Quando una gravidanza fallisce presto

Fin dall’inizio, la gravidanza comporta un rischio significativo per la salute di una donna e differenziare la gestazione normale da quella anormale può essere difficile per un medico. Il tempo da un test di gravidanza positivo delle urine (UPT) a una gravidanza valida confermata può essere di alcune settimane, durante le quali possono esserci crampi, spotting e mancanza di segni precoci di gravidanza, che possono portare ad ansia per un paziente.

L’obiettivo principale per il clinico è confermare la posizione e la vitalità della gravidanza., La diagnosi di una gravidanza intrauterina normale, intrauterina anormale o anormalmente localizzata può essere complicata ed è integrale per la gestione della gravidanza. Alcune condizioni (ad esempio, gravidanza ectopica, gravidanza molare) non solo non riescono a provocare un parto vivo, ma impongono anche una significativa morbilità materna e mortalità se non trattata tempestivamente. Il termine perdita o fallimento precoce della gravidanza (EPF) si riferisce a una gravidanza intrauterina non vitale con un sacco gestazionale vuoto o un sacco gestazionale contenente un embrione o un feto senza attività cardiaca entro le prime 12 6/7 settimane di gestazione.,1 Allo stesso tempo, l’assunzione prematura della non vitalità di una gravidanza può comportare una diagnosi eccessiva di EPF e misure terapeutiche irreversibili nei casi di gravidanze molto precoci ma potenzialmente vitali. Ciò può essere dannoso quando si desidera la gravidanza. Poiché la falsa diagnosi di una gravidanza fallita comporta conseguenze potenzialmente più dannose del ritardo nella diagnosi di una gravidanza fallita, l’obiettivo di specificità per i criteri per la diagnosi di non vitalità è del 100%.,2 La formulazione di questo obiettivo nel contesto di numerosi studi multicentrici di grandi dimensioni ha reso necessario sfidare i precedenti limiti diagnostici e le scadenze. La conseguenza è stata una recente modifica delle linee guida per la diagnosi di EPF, che da un lato ha reso i criteri più rigorosamente delineati e, dall’altro, ha consentito tempi di attesa più lunghi prima di effettuare la determinazione finale della non redditività.,3,4 Qui esaminiamo le linee guida attuali e la letteratura disponibile sulla diagnosi precoce della gravidanza (fino a 12 6/7 settimane di gestazione), localizzazione e identificazione della vitalità, nonché opzioni di gestione e consulenza.

Diagnosi di gravidanza

Nella maggior parte dei casi, la diagnosi di gravidanza viene effettuata con un test di gravidanza positivo (usando urina o sangue) in donne in età riproduttiva., Ciò può essere fatto quando una donna sta anticipando una gravidanza o sviluppa sintomi normali correlati alla gravidanza (come amenorrea, nausea e vomito e dolorabilità mammaria) o sintomi anormali correlati alla gravidanza (sanguinamento vaginale insolito, dolore alla schiena o al basso addome) o anche segni di instabilità clinica (sanguinamento vaginale pericoloso per la vita, episodio sincopale, ecc.).

Gonadotropina corionica umana

Il test di gravidanza nell’uso corrente si basa sul rilevamento della gonadotropina corionica umana (hCG) nell’urina o nel sangue di una donna., hCG è un ormone della glicoproteina di 237 aminoacidi prodotto in gran parte dalle cellule sincitiotrofoblasti e composto da subunità alfa e beta. La sua funzione principale è quella di stimolare la produzione di progesterone da parte del corpo luteo fino a circa 14 settimane di gestazione. In gravidanza singleton normale hCG inizia a salire già 6-12 giorni dopo l’ovulazione e raggiunge il suo picco di 100.000 a ~10 settimane di gestazione, dopo di che diminuisce lentamente ad un plateau di 20.000 mUI/mL a metà del secondo trimestre, dove rimane fino al parto.,5,6

Sebbene beta hCG sia la forma predominante di hCG nelle urine delle donne in gravidanza, i test di gravidanza a casa sono progettati per rilevare sia hCG che beta hCG. La sensibilità dei test da banco varia notevolmente tra le marche e varia da 0,4 a 6,3 UI/L (nonostante la sensibilità dichiarata dal produttore di 25 UI / L).8

La maggior parte delle analisi del siero ora è destinata per misurare ugualmente hCG e hCG-beta. Le sensibilità degli attuali test quantitativi di gravidanza sono ~25 UI/L e 1 UI / L rispettivamente per i test legati all’enzima e per i test fluoroimmunici., Il limite superiore dell’intervallo di riferimento è ~3 UI/L nelle donne non gravide <50 anni e ~5,4 UI/L nelle donne >50 anni.9

Valutazione ecografica della gravidanza precoce

L’uso degli ultrasuoni (U/S) in ostetricia e ginecologia risale al 1958 quando Donald et al. pubblicato la loro esperienza sull’identificazione delle masse addominali usando U / S in the Lancet.,10 Da allora la valutazione U/S è diventata quasi universale nei paesi sviluppati come parte della cura prenatale di routine e viene utilizzata per diagnosticare la gravidanza, stabilire la sua posizione e vitalità e valutare l’anatomia fetale e la crescita e la posizione placentare. L’ecografia è diventata una modalità preferita per la valutazione della vitalità della gravidanza dal 1987 quando l’approccio transvaginale per questo scopo è diventato ampiamente disponibile.11,12 Da allora sono stati suggeriti criteri per una gravidanza non vitale.

Una gravidanza è definita vitale se ha il potenziale di provocare un neonato vivo.,2,12 I due criteri principali che devono essere soddisfatti perché una gravidanza sia praticabile sono una posizione normalmente all’interno dell’utero e un feto potenzialmente vitale.

Posizione

L’identificazione tempestiva della posizione normale di una gravidanza all’interno dell’utero è cruciale. La diagnosi di gravidanza intrauterina è più comunemente fatta con U / S, basata sull’identificazione di un sacco gestazionale intrauterino situato verso il fondo con almeno sacco vitellino o polo fetale con o senza battito cardiaco (Figura 1).,

I risultati del sacco gestazionale ma senza sacco vitellino o polo fetale tradizionalmente non erano considerati esclusivi della gravidanza anormalmente localizzata a causa della possibilità che il sacco visualizzato fosse uno pseudosac in associazione con una gravidanza ectopica. Questo paradigma e quindi il termine pseudosac stesso, tuttavia, sono stati recentemente contestati a causa della predominanza di occasioni in cui una raccolta di liquidi rotondi nell’utero in combinazione con un test di gravidanza positivo erano indicativi di una gravidanza intrauterina.,13,14

Vitalità

I criteri per la vitalità possono variare a diverse età gestazionali. In una gravidanza singleton vitale, correlazione tra gravidanza incontri, livello di hCG, e U / S risultati è stato descritto, anche se c ” è una certa variabilità nelle pietre miliari. Si prevede che l’embrione cresca di almeno 0,2 mm/die e il sacco gestazionale di almeno 1 mm/die.15

In molti casi un singolo punto di misurazione hCG non è diagnostico di entrambi la vitalità della gravidanza, o la sua posizione; piuttosto tendenza hCG è molto più utile nel distinguere quelli., Con una normale gravidanza intrauterina, si prevede che l’hCG aumenti di almeno il 53% in un periodo di 48 ore e una deviazione da tale tendenza può indicare una gravidanza intrauterina non vitale o anormalmente localizzata. È importante sottolineare che l’osservazione di un aumento normale non esclude necessariamente la possibilità di una gravidanza intrauterina o anormalmente localizzata.18 Una volta confermato un IUP valido, hCG non ha bisogno di essere ulteriormente trend., Per descrivere la correlazione tra il livello di hCG e U/S risultati, il termine “zona discriminatoria” (Tabella) è emerso e viene utilizzato per determinare il valore di hCG al di sopra del quale un sacco gestazionale intrauterino è costantemente visto su U/S in gravidanze normali.13 La zona discriminatoria è specifica dell’istituzione e di solito varia tra 1500 e 3500 mUI/mL. Tuttavia, occorre prestare attenzione a personalizzare l’uso della zona discriminatoria perché ci sono alcuni scenari clinici che comportano una deviazione della curva hCG e dei risultati U/S dal modello previsto., Un esempio sono le prime gestazioni a più ordini, che potrebbero non avere necessariamente la stessa associazione tra il livello di hCG e i risultati U/S e un livello di hCG discriminatorio più elevato (~3000 mUI/mL).

Fallimento precoce della gravidanza

Il termine “perdita precoce della gravidanza” o EPF si riferisce a una gravidanza intrauterina non vitale con un sacco gestazionale vuoto o contenente un embrione o un feto senza attività cardiaca entro le prime 12 6/7 settimane di gestazione. L’EPF si verifica nel 15% di tutte le gravidanze clinicamente riconosciute e il più delle volte deriva da un’anomalia cromosomica spontanea dell’embrione., A seconda della presentazione clinica e dei risultati U/S, l’EPF può essere suddiviso in diverse categorie.

Gravidanza anembrionica, nota anche come ovulo rovinato: questo EPF è caratterizzato da nessun sviluppo embrionale una volta che un sacco gestazionale raggiunge i 25 mm (Figura 3A).
La morte embrionale / fetale è anche conosciuta come aborto mancato. Questo è caratterizzato da un IUP con un embrione che non ha mai sviluppato un battito cardiaco o che in precedenza aveva un battito cardiaco, ma ora ne manca uno (Figura 3B).
L’aborto spontaneo è caratterizzato da una IUP precedentemente vista, seguita da crampi e sanguinamento., Un aborto spontaneo può essere completo, poiché l’utero espelle i prodotti del concepimento (POC) da solo, o inevitabile, con un os aperto e un sacco gestazionale nel segmento uterino inferiore.

Le raccomandazioni precedenti non avevano un tasso di falsi positivi dello 0%, e quindi un certo numero di gravidanze vitali erano destinate ad essere trattate come se fossero perdite. I dati tradizionali su EPF hanno utilizzato una lunghezza della corona–groppa di 5 millimetri senza attività cardiaca, o un sacco gestazionale vuoto di 16 millimetri come criteri diagnostici.11,12 Recenti studi prospettici, tuttavia, hanno rivelato un 8.,tasso di falsi positivi del 3% con questa lunghezza della corona e un tasso di falsi positivi del 4,4% con questo diametro del sacco gestazionale. In questi studi, è stato necessario ottenere un tasso di falsi positivi dello 0%, una lunghezza della groppa della corona di 5,3 mm senza attività cardiaca o un sacco gestazionale vuoto di 21 mm. Lo stesso gruppo ha anche scoperto che un sacco gestazionale vuoto a 7 giorni dall’identificazione iniziale del sacco era diagnostico al 100% dell’EPF.,1,3,4 In risposta, l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ha pubblicato a maggio 2015 un bollettino di pratica aggiornato con criteri diagnostici di EPF che incorporano le linee guida della Society of Radiologists in Ultrasound (SRU). Le nuove linee guida consentono la diagnosi di EPF nelle situazioni riassunte nella tabella 2 (dal bollettino AGOG #150, maggio 2015). I nuovi criteri per l’EPF sono meno rigorosi, consentendo di allungare i tempi di attesa prima della diagnosi dell’EPF e riducendo così al minimo il tasso di falsi positivi. Se la diagnosi è in dubbio, si raccomanda la valutazione seriale U/S.,

Alcuni risultati U / S possono essere indicativi di una gravidanza non vitale. Per aggiungere all’elenco di cui sopra, ulteriori risultati riguardanti l’EPF sono: bradicardia fetale, segno di amnion espanso e anomalie del sacco vitellino (dimensione >6 mm, posizione anormale, numero o ecogenicità).15,19,20 Importante, sia ACOG che lo stato SRU, ” Questi sono solo i criteri radiologici e non sostituiscono il giudizio clinico.,”Altri fattori da tenere conto sono i rischi di posticipare la diagnosi in pazienti complessi dal punto di vista medico, il desiderio del paziente di continuare la gravidanza o il desiderio del paziente di raggiungere la certezza del 100% prima dell’intervento. Si dovrebbe avere una discussione con il paziente sui possibili risultati e dovrebbe guidare un’ulteriore gestione diagnostica e clinica.

Poiché assegnare una data stimata di consegna è spesso difficile a causa di LMP sconosciuto/impreciso, la maggior parte dei criteri nel grafico si basa sui risultati U / S e sui loro cambiamenti nel tempo piuttosto che sull’età gestazionale., Pertanto il paziente deve essere seguito con livelli di hCG seriali e ripetere U / S in 7-14 giorni. Inoltre, se non viene osservata alcuna IUP, viene effettuata la diagnosi di gravidanza in posizione sconosciuta (PUL) e il paziente deve essere informato dei segnali di pericolo per la gravidanza ectopica.

Informazioni integrative:

Nessuno degli autori segnala un conflitto di interessi da segnalare rispetto al contenuto di questo articolo.

Doubilet PM. Valutazione ecografica del primo trimestre. Radiol Clin Nord Am, 2014. 52(6):1191-9.
Doubilet PM, et al., Criteri diagnostici per la gravidanza non vitale all’inizio del primo trimestre. Ultrasuoni Q, 2014. 30(1):3-9.
Abdallah Y, et al. Il sacco gestazionale e la crescita embrionale non sono utili come criteri per definire l’aborto spontaneo: uno studio osservazionale multicentrico. Ultrasuoni Obstet Gynecol, 2011. 38(5):503-9.
Abdallah Y, et al. Limitazioni delle attuali definizioni di aborto spontaneo utilizzando misure medie del diametro del sacco gestazionale e della lunghezza della corona-groppa: uno studio osservazionale multicentrico. Ultrasuoni Obstet Gynecol, 2011. 38(5):497-502.
Barnhart KT, et al., Pazienti sintomatici con una gravidanza intrauterina vitale precoce: curve HCG ridefinite. Obstet Gynecol, 2004. 104(1):50-5.
Wilcox AJ. Baird DD, Weinberg CR. Tempo di impianto del conceptus e perdita della gravidanza. N Ingl J Med, 1999. 340(23):1796-9.
Korevaar TIM, et al., Intervalli di riferimento e determinanti dei livelli totali di hCG durante la gravidanza: lo studio Generation R. European Journal of Epidemiology, 2015. 30(9):1057-1066.
Cervinski MA, et al. I dispositivi qualitativi point-of-care e over-the-counter urin hCG rilevano in modo differenziato le varianti hCG della gravidanza precoce., Clin Chim Acta, 2009. 406(1-2): 81-5.
Montagnana M, et al. Gonadotropina corionica umana nella diagnostica della gravidanza. Clin Chim Acta, 2011. 412(17-18):1515-20.
Donald I. Applicazione clinica delle tecniche ultrasoniche nella diagnosi ostetrica e ginecologica. J Obstet Gynaecol Br Emp, 1962. 69:1036.
Brown DL, et al., Diagnosi di morte embrionale precoce mediante ecografia endovaginale. J Ultrasuoni Med, 1990. 9(11): p. 631-6.
Pennell RG, et al. Confronto prospettico di ecografia vaginale e addominale nella normale gravidanza precoce. J Ultrasuoni Med, 1991. 10(2): p. 63-7.,
Doubilet PM, et al. Criteri diagnostici per la gravidanza non vitale all’inizio del primo trimestre. N Ingl J Med, 2013. 369(15):1443-51.
Bradley WG, Fiske CE, Puledra RA. Il segno del doppio sacco della gravidanza intrauterina precoce: uso in esclusione della gravidanza ectopica. Radiologia, 1982. 143(1):223-6.
Hamza A, et al. Metodi diagnostici di gravidanza ectopica e perdita precoce della gravidanza: una revisione della letteratura. Geburtshilfe Frauenheilkd, 2016. 76(4):377-382.
Goldstein I, et al., Valutazione della normale crescita del sacco gestazionale: comparsa del battito cardiaco embrionale e dei movimenti del corpo embrionale con la tecnica transvaginale. Obstet Gynecol, 1991. 77(6):885-8.
Bree RL, et al. Ecografia transvaginale nella valutazione della normale gravidanza precoce: correlazione con il livello di HCG. AJR Am J Roentgenol, 1989. 153(1):75-9.
Chung K, Allen R. L’uso di livelli di gonadotropina corionica umana seriale per stabilire una gravidanza vitale o non vitale. Semin Reprod Med, 2008. 26(5):383-90.
Horrow MM. Cavità amniotica allargata: un nuovo segno ecografico di morte embrionale precoce., AJR Am J Roentgenol, 1992. 158(2):359-62.
Bromley B, et al. Piccole dimensioni del sacco nel primo trimestre: un predittore di scarso esito fetale. Radiologia, 1991. 178(2):375-7.