Abstract
La terza fase del travaglio è associata a una notevole morbilità e mortalità materna. La complicanza principale è l’emorragia postpartum (PPH), che è la principale causa di morbilità e mortalità materna in tutto il mondo. Considerando che in caso di PPH a causa di atonia dell’utero esistono numerose linee guida di trattamento; per la gestione della placenta trattenuta il consenso generale è più difficile da stabilire., La gestione attiva della terza fase del travaglio è generalmente accettata come standard di cura poiché già la sua durata contribuisce al rischio di PPH. Nonostante le scarse evidenze è comunemente consigliato che se la placenta non è stata espulsa 30 minuti dopo il parto, la rimozione manuale della placenta deve essere effettuata in anestesia. L’adesione patologica della placenta nella situazione a basso rischio di solito viene diagnosticata al momento del parto; pertanto sarebbe auspicabile un’opportunità di screening pre – o intrapartum per la placenta accreta., Ma la diagnosi di anomalie della placentazione diverse dalla placenta previa rimane una sfida. Tuttavia l’uso dell’ecografia e dell’ecografia doppler potrebbe essere utile nella terza fase del travaglio. Un miglioramento potrebbe essere l’implementazione di procedure operative standardizzate per la placenta trattenuta che potrebbero contribuire a ridurre la morbilità materna.
1. Introduzione
La terza fase del travaglio è ancora associata a una notevole morbilità e mortalità materna. La complicanza principale è l’emorragia postpartum (PPH), che colpisce circa il 5% delle consegne ., Pertanto è la principale causa di morbilità e mortalità materna in tutto il mondo . Nei paesi occidentali, come il Regno Unito, è la quinta ragione più comune per la morte materna dopo il tromboembolismo, la preeclampsia/eclampsia, la sepsi del tratto genitale e l’embolia del liquido amniotico. Ha un tasso di mortalità di 0,39: 100.000 .
Circa dieci anni fa, un editoriale intitolato “La placenta conservata—nuove intuizioni su un vecchio problema” stava facendo sperare che questo problema dovesse essere risolto presto . Sfortunatamente, non lo è ancora.,
Considerando che in caso di PPH a causa di atonia dell’utero esistono numerose linee guida, raccomandazioni e diagrammi di flusso per la sua gestione; nel trattamento della placenta trattenuta il consenso generale è più difficile da stabilire. La placenta trattenuta è una causa importante di PPH ed ha un’incidenza di 1: 100-1: 300 nascite ., Con questo articolo il nostro obiettivo era quello di attirare l’attenzione degli ostetrici sul potenziale rischio di placenta trattenuta nell’impostazione a basso rischio dove si verifica senza preavviso e di presentare un possibile diagramma di flusso per i tempi del trattamento per ridurre la perdita di sangue e quindi la morbilità materna.
2. Il fattore tempo
In generale si può affermare che già la durata della terza fase del travaglio sta contribuendo al rischio di PPH poiché si ritiene che il rischio di sanguinamento maggiore aumenti con il tempo trascorso dopo la nascita., Quindi, la gestione attiva della terza fase del lavoro utilizzando ossitocici profilattici è accettata come standard di cura. La gestione attiva della terza fase del travaglio comporta la somministrazione di ossitocina endovenosa, il serraggio precoce del cordone, il massaggio manuale transaddominale dell’utero e la trazione controllata del cordone ombelicale. Se questo appare insufficiente, il passo successivo è di solito la rimozione manuale della placenta (MROP)., Tuttavia, la tempistica di questa manovra è difficile in quanto il rischio di PPH di lasciare la placenta in situ deve essere valutato contro la consapevolezza che la rimozione manuale può causare emorragia. Va inoltre tenuto presente che la placenta può essere consegnata spontaneamente fino a 30 minuti o più dopo la consegna del bambino, senza ulteriori perdite di sangue. Le domande di gestione che quindi devono rispondere sono Quando e come rilevare l’aumento della perdita di sangue? Quando chiamare il personale di supporto? Quando contattare l’anestesista?, L’osservazione della pratica di routine dimostra che MROP è regolarmente differita oltre i limiti raccomandati. In assenza di prove immediate di un aumento del sanguinamento vaginale, la gestione è spesso conservativa e in attesa, aperta a diverse opzioni e prestando poca attenzione al tempo trascorso dalla nascita.
In uno studio su oltre 12.000 nascite, Pettini e Laros hanno scoperto che il rischio di emorragia aumentava dopo 30 minuti di ritenzione placentare . Allo stesso modo, Magann et al. ha scoperto che il rischio di emorragia è aumentato con il tempo., Nel loro studio, il rischio di PPH era già significativamente aumentato a 10 minuti e, utilizzando una curva ROC (receiving Operator Characteristic), hanno dimostrato che il tempo di cut-off ottimale per la previsione di PPH era di 18 minuti, con una sensibilità del 31% e una specificità del 90% . Tuttavia, ritardare la rimozione manuale porterà alla consegna spontanea di molte placente.
Nonostante la scarsa evidenza è comunemente consigliato che se la placenta non è stata espulsa 30 minuti dopo il parto, nonostante la gestione attiva, MROP deve essere effettuata in anestesia., Chiaramente, nelle raccomandazioni pubblicate la scelta dei tempi per la rimozione manuale dipende dalle strutture disponibili e dai rischi locali associati sia a PPH che a MROP. Così le linee guida intrapartum del 2007 prodotte per l’agenzia governativa britannica the National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) suggeriscono 30 minuti, mentre il manuale dell’OMS per il parto suggerisce 60 minuti ., Di conseguenza, un sondaggio in Europa ha mostrato che il tempo fino alla rimozione manuale della placenta in assenza di sanguinamento varia ampiamente tra i diversi paesi, da meno di 30 minuti (Spagna e Ungheria) a 60 minuti e più (Paesi Bassi) .
3. Difficoltà con la definizione
Ci sono diverse ragioni per la placenta trattenuta e c’è un’ampia varietà nella nomenclatura per i disturbi nella rottura della placenta., Crediamo che la seguente classificazione sia valida: la placenta aderente è causata dalla contrazione fallita del miometrio retroplacentale, la placenta incarcerata è causata da una cervice chiusa o chiusa e la placenta accreta è causata da un impianto placentare anormale . Una parte della placenta o l’intera placenta è anormalmente aderente alla parete uterina senza base decidua sottostante. Nella placenta increta i villi placentari invadono il miometrio, mentre la placenta percreta è classificata come villi placentari che penetrano attraverso la sierosa uterina o gli organi adiacenti, di solito la vescica ., Come c’è una discreta probabilità per la rilevazione di casi di placenta percreta prima dell’inizio del lavoro a causa di ecografia e/o la risonanza magnetica e quindi operativa la consegna può essere programmato con tutte le precauzioni necessarie, è quasi impossibile per il medico a rilevare o anche distinguere tra placenta accreta e increta nonostante i numerosi tentativi di farlo con diverse tecniche di imaging.
4. Fattori di rischio
Settimane hanno osservato una notevole variazione nel tasso di placenta trattenuta tra i paesi . Nei paesi meno sviluppati è meno comune (circa 0.,1% di tutte le consegne) ma ha un alto tasso di mortalità. Nei paesi più sviluppati colpisce circa il 3% di tutte le consegne vaginali, ma è molto raramente associato alla morte materna. Si suggerisce che gli interventi comuni nei paesi più sviluppati come aborti, intervento uterino, induzione del lavoro e uso di ossitocina potrebbero contribuire all’aumento del tasso di placenta trattenuta con l’aumento dello sviluppo.,
I fattori di rischio comunemente chiamati per disturbi nella rottura della placenta, come la placenta accreta, sono la storia di placenta trattenuta, precedente taglio cesareo, età materna superiore a 35 anni, travaglio pretermine, travaglio indotto, multiparità, precedente lesione uterina o intervento chirurgico, malformazioni uterine, infezione e preeclampsia . Si ritiene che la placenta accreta stia diventando più comune a causa dell’aumento del tasso di taglio cesareo e dell’avanzare dell’età materna, entrambi fattori di rischio indipendenti per la placenta accreta .,
La storia del taglio cesareo e della placenta previa sono spesso di particolare interesse come fattori di rischio per la placenta accreta. In uno studio prospettico di coorte osservazionale su oltre 30.000 donne con parto cesareo senza travaglio, la placenta accreta era presente nello 0,24% delle donne sottoposte al primo parto fino al 6,74% delle donne sottoposte al sesto o più parto cesareo. Nelle donne con placenta previa il rischio di placenta accreta era 3%, 11%, 40%, 61%, e 67% per primo, secondo, terzo, quarto, quinto e sesto o più parti cesaree., Con ogni consegna cesarea supplementare il rischio per isterectomia di emergenza stava aumentando pure. L’isterectomia è stata richiesta in 0.65% per il loro primo parto cesareo e aumentata fino a 8.99% per il loro sesto o più parto cesareo .
In un altro studio l ‘ incidenza di placenta accreta in caso di placenta previa è stata del 5%. Con un precedente taglio cesareo, l’incidenza è aumentata al 10% .
5., Evitando la Perdita di Sangue Maggiore
Alcuni studi hanno mostrato risultati promettenti con l’iniezione di ossitocina nel cordone ombelicale, come è aumentato il tasso di spontanea espulsione della placenta e del meno manuale di traslochi della placenta, ma due revisioni Cochrane, sia indagando cordone ombelicale iniezione di soluzione salina o di ossitocina nella routine di gestione della terza fase del lavoro o per la riduzione di MROP , non sono stati in grado di rilevare una significativa riduzione della necessità di MROP., Tuttavia, l’iniezione della vena ombelicale della soluzione dell’ossitocina è un intervento poco costoso e semplice che potrebbe essere eseguito mentre la consegna placentare è attesa. Tuttavia, studi randomizzati di alta qualità mostrano che l’uso di ossitocina ha poco o nessun effetto. La stessa revisione ha mostrato un’incidenza statisticamente inferiore nella rimozione manuale della placenta se è stata utilizzata la soluzione di prostaglandina. Sfortunatamente, ci sono stati solo due piccoli studi che hanno contribuito a questa meta-analisi .
Eller et al. pubblicato uno studio che include 57 casi con placenta accreta, in cui tutte le donne sono state sottoposte a isterectomia., In 15 casi è stato fatto un tentativo di rimuovere manualmente la placenta, ma queste intere donne hanno richiesto un’isterectomia immediata per sanguinamento incontrollabile. Gli autori di questo studio hanno concluso che, in caso di sospetta placenta accreta, l’isterectomia cesarea programmata senza tentare la rimozione della placenta è associata a un tasso significativamente ridotto di morbilità precoce rispetto ai casi in cui viene tentata la rimozione della placenta .
6., Diagnosi
La diagnosi della placenta accreta non si basa su criteri standard universalmente validi, ma piuttosto su una diagnosi basata sull’impressione e sul giudizio soggettivo dell’ostetrico. Alcuni autori usano solo criteri clinici per la diagnosi di placenta accreta, mentre altri usano criteri istopatologici, che non è sempre possibile per ovvi motivi. Alcuni autori distinguono tra placenta accreta totale e parziale, una diagnosi ancora più difficile da fare. Anche per il termine placenta aderisce non c’è consenso per quanto riguarda i criteri esatti per la definizione., Ciò può anche contribuire all’incidenza altamente variabile di placenta accreta, con tassi riportati in letteratura tra 1 : 93.000 e 1 : 110 .
A parte i pazienti con placenta previa e i pazienti con un alto rischio di placenta morbosamente aderente a causa della storia ostetrica, la diagnosi di placenta accreta viene solitamente effettuata al momento del parto. Uno screening prenatale per la placenta accreta, in particolare per la donna con fattori di rischio, sarebbe ammissibile. Una diagnosi prenatale consentirebbe un approccio più pianificato e minimizzerebbe la perdita di sangue materno., In letteratura l’ecografia in scala di grigi, l’imaging doppler a colori e la risonanza magnetica (MRI) sono stati descritti come presunti approcci di successo per diagnosticare la placenta accreta prenatalmente . Esakoff e colleghi hanno dichiarato che l’esame ecografico è un buon test diagnostico per accreta nelle donne con placenta previa e lo ha trovato in coerenza con la maggior parte degli altri studi in letteratura . Una recente meta-analisi che ha coinvolto 3707 gravidanze ha mostrato una sensibilità del 90,72% e una specificità del 96,94% degli ultrasuoni per la rilevazione prenatale della placentazione invasiva ., Esiste un consenso generale sul fatto che la sensibilità e la specificità degli ultrasuoni siano superiori a quelle della risonanza magnetica (sensibilità 80-85%, specificità 65-100%) , ma spesso entrambe le tecniche di imaging sono utilizzate in combinazione nelle donne a rischio. Ciò è particolarmente vero quando la placenta è posteriore e nelle donne obese. Tuttavia, la diagnosi prenatale della placenta accreta in assenza di ulteriori anomalie della placentazione rimane una sfida.,
Ci sono anche pochi marcatori biochimici denominati che si pensa abbiano un potenziale diagnostico, come livelli elevati di creatinina chinasi sierica materna, alfa fetoproteina e gonadotropina corionica β-umana . Altri hanno descritto promettenti DNA fetale senza cellule, mRNA placentare e microarray di DNA come potenziali strumenti per la diagnosi di anomalie dell’invasione placentare .
Ma finora non esiste uno strumento diagnostico pronto all’uso nella routine quotidiana per la diagnosi prenatale della placenta accreta., La sensibilità dei metodi di prova teoricamente possibili dipende anche dal grado e dall’estensione dell’invasione placentare anormale. Nella nostra esperienza la diagnosi prenatale è quasi impossibile nella popolazione a basso rischio, dove spesso il partoriente è visto nell’ospedale di maternità solo per il parto. Possiamo solo supporre che questi pazienti molto probabilmente non siano stati sottoposti all’esame ecografico prenatale con la stessa questione della placenta morbosamente aderente.
Tuttavia, l’uso dell’ecografia color Doppler nella terza fase del travaglio è stato introdotto in modo promettente da Krapp et al. ., Hanno esaminato la terza fase del travaglio utilizzando l’ecografia doppler in scala di grigi e a colori. Nei casi con normale separazione placentare hanno trovato cessazione del flusso sanguigno tra placenta e miometrio subito dopo la nascita. Indicativo di placenta accreta è stato il flusso sanguigno persistente dal miometrio in profondità nella placenta dimostrato dall’ecografia color Doppler. Secondo gli autori questo metodo consente una diagnosi più rapida della placenta accreta e la perdita di sangue materno può essere ridotta al minimo dalla rimozione manuale precoce., Poiché una macchina ad ultrasuoni dovrebbe essere facilmente disponibile in un’unità di consegna ben attrezzata, è consigliabile utilizzare gli ultrasuoni nella terza fase del travaglio complicata dalla ritenzione della placenta. Con un guadagno di esperienza nel giudicare la separazione della placenta dal muscolo uterino l’imaging ecografico può trasformarsi in uno strumento utile nella gestione della terza fase patologica del travaglio.
7. Trattamento
Audureau et al. sono stati in grado di dimostrare che l’implementazione di uno schema di intervento multiforme per la prevenzione e la gestione dell’emorragia postpartum può avere successo., In tal modo il ritardo mediano per il trattamento farmacologico di seconda linea è stato significativamente ridotto da 80 minuti prima dell’introduzione a 32,5 minuti dopo . Paragonabile a un rigoroso flusso di lavoro come già sviluppato e implementato nella maggior parte delle grandi unità di consegna per il taglio cesareo di emergenza (obiettivo del termine di consegna decisione < 20 min) un protocollo standardizzato simile per la rimozione manuale della placenta potrebbe essere utile. Nella Figura 1 presentiamo un diagramma di flusso vetrina per i casi con placenta trattenuta con particolare attenzione al lasso di tempo., Riteniamo che la già rigorosa osservazione del tempo, l’uso degli ultrasuoni per la valutazione del grado di distacco della placenta e il coinvolgimento precoce del personale di supporto (es. seconda ostetrica, anestesista) potrebbero contribuire a una riduzione della morbilità materna. Inutile dire che il periodo di tempo suggerito è applicabile solo in assenza di un aumento del sanguinamento vaginale e la sua efficacia deve essere dimostrata in uno studio controllato. In caso di una perdita di sangue aumentata durante terzo stadio di lavoro idealmente le procedure operative standardizzate sono già implementate.,
In conclusione, la placenta trattenuta rimane un problema della terza fase del travaglio, che nell’impostazione a basso rischio di solito si verifica senza preavviso. Nella routine quotidiana l’aderenza a un rigoroso protocollo di gestione attiva della terza fase del travaglio può essere utile per ridurre al minimo l’intervallo di tempo tra la nascita e il parto della placenta e quindi ridurre al minimo le complicanze postpartum., Sono necessari ulteriori lavori per dimostrare questo concetto.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.