L’hendometriosi è una malattia complessa che coinvolge la disregolazione dell’espressione ormonale, l’attivazione del recettore ormonale e l’attivazione del gene. Gli studi hanno dimostrato che la base dell’insorgenza della lesione comporta un aumento delle prostaglandine, delle citochine, dell’estradiolo endogeno e della mancanza di risposta al progesterone (9). Indipendentemente da come sono stati avviati i depositi endometriali, la penetranza della malattia nella popolazione è estremamente diversificata. A causa della varia espressione della gravità della malattia, il trattamento dell’endometriosi non può essere considerato un paradigma adatto a tutti., Denuncia capo paziente, presentando sintomo, futuri desideri di fertilità e l ” età devono essere considerati nella progettazione di un reggimento di trattamento per il sollievo dei sintomi. Tradizionalmente ai pazienti è stata offerta una gestione medica conservativa come i contraccettivi orali (OCP), le progestine, gli analoghi dell’ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRHa), il danazolo e gli inibitori dell’aromatasi per la terapia di prima linea. Tuttavia, l’intervento chirurgico è sempre stato un complemento alla gestione medica nel protocollo di trattamento per l’endometriosi e il dolore pelvico cronico (CPP)., Un’attenta discussione dei rischi connessi con l’intervento chirurgico deve essere avuto tra paziente e fornitore, l’equilibrio di sollievo dei sintomi e rischio di complicanze deve essere pesato. La laparoscopia è il gold standard sia nella diagnosi che nella gestione delle lesioni endometriotiche e degli impianti. La laparoscopia è il pilastro dell’intervento chirurgico a causa della diminuzione del tempo di recupero postoperatorio, del dolore e dei tassi di infezione rispetto alla laparotomia (2)., Le procedure di conversione della laparotomia vengono ancora eseguite in rari casi di visualizzazione difficile con malattia estesa e la necessità di procedure complesse multiple che coinvolgono altre strutture di organi.
Le procedure chirurgiche possono essere considerate conservative o definitive. La terapia conservativa è sparring di fertilità e comprende l’ablazione o l’escissione degli impianti peritoneali, la resezione degli impianti infiltranti profondi e la rimozione degli endometriomi. Mentre il trattamento chirurgico definitivo è considerato isterectomia con o senza ooforectomia, compromettendo ulteriormente la fertilità., Con l’endometriosi che colpisce il 5-10% delle donne in età riproduttiva c’è una grande popolazione di pazienti sottoposti a gestione chirurgica (7). Gli studi hanno dimostrato che l’intervento chirurgico per il dolore pelvico correlato all’endometriosi diminuisce significativamente il dolore postoperatorio (4, 5, 41). Abbott et al ha dimostrato che i punteggi del dolore post-operatorio e la qualità delle valutazioni della vita sono stati significativamente migliorati per quanto riguarda dismenorrea, dolore pelvico non mestruale, dispareunia e dischezia per un periodo fino a 5 anni dopo l’intervento., Una recente meta-analisi ha concluso un beneficio statisticamente significativo della chirurgia laparoscopica per il trattamento efficace del dolore dovuto all’endometriosi rispetto alla laparoscopia diagnostica senza trattamento (8).
La posizione e la profondità dell’invasione degli impianti endometriotici influiscono notevolmente sulla procedura eseguita. L’endometriosi profondamente infiltrante (DIE) è costituita da noduli endometriotici che invadono più di 5 mm nella superficie peritoneale o dell’organo., Il tipo di dolore pelvico è correlato alla posizione degli impianti DIE e può aiutare nella valutazione pre-operatoria di ogni paziente individualizzato sintomi (1). I pazienti con DIE hanno maggiori probabilità di avere CPP non ciclico, molto probabilmente correlato all’infiltrazione dei nervi subperitoneali o viscerali da parte dell’impianto. Ciò è facilitato dall’attivazione di prostaglandine e chemochine associate ad ambienti angiogenici e neurogenici locali. Questo è pensato per aumentare le fibre nervose di tipo C e aumentare la sensazione di CPP a causa dello stato infiammatorio costante che l’endometriosi crea (15)., Lo stroma di queste lesioni esprime i recettori per il fattore di crescita del nervo (NGF), che aiuta nel reclutamento delle fibre nervose sensoriali (16). Questo aumento delle innervazioni consente un’ulteriore percezione del dolore negli individui affetti. L’aumento di questi nocicettori è ulteriormente potenziato dalla sensibilizzazione con estrogeni, che si trova in abbondanza a causa della produzione locale di estradiolo implantare (E2). La resezione completa o l’ablazione di queste lesioni è fondamentale nel trattamento chirurgico dell’endometriosi e più specificamente MUOIONO., Ciò può comportare la resezione del peritoneo, del legamento uterosacrale, della vagina posteriore, del retto anteriore e dell’intestino (rasatura o resezione con anastomosi). Altre procedure utilizzate in combinazione con le tradizionali tecniche di ablazione e resezione sono l’ablazione del nervo uterino laparoscopico (LUNA) e la neurectomia presacrale laparoscopica (LPSN). Si pensava che queste procedure aggiuntive aumentassero il sollievo dal dolore generale. LUNA è stato progettato per interrompere le fibre nervose efferenti nei legamenti uterosacrali per ridurre il dolore uterino associato alla dismenorrea., LPSN comporta l’interruzione delle innervazioni simpatiche all’utero nel plesso ipogastrico superiore. Tuttavia, dopo una revisione Cochrane è stato notato che sia LUNA che LPSN non hanno fornito alcun aumento nel sollievo dal dolore a breve termine rispetto al trattamento laparoscopico convenzionale (40). Un ampio studio randomizzato controllato che ha confrontato i risultati della chirurgia laparoscopica conservativa con la chirurgia laparoscopica con LUNA non ha osservato alcuna differenza tra i gruppi nella percentuale di pazienti con dismenorrea ricorrente uno e tre anni dopo l’intervento chirurgico (11)., LPSN è stato notato per avere qualche vantaggio nel sollievo dal dolore a lungo termine solo nel dolore addominale della linea mediana. C’è un aumento dell’incidenza di costipazione post-operatoria e disfunzione urinaria a causa di PSN (14). Si deve anche considerare che LPSN è una procedura tecnicamente più impegnativa con un aumentato rischio di complicanze emorragiche dovute al plesso venoso circostante, che richiede un chirurgo laparoscopico esperto.,
Una recente meta-analisi di 10 RCT ha mostrato che la chirurgia laparoscopica era associata a una diminuzione del dolore complessivo (misurato come “dolore migliore o migliorato”) rispetto alla laparoscopia diagnostica, sia a sei mesi (odds ratio (OR) 6,58, IC al 95% da 3,31 a 13,10) che a 12 mesi (OR 10,00, IC al 95% da 3,21 a 31,17) (17). A seguito di procedure di successo, il problema della recidiva o della riacutizzazione della malattia può essere elevato. In uno studio di 2-5 anni di follow-up, il 33% delle donne ha richiesto un ulteriore intervento chirurgico, le donne che avevano una malattia più grave avevano maggiori probabilità di richiedere procedure ripetute (5)., In uno studio retrospettivo su 10 anni e 486 casi laparoscopici per endometriosi, il 51% delle donne ha richiesto procedure ripetute. Il rischio di re-operazione è aumentato con la presenza di endometriosi sull’ovaio, aderenze nella sacca di Douglas, intestino, tube di Falloppio o ovaie (6). Le donne che si sono presentate per un intervento chirurgico a un’età inferiore ai 30 anni hanno avuto significativamente più probabilità di avere una procedura ripetuta rispetto alle donne > 30. Le procedure di ripetizione erano più basse tra le donne di età superiore a 44 anni., La discrepanza in età potrebbe essere dovuto al fatto che i pazienti più anziani sono più vicini in età alla menopausa al momento della procedura e sperimentare un declino naturale nella produzione di estrogeni alleviare i sintomi. Ciò inoltre presta all’idea che la malattia più pronunciata è veduta in più giovani donne riproduttive invecchiate. In uno studio conflittuale, 163 pazienti in uno studio privato, con endometriosi istologicamente confermata su laparoscopia precedente, hanno avuto un tasso di re-operazione del 20% (41). Di quei pazienti sottoposti a re-operazione, la biopsia ha confermato la diagnosi di endometriosi è stata osservata solo nel 40,62% dei casi., Questa diminuzione del tasso di re-operazione potrebbe essere dovuta alla diminuzione del numero di malattia in stadio avanzato rispetto agli studi effettuati presso i centri di assistenza terziaria. L’osservanza del dolore pelvico continuato con nonostante nessuna evidenza istologica della malattia mostra che la CPP può essere presente senza recidiva della malattia.
L’ablazione laparoscopica o la resezione di impianti endometriali devono essere eseguite con cautela e un’attenta comprensione delle strutture anatomiche coinvolte. Presenza di aderenze associate spesso presenti con impianti endometriali che possono distorcere l’anatomia normale e rendere la visualizzazione impegnativa., Al momento di decidere se essiccare o ablare un impianto rispetto alla resezione laparoscopica, nessuna buona sperimentazione RCT ha supportato una tecnica rispetto all’altra. Sono stati condotti due piccoli studi che non hanno mostrato alcuna differenza significativa nei punteggi del dolore post-operatorio a 6-12 mesi (23, 24). Uno studio di follow-up di cinque anni condotto da Healey et al sulla tecnica ablativa versus excisional ha mostrato una significativa riduzione della dispareunia profonda con escissione sull’ablazione all’analisi multivariata (25). Tutti gli altri parametri esaminati non hanno mostrato alcun significato nella valutazione della scala del dolore tra le due modalità., La decisione di utilizzare una tecnica rispetto all’altra si riduce alle preferenze dei singoli chirurghi e al livello di comfort. Prima della rimozione dell’impianto o dell’essiccamento deve essere effettuata un’attenta revisione delle strutture anatomiche adiacenti. Se l’impianto è sovrastante uretere o vasi sanguigni preoccupazione deve essere avuto per la profondità di diffusione termica se si utilizza l’ablazione. Se si utilizza l’escissione, deve essere eseguita un’attenta dissezione del tessuto circostante sano per asportare tutto il tessuto interessato. Gli impianti endometriosi causano fibrosi sottostante e distorsione dell’anatomia adiacente.,
Gli endometriomi ovarici rappresentano una variazione distinta della presenza della malattia e richiedono un approccio diverso rispetto alla rimozione della lesione / impianto. Gli endometriomi sono costituiti da detriti mestruali incapsulati nel tessuto ovarico creando una pseudocisti. Questa cisti come struttura non ha un vero rivestimento epiteliale che si vede in altre cisti ovariche vere. Diverse teorie rimangono sullo sviluppo di questa formazione di pseudocisti. L’originale proposto da Hughesdon nel 1957 includeva l’invaginazione della corteccia ovarica in seguito alla deposizione di un impianto endometriotico., Teorie successive hanno coinvolto la metaplasia dell’epitelio ovarico celomico e anche la deposizione di un impianto endometriale all’interno di una cisti ovarica funzionale (19). Gli endometriomi sono presenti in circa il 17-44% dei pazienti con endometriosi (18). La capacità di diagnosticare l’endometrioma quando un paziente presenta dolore pelvico è molto migliorata con gli ultrasuoni. A differenza degli impianti endometriali che devono essere diagnosticati con visualizzazione diretta attraverso laparoscopia, gli endometriomi possono essere visualizzati con ultrasuoni transaddominali e transvaginali., Guerriero et al hanno mostrato la sensibilità e la specificità per differenziare gli endometriomi da altre cisti ovariche a 83% e 89%, rispettivamente (20). Sulla base della gravità dei sintomi del paziente e delle dimensioni dell’endometrioma, viene presa la decisione della resezione chirurgica. Endometriomi più grandi superiori a 5 cm hanno un rischio più elevato di torsione ovarica. La tecnica chirurgica di rimozione laparoscopica dell’endometrioma comporta il drenaggio della cisti, l’escissione (tecnica di stripping), la fulgurazione o l’ablazione della parete della cisti. Il drenaggio da solo non è più una modalità di trattamento raccomandata a causa dell’alta prevalenza di recidiva., Uno studio su 100 donne sottoposte a escissione laparoscopica di cisti rispetto al drenaggio di Marana et al ha mostrato un tasso di recidiva del 4% e dell ‘ 84%, rispettivamente (21). L’escissione della parete della cisti è preferita alla tecnica di fenestrazione e ablazione a causa del ridotto rischio di re-operazione con escissione. Uno studio ha mostrato tassi di re-operation del 57,8% con ablazione e del 23,5% con escissione (22). L’escissione diminuisce anche la dismenorrea postoperatoria, la dispareunia e il dolore pelvico non ciclico (12).
La gestione chirurgica delle lesioni può essere più noiosa e complessa del trattamento dell’endometriosi peritoneale., La maggior parte dei casi di morire coinvolgono estesa malattia adesivo e fibrosi del tessuto sottostante a siti di impianto creando noduli pelvici. Ciò richiede l’adesiolisi per mobilitare i tubi e le ovaie per ottenere l’accesso ai noduli per il tentativo di resezione o ablazione. La maggior parte dei casi di STAMPO sono di natura posteriore e consistono in lesioni sui legamenti uterosacrali, sulla parete vaginale posteriore e sul colon rettosigmoide anteriore (3). I legamenti uterosacrali sono la posizione più frequente di coinvolgimento posteriore e sono presenti nell ‘ 83% dei casi (3)., Nel caso in cui la valutazione pre-operatoria scopra il coinvolgimento intestinale che causa stenosi o stenosi ureterale, deve essere preso in considerazione un approccio multidisciplinare. La collaborazione con la chirurgia colorettale e l’urologia per la pianificazione di una possibile resezione intestinale o re-impianto ureterale e re-anastomosi è prudente. A causa della possibilità che queste procedure diventino complicate e noiose, aumenta il rischio di lesioni viscerali e neurali. Questi casi devono essere considerati attentamente prima di procedere alla chirurgia., Deve essere eseguita un’attenta valutazione con ecografia transvaginale (TVUS) e ecografia endoscopica rettale se vi è sospetto di endometriosi intestinale. In uno studio TVUS aveva una sensibilità del 92,6%, specificità del 100% e un valore predittivo positivo del 100% nella diagnosi delle lesioni intestinali (26). Se sono presenti disturbi gastrointestinali può essere necessaria una colonscopia con clistere di bario pre-operativamente. Nei casi di grave malattia isolata dei legamenti uterosacrali, l’escissione unilaterale o bilaterale può essere completata, a seconda della posizione del nodulo., I punti di riferimento dell’escissione dovrebbero includere gli ureteri, le arterie uterine, i nervi ipogastrici e il rettosigmoide. Un’attenta dissezione deve essere eseguita in modo da non entrare nella mucosa rettale o nella cavità vaginale. Se i noduli sono presenti nello spazio recto-vaginale, il chirurgo deve essere la coscienza dell’arteria rettale media durante la dissezione. Una volta che il nodulo è isolato, la dissezione deve essere eseguita in modo da rimuovere la minor quantità possibile di sierosa rettale e lasciare la maggior parte della lesione sulla parete vaginale posteriore., Una volta che il retto è libero il nodulo può essere sezionato dalla parete vaginale o nei casi di infiltrazione profonda il tessuto vaginale può essere completamente resecato e quindi chiuso con sutura interrotta. Il miglioramento senza dolore è stato mostrato fino a 24 mesi dopo l’intervento chirurgico rispetto alla gestione in attesa per quanto riguarda dismenorrea (38,9% vs 24,5%), dispareunia (72,9% vs 48,2%) e dischezia (78,1% vs 57,4%) in donne con comprovata malattia recto-vaginale (12).
Quando si osserva la MORTE sulla mucosa rettale o del colon, è necessario valutare la profondità di invasione., I pazienti che hanno impianti intestinali multipli, coinvolgimento sigmoideo, lesioni più grandi di 3cm e impianti che coinvolgono più del 50% della circonferenza della parete intestinale beneficeranno di una resezione con re-anastomosi (42). Anche tutti i casi che coinvolgono stenosi intestinale dovrebbero essere resecati. I pazienti che hanno un impianto isolato o un coinvolgimento rettale possono essere candidati per una procedura di rasatura o resezione discoide. Questo approccio più conservativo consente una minore interruzione del nervo, un recupero più rapido e un minor rischio di disfunzione intestinale post-operatoria., La tecnica di rasatura consente la resezione di lesioni superficiali che coinvolgono la sierosa o muscularis dell’intestino. Un’attenta rimozione dell’impianto viene eseguita con una tecnica di scuoiatura a livello dei muscoli e l’intestino viene quindi sovracucito per riparare il difetto e proteggere dalla formazione di fistole. Se la lesione è inferiore a 3 cm ma oltre la mucosa può essere rimossa trans analmente tramite una resezione discoide con una pinzatrice circolare. Ciò evita la resezione segmentale dell’intestino., Quando si esegue la resezione segmentale si deve fare attenzione a sezionare chiudere la sierosa intestinale per preservare i vasi linfatici vascolari e il tessuto nervoso. La linea di base deve essere posizionata in modo da dare un margine di 1-2 cm di tessuto sano oltre il sito dell’impianto per consentire un’adeguata resezione di tutte le malattie grossolane.
La gestione chirurgica e medica combinata degli impianti endometriosi ha dimostrato di ridurre i tassi di recidiva degli impianti e migliorare il sollievo dal dolore (28, 29)., Una revisione Cochrane ha mostrato un miglioramento significativo nella recidiva della malattia con una diminuzione dei punteggi della American Fertility Society (AFS) alla laparoscopia second look (27). Il più alto tasso di guarigione, come definito da uno stadio di classificazione endoscopica dell’endometriosi pari a zero, è stato notato per essere la resezione chirurgica o l’ablazione seguita da un corso di 3 mesi di GnRHa in uno studio su 450 donne rispetto alla chirurgia o alla sola gestione medica (29)., Il trattamento medico sotto forma di OCP continuo o ciclico e GnRHa è destinato per sopprimere i livelli dell’estrogeno e per tenere la posta quiescente restante operativamente degli impianti endometriotici. Questa soppressione ormonale non consente una ricrescita accelerata degli impianti e diminuisce la recidiva della malattia. Alcuni studi hanno esaminato la possibilità di soppressione ormonale preoperatoria per aiutare nella resezione chirurgica degli impianti. La meta analisi ha mostrato una riduzione delle dimensioni dell’impianto e del punteggio AFS notato al momento dell’intervento chirurgico con terapia medica preoperatoria (27)., Non è stato osservato alcun impatto significativo sull’entità della resezione, sul tempo di intervento chirurgico necessario per eliminare la malattia o gli esiti del paziente quando si utilizza la terapia ormonale neoadiuvante. Un’altra opzione per la soppressione ormonale al di fuori del trattamento GnRHa e OCP è l’uso del dispositivo intrauterino a rilascio di levonorgestrel (LNG IUD). Gli studi hanno dimostrato che, rispetto alla sola gestione chirurgica, il posizionamento dei LNG IUD diminuiva significativamente la dismenorrea e il dolore pelvico non ciclico (13, 33).
La gestione definitiva per le sequele dell’endometriosi è la rimozione delle ovaie bilaterali., Questo approccio radicale alla gestione chirurgica consente di ridurre notevolmente i livelli di estrogeni e la riduzione delle dimensioni e del numero dell’impianto. La menopausa chirurgica che segue la salpingo-ooforectomia bilaterale (BSO) può influire notevolmente sulla vita di un paziente. Gli effetti collaterali negativi della diminuzione della densità ossea e l’eliminazione della fertilità futura richiedono un’attenta discussione tra il paziente e il fornitore., I pazienti che sono più vicini nell’età all’inizio medio di menopausa, 51 anni, possono essere più inclini ad avere chirurgia radicale poichè sono più probabili portare completato del bambino e avranno meno anni esposti ad uno stato ipo-estrogeno. I pazienti che hanno avuto una scarsa risposta alla precedente terapia medica e chirurgica possono optare per procedure radicali piuttosto che una procedura di escissione o ablativa ripetuta. Alcune donne possono optare per la conservazione ovarica con chirurgia radicale e sottoporsi a isterectomia laparoscopica senza BSO., Questa procedura può diminuire dismenorrea, dolore pelvico e dispareunia, ma non nella misura di ooforectomia. Namnoum et al hanno dimostrato che le donne sottoposte a isterectomia e BSO, il 10% aveva dolore ricorrente e il 3,7% richiedeva una nuova operazione. Mentre quelle donne sottoposte a isterectomia con conservazione ovarica, il 62% ha avuto dolore ricorrente e il 31% ha richiesto una nuova operazione (30).
La terapia ormonale post-menopausale deve essere presa in considerazione in quelle donne sottoposte a BSO. Il trattamento deve essere iniziato direttamente dopo la procedura. Il supporto per gli estrogeni può essere dato sotto forma di 0.,625 mg di estrogeni equini coniugati per alleviare gli impatti negativi della perdita ossea, dei sintomi vasomotori e dei cambiamenti dell’umore. L’estrogeno basso della dose ha impatto minimo sulla ricorrenza di malattia ed è stato indicato per essere basso quanto 3,5% dopo la terapia dell’estrogeno (31). È stato riportato che in pazienti sottoposti a soppressione ovarica con GnRHa e terapia ormonale add back, la ricorrenza del dolore non inizia fino a un livello E2 di 40pg / mL (32). La sostituzione bassa dell’estrogeno della dose non eleverà i livelli di E2 oltre questa soglia e minimizzerà la ricorrenza di dolore.,
La gestione chirurgica dell’endometriosi è stata utilizzata come parte del protocollo di trattamento delle donne infertili con buoni risultati. È stato dimostrato che il 35-50% delle donne infertili ha associato l’endometriosi (34). La correzione chirurgica della malattia tubarica e ovarica dovuta alle aderenze ripristina l’anatomia normale e aiuta a ripristinare la fertilità. Uno studio multicentrico canadese ha mostrato un tasso di gravidanza spontanea significativamente più elevato nelle donne sottoposte ad ablazione laparoscopica di impianti peritoneali rispetto alla sola laparoscopia diagnostica, rispettivamente 36,6% contro 21,9% (35)., Centini et al hanno dimostrato che la rimozione laparoscopica delle lesioni da MORIRE ha prodotto un tasso complessivo di gravidanza del 60%; 38,5% spontaneamente e 21,4% mediante tecniche di riproduzione assistita (ART)(37). La riduzione degli impianti è ipotizzata per ridurre l’infiammazione pelvica e consentire il concepimento naturale. Il liquido peritoneale viene alterato a causa della produzione implantare di prostaglandine in eccesso, proteasi e citochine (infiammatorie, angiogeniche, neurogene) che interrompe l’attività dell’ampolla tubarica e la normale funzione spermatica., Il ripristino della normale anatomia tubarica tramite adesiolisi consente una corretta pervietà tubarica e la cattura di ovociti da parte delle fimbrie. Nonostante l’aumento del tasso di gravidanza dall’intervento chirurgico, le laparoscopie diagnostiche non devono essere eseguite su pazienti asintomatici con infertilità (36). L’intervento chirurgico deve essere tentato solo se il paziente presenta sintomi gravi e i benefici del sollievo dal dolore superano i rischi dell’intervento chirurgico., Le conseguenze della gestione in attesa devono essere considerate come la torsione ovarica dovuta a grande endometrioma, rottura della cisti, progressione degli impianti, crescita dell’endometrioma e avanzamento degli impianti recto-vaginali. Gli endometriomi in particolare sono stati associati a un calo della fertilità a causa della rottura dello stroma ovarico. È stato suggerito che lo stiramento della corteccia ovarica può portare a una perdita di follicoli primordiali. Inoltre, l’aumento dell’infiammazione causa un elevato stress ossidativo al tessuto corticale adiacente., C’è un aumento delle specie reattive dell’ossigeno e quantità elevate di ferro libero nelle cisti di cioccolato che possono essere assorbite dal tessuto circostante causando un effetto gonadotossico diretto. Il tessuto corticale infiammato aumenta lo stress ossidativo causando lesioni microvascolari e ridotta vascolarizzazione che porta ad una diminuzione del numero di follicoli antrali (AFC) (38). Barri et al hanno mostrato che il tasso di gravidanza delle donne infertili con stato di endometriomi post cistectomia era del 54,2%, le donne trattate con gestione in attesa avevano un tasso di gravidanza del 12% (43)., La resezione di endometrioma aumenta i tassi di gravidanza mentre fa diminuire il dolore pelvico, il rischio di torsione ovarica e tiene conto accesso migliore dei follicoli ovarici dovrebbe essere richiesto il recupero dell’ovocita. L’escissione chirurgica di impianti e endometriomi deve essere eseguita con grande cura. La meta analisi ha dimostrato che la resezione chirurgica può avere un effetto deleterio sull’AMH postoperatorio (39). La chirurgia può rimuovere il tessuto ovarico sano e diminuire il numero di follicoli. L’elettrocauterizzazione per l’emostasi può causare infiammazione corticale ovarica e fibrosi., Un chirurgo esperto deve decidere i mezzi appropriati di resezione o ablazione di impianti endometriosi e la rimozione di endometriomi per preservare al meglio la capacità futura fertilità dei pazienti e alleviare i sintomi del dolore del paziente.