Introduzione: Dopo quasi 25 anni di esperienza, la resezione epatica laparoscopica (LLR) è ora riconosciuta come fattibile e sicura.1 Tuttavia, le resezioni laparoscopiche dei segmenti posterosuperiori sono tecnicamente più impegnative. Sono associati a tassi di conversione più elevati, più sanguinamento intraoperatorio e aumento del tempo di funzionamento.,2 È necessario un addestramento appropriato per affrontare queste resezioni in modo sicuro.3 Questo video mostra le manovre tecniche per avvicinarsi laparoscopicamente a un tumore del segmento 7 a contatto con la vena epatica supra destra.
Metodo: Viene mostrato l’aspetto pertinente per eseguire una resezione di metastasi del segmento 7 utilizzando tecniche minimamente invasive., Le fasi principali di questa operazione sono: (1) completo di rilascio del diritto di fegato da coronariche e legamento triangolare, (2) la dissezione di retrohepatic vena cava e transezione del hepatocaval legamento, (3) l’uso di intercostali trocar per la visione diretta della vena cava inferiore e la vena sovraepatica destra,4,5 (4) l’uso dell’ecografia intraoperatoria per valutare la posizione e i limiti delle strutture vascolari rispetto alla lesione, (5) attenzione transezione del parenchima epatico, e (6) la dissezione della vena epatica destra, separato dalla lesione.,
Risultati: L’intervento è stato eseguito in un paziente maschio di 68 anni. Il paziente ha sviluppato metastasi sincrone al fegato da un tumore del colon sigmoideo. Sono state identificate due lesioni; una lesione subcapsulare di 15 mm situata nel segmento 5 e una lesione di 45 mm situata nel segmento 7 a contatto con la vena epatica destra e la confluenza della vena cava inferiore. In precedenza, la sigmoidectomia laparoscopica è stata eseguita senza complicazioni (classificazione TNM del campione: T3N0, con 31 linfonodi resecati, gene KRAS mutato)., Dopo chemioterapia con FOLFOX + bevacizumab, è stata osservata una buona risposta alla lesione epatica durante l’imaging. Successivamente, è stata eseguita una resezione laparoscopica delle metastasi nel segmento 7 e 5. L’intervento è durato 210 min, la perdita di sangue intraoperatoria è stata di 200 cm3, non è stata richiesta alcuna manovra di Pringle e il periodo postoperatorio è stato tranquillo con il paziente dimesso il giorno postoperatorio numero quattro. Patologia dei campioni epatici ha confermato metastasi da adenocarcinoma del colon con margini chirurgici liberi.,
Discussione: Alcuni punti importanti per ottenere un approccio più facile e sicuro dei segmenti posteriori del fegato per via laparoscopica dovrebbero essere discussi. Innanzitutto, la posizione semi-laterale del paziente mostrata nel video consente di posizionare le porte e l’ottica in una posizione più comoda poiché la porzione laterale della parete addominale e toracica diventa anteriore., Un altro punto importante è la completa liberazione dei legamenti epatorenale, falciforme, triangolare e coronarico destro al fine di mobilitare completamente il fegato e convertire un segmento che è posteriore nella posizione anatomica in un segmento anteriore per il chirurgo. E infine, l’uso di trocar intercostali che consente una visione diretta e perpendicolare della vena epatica destra e della vena cava rappresenta il punto più importante. È interessante notare che questi trocar specifici devono essere inseriti attraverso la cavità pleurica, durante un’espirazione forzata o un’apnea per evitare lesioni polmonari., In questo contesto, il palloncino trocar aiuta il chirurgo ad evitare lo spostamento o che il pneumoperitoneo entri nella cavità pleurica. Al termine della procedura, si consiglia vivamente di cucire laparoscopicamente queste aperture diaframmatiche dopo aver rimosso le trocar per evitare la migrazione del liquido addominale o l’incarcerazione intestinale nella cavità pleurica durante il periodo postoperatorio e anche per evitare future ernie diaframmatiche., Nel caso di specie, la transezione parenchimale è stata eseguita con Thunderbeat (Olympus®, Giappone), un dispositivo che integra sia la dissezione ad ultrasuoni che l’energia bipolare avanzata. Usiamo questo dispositivo perché consente di risparmiare tempo sigillando vasi fino a 7 mm di diametro evitando la necessità di utilizzare clip nella maggior parte delle vene intraepatiche e dei rami portali. Tuttavia, attualmente, diverse tecniche e dispositivi sono equivalenti per la transezione parenchimale nella resezione epatica laparoscopica e dovrebbero essere lasciati alle preferenze del chirurgo, come nelle procedure epatiche aperte.,
Conclusione: L’uso della laparoscopia per rimuovere le lesioni nei segmenti posteriori del fegato è sicuro e fattibile. Vision dalla porta transtoracica ha il vantaggio di rendere più sicura la dissezione della vena epatica destra e della vena cava inferiore. La padronanza dell’anatomia è fondamentale prima di tentare questo approccio con tecniche minimamente invasive. I chirurghi che tentano questa operazione dovrebbero avere esperienza sia con la laparoscopia che con la chirurgia del fegato.