del mondo, mostrano quello che Omran (1971, p. 533) ha definito il “modello classico o occidentale” della transizione epidemiologica. Questi sono paesi in cui la transizione, almeno come originariamente formulato da Omran, è praticamente completa. Possono essere in contrasto con i paesi in via di sviluppo, la cui transizione epidemiologica Omran (1971) ha designato un quarto di secolo fa come “contemporanea” o “ritardata”.,’ In molti casi, tuttavia, il loro successivo declino della mortalità è ora più precisamente definito “accelerato”: l’inizio del declino della mortalità può essere stato ritardato rispetto a quello in Occidente, ma il ritmo del successivo declino in molte regioni è stato più rapido di quanto non fosse in Occidente. Infatti, alcuni dei più grandi successi, così come alcuni dei più grandi fallimenti (come discusso più avanti), sono stati registrati nei paesi in via di sviluppo.,
Sebbene nessun paese dell’Africa subsahariana non sia riuscito a raggiungere almeno un certo calo della mortalità infantile e infantile, questa regione rimane la più resistente all’intervento. I pochi successi apparenti (come il Botswana) sono controbilanciati dall’esperienza di un folto gruppo di paesi che hanno vissuto un declino deludente (come l’ex Zaire). Dei 15 paesi per i quali erano disponibili stime sulla mortalità infantile nel 1985, quattro avevano una probabilità di mortalità infantile pari o superiore a 200 per 1.000 (vale a dire,, almeno 200 su 1.000 bambini non sono sopravvissuti al loro quinto compleanno), sei erano nell’intervallo 150-199, tre erano nell’intervallo 100-149, e solo due sono scesi sotto 100 (Ewbank e Gribble 1993).
Questi livelli e le aspettative di vita che implicano possono essere interpretati in diverse luci. Un punto di vista è che ci sono stati progressi. Così, Preston (1995, p. 34) osserva che l’aspettativa di vita regionale dell’Africa di 52 anni sarebbe stata l’invidia dell’Europa all’inizio del secolo.’
Un’altra vista è che i progressi sono stati lenti., Esistono vaccini per il morbillo, la difterite, la pertosse, il tetano (questi ultimi tre sono combattuti con il vaccino DPT) e la tubercolosi, ma queste malattie, e in particolare il morbillo, rimangono ancora i principali assassini dei bambini africani (così come la tubercolosi dei suoi adulti) (Ewbank e Gribble 1993). Fatta eccezione per il vaiolo, per il quale la vaccinazione era disponibile già nel XIX secolo, l’Europa mostrava i suoi livelli ‘africani’ di mortalità infantile quando non c’erano né vaccini per prevenire le principali malattie infantili né farmaci moderni, soprattutto antibiotici, con cui combatterle., Dove la mortalità infantile è diminuita nell’Africa sub-sahariana è in gran parte a causa dei programmi di sanità pubblica, in particolare il programma ampliato dell’Organizzazione mondiale della sanità sull’immunizzazione, nessuna versione parallela di cui esisteva in Europa all’inizio del secolo.
Sarebbe sbagliato dare l’impressione che tra le regioni in via di sviluppo sia soprattutto l’Africa subsahariana dove queste malattie rimangono in misura maggiore o minore resistenti ai tentativi di intervento e dove la riduzione della mortalità continua a rappresentare un problema difficile., Alti livelli di mortalità infantile e infantile prevalgono ancora in gran parte dell’Asia meridionale, in particolare in Bangladesh, e anche nel sud-est asiatico, in particolare in Indonesia.
Sarebbe anche sbagliato dare l’impressione che il problema principale in queste regioni sia la mortalità precoce. Piuttosto, queste sono regioni che soffrono non solo di alta mortalità ma di dati scarsi, specialmente sugli adulti.,1970 attraverso l’esperienza dei 40 dispari nazionale fertilità indagini della Fertilità del Mondo di Indagine, e, dalla metà degli anni 1980 ad oggi, con ancora più ampia copertura dei Demographic and Health Surveys, sono diventati sempre più bravi a misurare il tasso di mortalità dei bambini dalle informazioni fornite dalle loro madri, ma in mancanza di sistemi di anagrafe e nella stragrande maggioranza di questi paesi, o di modi affidabili per la stima della mortalità degli adulti con più mezzi indiretti, troppo poco è noto circa la mortalità degli adulti, nella maggior parte dei paesi che sono classificati come ” in via di sviluppo.,”Si può solo dire che è troppo alto. In molti paesi la prova di ciò è che le cause di morte degli adulti sono ancora dominate da malattie infettive e trasmissibili: che le persone non hanno ancora il lusso di sopravvivere a tali malattie abbastanza a lungo da soccombere a quelle degenerative.
Mentre la transizione epidemiologica è generalmente descritta in termini di diminuzione della mortalità associata a uno spostamento del carico di malattia, si può invertire la descrizione e dire che man mano che il carico passa da malattie infettive a malattie degenerative, la mortalità diminuisce., Questa ri-dichiarazione mette in evidenza una serie di considerazioni importanti. Uno è che i tassi di mortalità da malattie infettive sono in grado di raggiungere livelli molto più alti di quelli mai raggiunti da malattie degenerative e neoplasie. Sebbene livelli estremamente elevati di mortalità non siano sostenibili per lunghi periodi poiché i sopravvissuti alle malattie infettive possono essere meglio equipaggiati per resistere al prossimo assalto, e poiché le malattie stesse si estinguono se uccidono tutti i loro ospiti, i tassi di mortalità sperimentati dalle popolazioni pre-transitorie, in particolare in anni di gravi epidemie, sono sorprendentemente alti., In effetti, una delle caratteristiche della transizione epidemiologica e, in effetti, della transizione di mortalità, è una marcata riduzione della variabilità dei tassi di mortalità di anno in anno (Schofield e Reher 1991, Fogel 1997).
Un’altra considerazione è che, sebbene le malattie infettive possano essere letali a qualsiasi età, i loro effetti tendono ad essere particolarmente virulenti tra i giovani. Al contrario, i principali obiettivi delle malattie degenerative sono le persone anziane., La riduzione del tasso di mortalità da una malattia infettiva rischia quindi di avere un effetto molto più pronunciato sulla mortalità complessiva rispetto a una riduzione del tasso di mortalità da una malattia degenerativa perché, data la forma caratteristica della piramide della popolazione, ci sono più persone a rischio di morte per una malattia infettiva che per una malattia degenerativa., Inoltre, gli effetti di tale cambiamento di malattia non si limitano ai tassi di mortalità poiché le malattie infettive eliminano una parte dei giovanissimi che altrimenti avrebbero avuto figli, ma le malattie degenerative colpiscono coloro che hanno iniziato, o addirittura completato, la propria famiglia. Nell’illustrazione, Keyfitz (1977) ha dimostrato che anche quando si verifica approssimativamente lo stesso numero di morti per malaria e malattie cardiache, eliminare la malaria ha quattro volte l’effetto sul successivo aumento della popolazione come eliminare le malattie cardiache.