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Introduzione:

La gravidanza causa molti cambiamenti nella fisiologia della paziente femminile. Queste alterazioni sono a volte sottili, ma possono portare a complicazioni disastrose se non vengono prese adeguate precauzioni durante il trattamento dentale. Fisiologicamente, i cambiamenti si verificano nei sistemi cardiovascolare, ematologico, respiratorio, gastrointestinale, genitourinario, endocrino e oro-facciale (Tabella 1)., I cambiamenti che si verificano sono il risultato di aumentare i requisiti materni e fetali per la crescita del feto e la preparazione della madre per il parto. L’aumento della secrezione ormonale e la crescita fetale inducono diversi cambiamenti fisiologici e fisici sistemici e locali in una donna incinta. I cambiamenti fisici locali si verificano in diverse parti del corpo, compresa la cavità orale. Questi cambiamenti collettivi possono porre varie sfide nel fornire cure dentistiche per la paziente incinta., Il trattamento della paziente incinta ha il potenziale di influenzare la vita di due individui (la madre e il feto non ancora nato). Alcuni principi devono essere considerati nel trattamento delle pazienti in gravidanza in modo che, beneficia per la madre, riducendo al minimo il rischio per il feto.,

la Fisiologia della gravidanza e le sue considerazioni nella gestione:

Cardio Vascolare del Sistema e le sue implicazioni:

Rispetto a processi di paziente in stato di gravidanza, il paziente in stato di gravidanza mostra significativi cambiamenti nel volume del sangue e della gittata cardiaca e variazioni della resistenza vascolare sistemica, diminuzione della pressione sanguigna, e il potenziale verificarsi di supina ipotensivo sindrome.,1-8 La gittata cardiaca aumenta dal 30% al 50% durante la gravidanza, secondaria ad un aumento del 20% al 30% della frequenza cardiaca e ad un aumento del 20% al 50% del volume della corsa.7,9 Questi cambiamenti producono un soffio cardiaco funzionale e tachicardia nel 90% delle donne, che scompare poco dopo il parto.10

Durante il secondo e il terzo trimestre, può verificarsi una diminuzione della pressione sanguigna e della gittata cardiaca mentre il paziente è in posizione supina., È dovuto al ridotto ritorno venoso al cuore dalla compressione della vena cava inferiore da parte dell’utero gravido, che può comportare una riduzione del 14% della gittata cardiaca.11,12 I dati attuali implicano vari mediatori come progesterone, prostaglandine e ossido nitrico per causare vasodilatazione periferica e venodilazione6, 8,13 Ipotensione,bradicardia e sincope caratterizzano la sindrome da ipotensione supina.13 La conseguente diminuzione del volume della corsa stimola i barocettori come un normale meccanismo di compensazione per mantenere la gittata cardiaca., Ciò porta a ipotensione, nausea, vertigini e svenimento. Per prevenire la sindrome ipotensiva supina nella sedia dentale, la donna incinta dovrebbe avere l’anca destra elevata da 10 a 12 cm o posizionare il paziente in un’inclinazione dal 5% al 15% sul lato sinistro può alleviare la pressione sulla vena cava inferiore. Se l’ipotensione non è ancora alleviata, potrebbe essere necessaria una posizione laterale sinistra completa.8

Cambiamenti del sistema respiratorio e sue implicazioni:

I cambiamenti respiratori che si verificano durante la gravidanza sono per adattarsi alle crescenti dimensioni del feto in via di sviluppo e al fabbisogno di ossigeno materno-fetale., Il feto allargato spinge il diaframma di 3-4 cm causando un aumento della pressione intra-toracica. Questo porta ad un aumento della circonferenza del torace che si traduce in svasatura delle costole.15 Lo spostamento diaframmatico porta ad una riduzione del 15% al 20% della capacità residua funzionale.

L’iperventilazione inizia nel primo trimestre e può aumentare fino al 42% nella tarda gravidanza. Circa il 50% delle donne in gravidanza si è lamentato di dispnea dalla settimana di gestazione 19, che è aumentata al 75% entro 31 settimane., Le pazienti gravide (25%) sviluppano ipossiemia moderata e alcune sviluppano un gradiente di ossigeno alveolo-arterioso anormale quando poste in posizione supina1,19. I modelli di ventilazione e la posizione del paziente devono essere regolati per la paziente incinta in modo da evitare l’ipossiemia1,20.

La mucosa delle vie aeree superiori ha la tendenza a diventare friabile ed edematosa a causa dell’aumento delle concentrazioni sieriche di estrogeni nelle donne in gravidanza2,. Fino a un terzo delle donne in gravidanza soffre di rinite grave, che le predispone a frequenti epistassi e infezioni del tratto respiratorio superiore1,2.,

Cambiamenti del sistema circolatorio e le sue implicazioni:

In gravidanza, i cambiamenti includeranno aumento del numero di eritrociti e leucociti, velocità di sedimentazione degli eritrociti, e la maggior parte dei fattori di coagulazione, causando uno stato ipercoagulabile.2,10

L’aumento sproporzionato della massa dei globuli rossi rappresenta l ‘ “emodiluizione” o anemia fisiologica della gravidanza che è massima di circa 30-32 settimane di gestazione.1 Questi cambiamenti proteggeranno la madre dall’esaurimento del volume dovuto l’emorragia eccessiva del peripartum e per diminuire la probabilità di avvenimento trombotico di evento.,

L’aumento dei livelli di catecolamine circolanti e cortisolo contribuisce alla leucocitosi osservata in gravidanza.2,22 I fattori della coagulazione VII-X sono aumentati e i fattori anti-coagulazione XI e XIII sono diminuiti. Pertanto, la gravidanza è considerata uno stato iper coagulabile, aumentando il rischio di tromboembolia.17 Le donne in gravidanza hanno un aumento di cinque volte della probabilità di eventi tromboembolici, rispetto alle pazienti non gravide.,1,25 Tromboembolia acuta durante la gravidanza richiede anticoagulazione endovenosa per 5-10 giorni, seguita ogni 8-12 ore da iniezioni sottocutanee per prolungare il tempo parziale di tromboplastina almeno a 1,5 volte il controllo durante l’intervallo di somministrazione., Il trattamento con eparina, aspirina o immunoglobulina endovenosa ha ridotto il tasso di perdita fetale26 e l’eparina è preferita perché non attraversa la placenta, ha una risposta alla dose molto più prevedibile a causa del basso legame alle proteine (a differenza dell’eparina non frazionata) ed è stato dimostrato di essere più efficace dell’eparina per la profilassi e meno probabilità di causare,1,27

Cambiamenti del sistema gastrointestinale e sue implicazioni:

I principali cambiamenti GI sono nausea, vomito e bruciore di stomaco che sono dovuti a cambiamenti meccanici derivanti da un feto ingrandente, in combinazione con cambiamenti ormonali. Due terzi delle pazienti in gravidanza lamentano nausea e vomito, con la frequenza di picco alla fine del primo trimestre.1, Pirosi (bruciore di stomaco) si verifica in circa il 30% al 50% delle donne in gravidanza., Il reflusso si verifica a causa di un aumento della pressione intra gastrica a causa dell’allargamento del feto, della lenta velocità di svuotamento gastrico e della diminuzione della pressione a riposo dello sfintere gastroesofageo inferiore.27,31 Fisiopatologia di nausea e vomito durante la gravidanza è pensato per essere dovuto agli effetti ormonali di estrogeni e progesterone.32 Altri cambiamenti includono disfunzione epatica e carenza di ferro.,

La disfunzione epatica può portare a preeclampsia (una triade indotta dalla placenta di ipertensione, proteinuria ed edema), sindrome di HELLP (emolisi, enzimi epatici elevati, piastrine basse), colestasi ostruttiva e fegato grasso acuto di gravidanza.35 La causa esatta della preeclampsia non è stata identificata. Le donne incinte con pressione sanguigna elevata devono essere indirizzate al medico primario o ostetrico per essere valutate per un possibile sviluppo di preeclampsia.

Per le donne incinte con iperemesi gli appuntamenti mattutini dovrebbero essere evitati., Dovrebbero essere avvisati di evitare bevande agli agrumi o cibi grassi in quanto possono causare disturbi gastrici o ritardare lo svuotamento gastrico. Le donne incinte dovrebbero essere consigliate di sorseggiare piccoli volumi di liquidi salati come bevande sportive per prevenire la disidratazione dovuta a vomito ricorrente. Durante le procedure dentali, le pazienti in gravidanza devono essere sedute in posizione semi supina o comoda. La procedura deve essere interrotta immediatamente se il paziente avverte nausea e la sedia deve essere riposizionata in posizione verticale., Gli episodi aumentati di reflusso gastrico e rigurgito meritano una considerazione speciale, perché possono portare all’aspirazione del contenuto gastrico e, in alcuni casi, alla morte.1, Supplementi supplementari come il ferro è richiesto per l’eritropoesi fetale e l’acido folico per la sintesi dell’acido nucleico e dell’aminoacido.,38,39

Cambiamenti renali e urogenitali e sue implicazioni:

I principali cambiamenti renali e urogenitali nelle pazienti in gravidanza sono l’aumento della velocità di filtrazione glomerulare (GFR), i cambiamenti biochimici nelle urine e nel sangue, urinare più frequentemente e avere un maggiore rischio di infezioni del tratto urinario.1,2,40,41 Il cambiamento fisiologico più significativo del tratto urinario è la dilatazione ureterale. Hydroureter si trova in quasi il 90% delle gravidanze entro il terzo trimestre. La stasi urinaria relativa può spiegare le più alte incidenze della pielonefrite durante la gravidanza.,

La batteriuria asintomatica nella paziente incinta può progredire fino all’infezione del tratto urinario e alla fine alla pielonefrite se non trattata.1

Come risultato dell’aumentata filtrazione, la clearance della creatinina, dell’acido urico e dell’urea aumenta, il che si traduce in una diminuzione della creatinina sierica e dell’azoto ureico nel sangue. Quando i farmaci con clearance renale sono usati in gravidanza, le loro dosi possono avere bisogno di essere aumentate per tenere conto della loro clearance più rapida. Chiedere al paziente di svuotare la vescica appena prima di iniziare la procedura dentale.,

Cambiamenti endocrini e sue implicazioni:

Gli ormoni sono responsabili della maggior parte dei cambiamenti fisiologici durante la gravidanza quelli sono gli ormoni sessuali femminili (estrogeno, progesterone e gonadotropina umana) e secreti principalmente dalla placenta. Inoltre, c’è anche un aumento dei livelli di tiroxina, steroidi e insulina. Circa il 45% delle donne in gravidanza non è in grado di produrre quantità sufficienti di insulina per superare l’azione antagonista di estrogeni e progesterone e, di conseguenza, sviluppare il diabete gestazionale., Le donne che sono obese e con una storia familiare positiva di diabete mellito di tipo II hanno un rischio più elevato di sviluppare il diabete gestazionale.11 Estrogeni e progesterone sono antagonisti dell’insulina e l’aumento dei livelli di questi ormoni portano alla resistenza all’insulina, quindi i livelli di insulina sono elevati nelle donne in gravidanza per compensare questa resistenza.

Cambiamenti oro-facciali e sua importanza:

I cambiamenti orali includono gengivite, iperplasia gengivale, granuloma piogenico e cambiamenti salivari. Si osserva anche un aumento della pigmentazione facciale., L’estrogeno circolante elevato, che causa un aumento della permeabilità capillare, predispone le donne in gravidanza alla gengivite e all’iperplasia gengivale.43 La gravidanza non causa la malattia parodontale ma peggiora una condizione esistente. Si ritiene che l’aumento dell’angiogenesi, dovuto agli ormoni sessuali associati all’irritazione gengivale da parte di fattori locali come la placca, causi granuloma piogenico nell ‘ 1% -5% dei pazienti, che si verifica durante il primo e il secondo trimestre e può regredire dopo la nascita del bambino., Il cambiamento nella composizione include una diminuzione del sodio e del pH e un aumento dei livelli di potassio, proteine ed estrogeni. A causa dell’aumento degli estrogeni salivari, la proliferazione e la desquamazione delle cellule della mucosa orale forniscono un ambiente adatto per la crescita batterica che predispone la donna incinta alla carie dentale. Una buona igiene orale aiuterà a prevenire o ridurre la gravità dei cambiamenti orali infiammatori mediati dall’ormone.,

I cambiamenti facciali come “maschera di gravidanza”, che appaiono come chiazze marroni bilaterali nella metà del viso iniziano durante il primo trimestre51 e sono visibili fino al 73% delle donne in gravidanza. Il melasma di solito si risolve dopo il parto. Bambino pretermine a basso peso alla nascita segnalato con malattia parodontale. Sembra essere un fattore di rischio indipendente ed è stato diminuito da una buona igiene orale e dal trattamento parodontale.,

Farmacoterapia in gravidanza:

Maggiore volume di distribuzione del farmaco, concentrazione plasmatica massima inferiore, emivita plasmatica inferiore, maggiore solubilità lipidica e una maggiore clearance dei farmaci è osservata in gravidanza. Alcuni farmaci sono noti per causare aborto spontaneo, teratogenicità e basso peso alla nascita del feto. La maggior parte dei farmaci viene escreta nel latte materno, esponendo il neonato ai farmaci. la tossicità per i nuovi nati dipende dalle proprietà chimiche, dalla dose, dalla frequenza, dalla durata dell’esposizione ai farmaci e dalla quantità di latte consumato., La FDA ha classificato i farmaci teratogeni che causano difetti alla nascita e ha fornito le linee guida definitive per la prescrizione di farmaci durante la gravidanza. Sono i seguenti (Tabella -2). Comprendere gli aspetti di sicurezza dei farmaci comunemente usati e prescritti riduce al minimo gli esiti avversi.(Tabella – 3) Fortunatamente, c’è un piccolo numero ma un’ampia varietà di farmaci che sono teratogeni (cioè farmaci che possono causare difetti alla nascita strutturali o funzionali).,(Tabella-4) Diverse categorie di farmaci sono noti per essere teratogeni, tra cui alcol, tabacco, cocaina, talidomide, metil mercurio, farmaci anticonvulsivanti, composti warfarin, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE), retinoidi e alcuni agenti antimicrobici.

Most antibiotics do cross the placenta and thus have the potential to affect the fetus., I macrolidi, come eritromicina, azitromicina, classe di analgesici antinfiammatori, inibitori della cicloossigenasi (COX)-2 (celecoxib e rofecoxib) sono classificati come farmaci di categoria C e claritromicina, non attraversano la placenta in misura significativa. Non causano anomalie fetali. Le tetracicline devono essere evitate nella paziente incinta e nei bambini fino a 12 anni di età a causa della colorazione dentale permanente. L’uso di metronidazolo giustificato per significative infezioni orali e maxillo-facciali nel paziente in gravidanza a causa dei suoi minori effetti.,

Gli ostetrici hanno scoraggiato le donne incinte dall’assumere dosi analgesiche di aspirina; principalmente a causa dell’ampia disponibilità di paracetamolo, che causa meno irritazione gastrica, ma anche a causa delle preoccupazioni elencate in precedenza. L’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei, drugsprofene, naproxene e farmaci ketoprofene all’inizio della gravidanza è stato associato ad un aumentato rischio di difetti del setto cardiaco. Inibendo la sintesi delle prostaglandine, possono anche causare distocia e parto ritardato. Un nuovo basato su studi sugli animali., Come altri FANS, gli inibitori della COX-2 devono essere evitati nella tarda gravidanza perché possono causare la chiusura prematura del dotto arterioso; sono anche classificati come farmaci di categoria C. In generale, i farmaci antinfiammatori non steroidei dovrebbero essere evitati, specialmente durante la gravidanza tardiva.

Linee guida per la gestione del paziente in gravidanza:

Sulla base della precedente revisione della fisiologia gravida e fetale, gli aggiustamenti documentati qui nel trattamento della paziente incinta dovrebbero essere implementati dai dentisti., La valutazione iniziale include una revisione completa della storia medica e chirurgica del paziente. Tutte le procedure chirurgiche elettive devono essere posticipate fino al postpartum. Le procedure chirurgiche orali e maxillo-facciali minori/ambulatoriali dovrebbero seguire alcune linee guida di base.

La posizione supina deve essere evitata per una serie di motivi: per evitare lo sviluppo della “sindrome ipotensiva supina” in cui una posizione supina provoca una diminuzione della gittata cardiaca, con conseguente ipotensione, sincope e diminuzione della perfusione uteroplacentare., Inoltre, la posizione supina può causare una diminuzione della tensione arteriosa dell’ossigeno (PaO2) e aumentare l’incidenza di dispepsia da reflusso gastoresofageo secondario a uno sfintere esofageo inferiore incompetente. Infine, la posizione supina pone un aumentato rischio di sviluppare TVP, per compressione della vena cava inferiore, portando alla stasi venosa e alla formazione di coaguli. La posizione ideale del paziente gravido sulla sedia dentale è la posizione del decubito laterale sinistro con il gluteo destro e l’anca elevati di15°.,

Radiografie, gravidanza e feto: una dose di radiazioni di 10 Gy (5 Gy nel primo trimestre, quando viene avviata l’organogenesi) causa anomalie fetali congenite1. È stato stimato che la dose al feto è di circa 1/50,000 di quella alla testa della madre in qualsiasi esposizione che va dai raggi X della bocca piena alle immagini CT della testa e del collo. L’esposizione di eventuali pellicole radiografiche necessarie per la gestione della paziente incinta nella maggior parte delle situazioni non dovrebbe mettere il feto ad aumentato rischio. Devono essere sempre utilizzati dispositivi di schermatura e protezione adeguati.,

Primo trimestre (concepimento alla 14a settimana): La divisione cellulare più critica e rapida e l’organogenesi attiva si verificano tra la seconda e l’ottava settimana di post concepimento. Pertanto, il maggior rischio di suscettibilità allo stress e ai teratogeni si verifica durante questo periodo e dal 50% al 75% di tutti gli aborti spontanei si verificano durante questo periodo.33

Le raccomandazioni sono:

1. Educare il paziente sui cambiamenti orali materni durante la gravidanza.

2. Enfatizzare le rigide istruzioni di igiene orale e quindi il controllo della placca.,

3. Limitare il trattamento dentale solo alla profilassi parodontale e ai trattamenti di emergenza.

4. Evitare radiografie di routine. Utilizzare in modo selettivo e quando necessario.

Secondo trimestre (dalla 14a alla 28a settimana):

L’organogenesi è completata e quindi il rischio per il feto è basso. Alcune procedure dentoalveolari elettive ed emergenti sono realizzate in modo più sicuro durante il secondo trimestre.

Le raccomandazioni sono:

1. Istruzioni per l’igiene orale e controllo della placca.,

2. È possibile eseguire scaling, lucidatura e curettage se necessario.

3. Controllo delle eventuali malattie orali attive.

4. La cura dentale elettiva è sicura.

5. Evitare radiografie di routine. Utilizzare in modo selettivo e quando necessario.

Terzo trimestre (29a settimana fino al parto):

Sebbene non vi sia alcun rischio per il feto durante questo trimestre, la madre incinta può avvertire un crescente livello di disagio. Devono essere programmati brevi appuntamenti dentali con un posizionamento appropriato mentre si è sulla sedia per prevenire l’ipotensione supina., È sicuro eseguire un trattamento dentale di routine nella prima parte del terzo trimestre, ma dalla metà del terzo trimestre il trattamento dentale di routine dovrebbe essere evitato.

Le raccomandazioni sono:

1. Istruzioni per l’igiene orale e controllo della placca.

2. È possibile eseguire scaling, lucidatura e curettage se necessario.

3. Evitare le cure dentistiche elettive durante la seconda metà del terzo trimestre.

4. Evitare radiografie di routine. Utilizzare in modo selettivo e quando necessario.,

In conclusione è importante ricordare che il trattamento viene reso a due pazienti: madre e feto. Tutto il trattamento deve essere effettuato solo dopo aver consultato il ginecologo del paziente. È meglio evitare farmaci e terapie che metterebbero a rischio un feto in tutte le donne in età fertile o per le quali non è stato assicurato un test di gravidanza negativo. I chirurghi orali e maxillo-facciali dovrebbero evitare la chirurgia elettiva nella paziente incinta, se possibile., Le procedure di routine di salute dentale dovrebbero essere eseguite prima del concepimento in gravidanze pianificate e durante il trimestre medio in gravidanze non pianificate. I chirurghi orali e maxillo-facciali possono essere chiamati a trattare casi urgenti o di emergenza che coinvolgono traumi, infezioni e patologie il cui trattamento non può essere posticipato. Il trattamento attivo è diretto verso l’ottimizzazione della salute materna riducendo al minimo il rischio fetale.