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DOMANDE CLINICHE CHIAVE

L’escalation dell’ossigenoterapia include una progressione graduale di dispositivi destinati a migliorare l’ossigenazione e ridurre il lavoro respiratorio del paziente.,strazione) fino al 50% coperto con una maschera chirurgica, o non-rebreather se una maschera di Venturi non è disponibile

Ad ogni passo, il progresso, il paziente deve essere strettamente monitorato, tra cui status respiratorio (e.,g., lavoro di respirazione, frequenza respiratoria) e saturazione di ossigeno.2,3 Se questi non migliorano, si raccomanda il riposizionamento e/o la progressione del paziente. I pazienti con aumento del lavoro di respirazione e ipossiemia a causa di COVID-19 che falliscono l’escalation di ossigenoterapia e dimostrano disagio clinico devono sottoporsi a intubazione endotracheale.2

Ove possibile, i pazienti con difficoltà respiratoria o ipossiemia e sospetta o confermata COVID-19 devono prima essere collocati in una stanza a pressione negativa o in una stanza privata con la porta chiusa data la potenziale necessità di procedure di generazione di aerosol., I fornitori che gestiscono questi pazienti devono indossare dispositivi di protezione individuale appropriati (DPI) conformi alle precauzioni aviotrasportate, da contatto e standard con l’aggiunta di protezione per gli occhi.4

La cannula nasale ad alto flusso è un sistema che eroga ossigeno riscaldato (37° C) e umidificato (100% di umidità relativa) a concentrazioni che vanno dal 21% al 100% a portate che raggiungono i 60 litri al minuto.,2,3 La portata e la frazione di ossigeno inspirato (FiO2) possono essere titolate in base alle esigenze del paziente, riducendo lo spazio morto anatomico, fornendo una pressione positiva, riducendo lo sforzo inspiratorio e migliorando la conformità dinamica.1,2 La cannula nasale ad alto flusso è anche più comoda di altri dispositivi di ventilazione a pressione positiva non invasiva (NIPPV).,2 Questo sistema ha dimostrato utilità nella gestione di pazienti con distress respiratorio e COVID-19, con linee guida che raccomandano il suo uso come strategia di prima linea per i pazienti con insufficienza respiratoria ipossiemica acuta, nonostante l’ossigenoterapia convenzionale.1,2,5 Anche se la cannula nasale ad alto flusso fornisce portate a 40-60 litri al minuto, una tosse ha portate che si avvicinano a 400 litri al minuto e l’evidenza suggerisce che la cannula nasale ad alto flusso non è associata ad alto rischio di trasmissione virale quando opportunamente collegata.,6,7 Se utilizzato, il FiO2 deve essere impostato al 100% con una portata iniziale impostata su 20 litri al minuto. Questo può essere titolato per il comfort del paziente e una saturazione di ossigeno di oltre l ‘ 88%. Una maschera chirurgica deve essere posizionata sopra il dispositivo a cannula nasale ad alto flusso per ridurre ulteriormente il rischio di trasmissione virale.2, 8

NIPPV diverso da cannula nasale ad alto flusso può avere un ruolo nella gestione dei pazienti ipossiemici COVID-19.,1-3 Perdita di regolazione della perfusione polmonare, vasocostrizione ipossica e atelettasia sono potenziali cause di ipossiemia in questi pazienti.2,9 CPAP può ridurre il lavoro di respirazione e migliorare l’ossigenazione, mentre bilevel positive airway pressure (BiPAP) generalmente migliora la ventilazione e può migliorare i volumi di marea.2,9

Se NIPPV deve essere usato, CPAP è raccomandato rispetto a BiPAP, poiché alcuni pazienti con COVID-19 possono avere una normale compliance polmonare all’inizio del decorso della malattia.2,9 BiPAP può essere utilizzato in quelli con malattia ostruttiva delle vie aeree., CPAP deve essere considerato nei pazienti che hanno fallito cannula nasale ad alto flusso o se cannula nasale ad alto flusso non è disponibile, coloro che preferiscono non essere intubati, in centri dove non ci sono ventilatori meccanici, e come un dispositivo per migliorare l’ossigenazione durante il periodo apneico prima dell’intubazione.1,2 Per il paziente con difficoltà respiratoria, la pressione positiva di fine espiratoria deve essere iniziata a 5 mm Hg e titolata in base al comfort del paziente. I fornitori devono monitorare lo stato mentale del paziente, l’ossigenazione e l’efficacia della ventilazione (ad esempio, il volume delle maree sul dispositivo CPAP).1-3

Si ritiene che NIPPV sia una procedura generatrice di aerosol che può aumentare il rischio di trasmissione della malattia.1,2,4 Se disponibile, NIPPV deve essere utilizzato in una stanza a pressione negativa e tutti i fornitori che entrano nella stanza devono usare precauzioni per via aerea con DPI appropriati.1,4 Un filtro virale deve essere utilizzato sulla maschera NIPPV prima di altri dispositivi, e un sigillo appropriato sulla maschera del paziente è essenziale per ridurre la trasmissione della malattia.,2,3 Un’interfaccia del casco può ridurre il rischio di trasmissione della malattia e ridurre il rischio di aspirazione. Tuttavia, l’interfaccia del casco non è disponibile in molte istituzioni.2 Coorting pazienti con COVID-19 che richiedono NIPPV è anche utile per ridurre la trasmissione ai fornitori e altri pazienti.

Recenti prove suggeriscono che il proning sveglio in pazienti con COVID-19 migliora la saturazione di ossigeno rispetto alla posizione supina, e gli autori hanno trovato il riposizionamento del paziente per migliorare lo stato respiratorio e l’ossigenazione in pazienti con stato mentale normale che sono in grado di muoversi da soli.10 Il paziente deve cambiare posizione ogni 30-120 minuti (ad esempio, sdraiato, sdraiato laterale destro, sdraiato laterale sinistro, seduto in posizione verticale a 60-90 gradi). La posizione prona può anche essere usata ma è difficile in pazienti su NIPPV., Durante e immediatamente dopo ogni cambio di posizione, deve essere valutata la connessione dell’ossigeno. Da dieci a 15 minuti dopo il cambio di posizione, il fornitore deve valutare lo stato respiratorio del paziente e la saturazione di ossigeno. Se uno dei due è peggiorato, il paziente deve tentare una posizione diversa. Se lo stato respiratorio e la saturazione di ossigeno continuano a diminuire, si raccomanda una progressione nell’ossigenoterapia come descritto in precedenza.,