PMC (Italiano)

Il paziente è rimasto in terapia intensiva per 2 mesi., L’abbiamo tenuto sotto anfotericina B liposomiale per via endovenosa e controllato aggressivamente la glicemia con una flebo di insulina. Il suo rinofaringe veniva irrigato quotidianamente con amfotericina e imballato quotidianamente con una garza imbevuta di amfotericina. Uno studio di 2 settimane di terapia in camera iper-barica per migliorare la guarigione delle ferite è stato interrotto quando il paziente è diventato instabile e non è stato ripreso. Il paziente ha subito un successivo intervento chirurgico per un ulteriore sbrigliamento, compresa la rimozione dell’arco destro necrotico della prima vertebra cervicale., La sublussazione risultante richiedeva una fissazione di quella vertebra con una piastra metallica e un osso del cadavere.

Attualmente, il paziente è fuori terapia intensiva; le sue condizioni sono migliorate, ma è ancora sorvegliato. Il fatto che non sembri avere un coinvolgimento cerebrale è incoraggiante. È ambulatoriale ed è in grado di parlare un po ‘ di più, ma non sta ancora mangiando. Viene alimentato attraverso un tubo di gastrostomia a causa di problemi con l’aspirazione. C’è preoccupazione che in qualche modo il fungo si sia diffuso. Questo organismo non cresce bene in coltura, quindi non siamo sicuri che abbia seminato altri organi., Tuttavia, il suo glucosio nel sangue è ora sotto controllo. Continua a ricevere amfotericina endovenosa B.

Voglio discutere brevemente la malattia micotica e, in particolare, la mucormicosi. Quando pensiamo alla malattia micotica, è importante considerare le diverse forme, tra cui funghi cutanei, sottocutanei, sistemici e in questo caso opportunistici. Per quanto riguarda la classificazione, il termine mucormicosi si riferisce all’ordine Mucorales, che è della classe Zygomycetes., I 3 patogeni di questo ordine osservati più spesso negli esseri umani includono i generi Absidia, Mucor e Rhizopus, con Rhizopus che è il più comune.

Questi organismi sono onnipresenti in natura e prosperano nel materiale organico in decomposizione. Gilsoul ha menzionato, l’infezione è associata a stati immunocompromessi come diabete, malignità linfoide, trapianto, ustioni, traumi e insufficienza renale. Nei pazienti diabetici, la mucormicosi è più comunemente associata alla chetoacidosi diabetica, ma questa condizione non è essenziale.,

L’infezione è più spesso iniziata dall’inalazione delle spore nei seni. In una persona immunocompetente, la deposizione e la proliferazione di queste spore sono inibite. Il fungo è molto angioinvasivo. Prolifera all’interno della lumina elastica e leph penetrano nell’endotelio, causando trombosi come quella osservata nei seni sigmoidei e trasversali del nostro paziente.

La maggior parte dei dati che abbiamo sul ruolo del diabete nella mucormicosi proviene da modelli di topi e ratti (4, 5). In un polmone normale, la germinazione delle spore è inibita dai macrofagi., I metaboliti ossidativi sembrano fungicidi. Sebbene il meccanismo esatto sia sconosciuto, il diabete è associato a un difetto nei macrofagi e nei neutrofili—alti livelli di glucosio compromettono la fagocitosi. I funghi prosperano soprattutto nell’ambiente acido della chetoacidosi diabetica; sono in grado di proliferare e le loro spore possono germinare. Il diabete è anche associato a chemiotassi dei neutrofili ritardata o diminuita.

Le manifestazioni della mucormicosi sono arbitrariamente suddivise in entità separate basate sulla presentazione clinica e sul coinvolgimento di un particolare sito del corpo., La mucormicosi rinocerebrale rappresenta più della metà di tutti i casi ed è tipicamente osservata nei pazienti con diabete. La mucormicosi polmonare si verifica più comunemente nei pazienti leucemici o neutropenici. Una forma cutanea viene avviata attraverso la pelle denudata ed è comunemente osservata nei pazienti ustionati. I casi isolati descrivono il legame con le punture di insetti. La mucormicosi disseminata comincia solitamente nel polmone ed è veduta in pazienti di leucemia come pure in pazienti immunocompromessi o neutropenici. Una forma gastrointestinale si verifica nei pazienti malnutriti., In caso di insufficienza renale cronica, è stata riportata mucormicosi in pazienti in emodialisi che ricevevano deferoxamina, che viene somministrata per sovraccarico di ferro. Si pensa che la deferoxamina serva da promotore di crescita fornendo il ferro necessario al fungo per crescere (6).

I pazienti con mucormicosi rinocerebrale presentano febbre, dolore facciale, mal di testa, diplopia, proptosi e anestesia facciale. L’infezione si diffonde dai seni nasali, erode attraverso l’osso e coinvolge la muscolatura circostante., Le aree retro-orbitali sono spesso coinvolte e se il fungo continua a crescere, può invadere il cervello.

La terapia di successo comporta una combinazione di modalità di trattamento medico e chirurgico. Questo fungo prospera nei tessuti necrotici devitalizzati. Queste aree devono essere debrided, come agenti chemioterapici non possono penetrare loro. L’amfotericina B endovenosa è l’agente di scelta, poiché Mucor e Rhizopus sono resistenti all’itraconazolo (7, 8). L’amfotericina B liposomiale, che abbiamo usato in questo caso, fornisce un’alternativa meno tossica per i reni., Tuttavia, non è chiaro se questa forma sia terapeuticamente uguale o migliore dell’amfotericina B (9, 10). Il ruolo dell’ossigenoterapia iperbarica è ancora in fase di esplorazione.

Due fattori critici determinano l’esito della mucormicosi: in primo luogo è la diagnosi precoce per prevenire ulteriori invasioni, specialmente nel cervello, dove è più spesso fatale, e in secondo luogo è la risoluzione di problemi predisponenti, come il controllo dell’iperglicemia nel diabete., I pazienti con diabete hanno una prognosi migliore rispetto ai pazienti la cui condizione di base è difficile da correggere, come neutropenia, leucemia o una storia di trapianto di midollo osseo. La combinazione di amfotericina B e debridement chirurgico ha notevolmente migliorato il risultato nel corso degli anni (11).

Questo paziente aveva una presentazione insolita di mucormicosi; i suoi seni erano in realtà abbastanza puliti., All’inizio ho pensato che l’insetto fosse una falsa pista, ma ci sono alcuni casi di punture di insetti che iniziano una forma cutanea di mucormicosi che invade, diventa angioinvasiva e causa necrosi. È del tutto possibile che questo insetto stesse trasportando alcuni detriti necrotici e abbia introdotto il fungo onnipresente attraverso l’inoculazione traumatica nel condotto uditivo del paziente. L’organismo potrebbe essere già stato nel canale o potrebbe essere entrato attraverso l’orifizio dai seni nasali., Sembra che il canale uditivo esterno fosse il sito di ingresso per il fungo, che eroso attraverso l’osso e nella muscolatura del collo.