DISCUSSIONE
Nel nostro caso, la radiografia del torace con livello di aria-fluido nella cavità toracica sinistra ci ha allertato sul sospetto di DH, e la diagnosi è stata successivamente confermata da TAC e pasto di contrasto. Il difetto diaframmatico del nostro paziente era situato nella cupola del diaframma sinistro, che differiva dal tipo di ernia di Bochdalek o Morgagni. Questo caso era probabilmente una manifestazione ritardata di lesioni diaframmatiche occulte.
La maggior parte del DH ad esordio adulto è associata a traumi., L’incidenza di lesioni diaframmatiche si verifica fino al 7% in coloro che soffrono di trauma addominale/toracico smussato e dal 3% al 15% per quelli con lesioni penetranti.1 Altre cause di DH adulto includono la presentazione ritardata di DH congenita; lesioni iatrogene durante la chirurgia addominale o toracica; come conseguenza di infezione persistente (polmonite, empiema); e anche lo stress sul diaframma da sforzo/tosse sono stati segnalati., Questi pazienti possono presentare uno spettro di sintomi e segni, che vanno da un minore disagio toracico / epigastrico come nel nostro caso a un maggiore distress respiratorio e ostruzione intestinale da strangolamento del contenuto erniato. Quest’ultimo gruppo è associato a un tasso di mortalità superiore all ‘ 80%. La diagnosi rapida e la riparazione chirurgica sono raccomandate dalla maggior parte delle autorità.
Le modalità di imaging comunemente utilizzate sono la radiografia del torace e la TAC., Altre modalità di imaging includono lo studio del contrasto gastrointestinale superiore, la risonanza magnetica e la laparoscopia, che hanno prodotto risultati variabili. La sensibilità riportata della scansione TC nella diagnosi dell’ernia diaframmatica varia dal 33% all ‘ 83%.1
Tradizionalmente, il DH viene riparato con il metodo aperto come riportato per la prima volta da Riolfi nel 1886.2 La laparoscopia è stata utilizzata per identificare la lesione traumatica del diaframma da Adamth-waite3 nel 1984. Frantzides4 ha riportato la prima riparazione laparoscopica di successo di un’ernia diaframmatica nel 1994., La toracoscopia può essere preferita per ernie con grave fibrosi pleurica e adesione.
Il dibattito sul fatto che la rete sintetica o la chiusura primaria producano la riparazione più sicura e duratura per l’ernia diaframmatica deve ancora essere deciso.5 La riparazione primaria laparoscopica dell’ernia diaframmatica è tecnicamente impegnativa quando il difetto comunica con lo hi esofageo o vicino al pericardio.6 Il posizionamento della riparazione della maglia sintetica in prossimità dell’esofago corre il rischio di erosione.,6 Il sacco ernia diaframmatica è stato lasciato intatto nel nostro paziente come ridondanza minima sacco si è verificato dopo la sutura primaria del difetto. Per un sacco di ernia considerevole dopo la riduzione, la legatura del sacco seguita dall’escissione dovrebbe essere eseguita per ridurre la probabilità di raccolta fluida loculata. La maglia sintetica è stata scelta per il grande difetto diaframmatico come nel nostro caso. Gore-Tex DualMesh è stato utilizzato per le sue proprietà di doppia superficie. Ha un lato fasciale, che induce la crescita del tessuto e quindi si traduce in una migliore fissazione del tessuto., D’altra parte, sul suo lato peritoneale ha una superficie viscerale liscia a bassa porosità che riduce al minimo l’adesione viscerale.
Tensione lo sviluppo di pneumotorace è una preoccupazione per le procedure laparoscopiche nei pazienti con DH con comunicazione pleuroperitoneale. Il paziente può diventare difficile da ventilare, il che non è correggibile aumentando la pressione intrapleurica con PEEP.7 La conversione in chirurgia aperta è obbligatoria quando si incontrano difficoltà di ventilazione.
In sintesi, la DH ad esordio adulto deve essere prontamente diagnosticata e gestita operativamente., La riparazione laparoscopica è sicura e fattibile con un buon risultato clinico.