Discussione
Il prolasso uterino è un caso comune nelle donne anziane non gravide; tuttavia, il prolasso uterino che complica la gravidanza è un evento raro, che esiste prima o ha un esordio acuto durante la gravidanza.
L’eziologia del prolasso uterino durante la gravidanza è probabilmente multifattoriale., Parità, malnutrizione, razza, parto vaginale, breve intervallo tra gravidanze consecutive, aumento dello sforzo sul supporto dell’utero, cambiamento fisiologico della gravidanza che causa allungamento cervicale, ipertrofia e rilassamento del legamento di supporto e precedente cartella clinica di prolasso sono tra i fattori di rischio più comuni . Il prolasso uterovaginale è più comune nelle donne bianche e ispaniche rispetto alle donne di origine africana o asiatica .
La POP che si presenta prima della gravidanza è meno comune e spesso si risolve durante la gravidanza, ma si ripresenta dopo il parto ., L’insorgenza acuta di POP in gravidanza è più comune; di solito è notato in primo luogo nel terzo trimestre e scompare dopo il travaglio e il parto . Ciò potrebbe essere dovuto a un’eziologia diversa rispetto alla prepregnancy POP. Questo tipo di prolasso è più frequentemente causato da una storia di trauma al pavimento pelvico o disturbo congenito che indebolisce il supporto del pavimento pelvico. Il prolasso che si sviluppa in gravidanza è più probabile essere dovuto ad un’escalation dei cambiamenti fisiologici in gravidanza che portano all’indebolimento del supporto dell’organo pelvico . La gravidanza stessa potrebbe aver innescato il prolasso., L’aumento dei livelli di cortisolo e progesterone durante la gravidanza può contribuire al rilassamento uterino. Danni ai supporti genitourinari da gravidanze ripetute e travaglio sono i fattori predisponenti più importanti nel POP. Durante il parto, il pavimento pelvico viene esteso a causa della pressione diretta della parte che presenta il feto e degli effetti della pressione materna., Il declino del tono antimuscolare dell’ascensore è causato dalla denervazione o dal trauma muscolare diretto, e quindi da una hi urogenitale aperta, che, combinandosi con le alterazioni funzionali e anatomiche dei muscoli e dei nervi del pavimento pelvico, contribuisce allo sviluppo del POP. Questo spiegherebbe perché il prolasso ricorre quasi sempre o persiste nei pazienti con prolasso di prepregnancy, ma si risolve spontaneamente in quelli che si sviluppano durante la gravidanza., Spiegherebbe anche il possibile effetto protettivo di un taglio cesareo in pazienti con esordio acuto di POP in gravidanza e non in quelli con POP in pre-gravidanza .
I due pazienti in questo rapporto sono donne multipare. Il prolasso uterino durante la gravidanza si verifica più frequentemente nelle donne multipare. Nessuno dei due pazienti in questo rapporto ha avuto prolasso uterino durante la prima gravidanza, ma lo hanno avuto nella loro seconda, anche terza gravidanza. Mant et al. ha riferito che le donne con due volte le consegne vaginali hanno quattro volte più alto rischio di prolasso rispetto alle donne nullipare. Erata et al., ha riferito che il rischio relativo di sviluppare il prolasso uterino è stato 2.48 (95 % intervallo di confidenza , 0.69–9.38) in donne che avevano partorito un bambino e aumentato a 4.58 (95 % CI, 1.64–13.77), 8.4 (95 %CI, 2.84–26.44), e 11.75 (95 % CI, 3.84–38.48) in donne che avevano dato 2, 3, o >3 figli, rispettivamente, confrontato con donne nullipare.
Il prolasso uterino in gravidanza può causare complicazioni antepartum, intrapartum e puerperale., Le complicanze antepartum includono parto pretermine, aborto, infezione del tratto urinario, ritenzione urinaria acuta e persino morte materna. Le principali complicanze intrapartum includono l’incapacità di raggiungere un’adeguata dilatazione cervicale, nonché lacerazione cervicale, lavoro ostruttivo, isterorressia nel segmento inferiore dell’utero, morte fetale e morbilità materna. L’infezione puerperale e l’emorragia postpartum dovuta all’inerzia uterina sono conseguenze comuni del POP dopo il parto ., Simile ad altri casi, i nostri pazienti hanno avuto complicazioni antepartum di PROM, ma non abbiamo osservato alcuna complicazione intrapartum o puerperale. Inoltre, Lau e Rijhsinghani usato soluzione di magnesio per prevenire distocia cervicale e lacerazioni per una cervice prolasso che è edematosa. Usiamo la soluzione di solfato di magnesio per allattare l’utero prolasso postpartum nel caso 1; il meccanismo proposto può essere dovuto alle proprietà diuretiche osmotiche del magnesio.
L’esito positivo della gravidanza richiede un trattamento individualizzato rispetto ai desideri del paziente, alla gestazione e alla gravità del prolasso., L’ostetrico dovrebbe considerare le possibili complicazioni sopra menzionate. La gestione varia da un approccio conservativo al trattamento laparoscopico. La gestione conservativa con l’igiene genitale e il riposo a letto in una posizione moderatamente Trendelenburg per consentire la sostituzione del prolasso dovrebbe essere considerata l’opzione di trattamento più importante. Queste precauzioni proteggono la cervice dall’essiccamento del trauma e riducono l’incidenza del travaglio pretermine. Il caso 1 ha avuto esito positivo della gravidanza a causa del riposo a letto., Ciò ha dimostrato ancora una volta che il riposo a letto in una posizione moderatamente Trendelenburg è una strategia di gestione pratica.
Si raccomanda l’uso continuo di un pessario, che non deve essere rimosso fino all’inizio del travaglio . Un pessario ad anello n. 5 è stato applicato per mantenere l’utero all’interno del bacino dopo il riposizionamento manuale e proteggere la cervice prolassata nel caso 2. Il paziente è stato gestito con un attento follow-up su base ambulatoriale. L’utero gravido persisteva nella cavità addominale perché diventava più grande e il pessario veniva rimosso alla 30a settimana di gestazione., Nel 1949, Klawans e Kanter consigliarono l’uso continuo del pessario Smith-Hodge durante la gravidanza per le donne con insorgenza tardiva di prolasso. I pessari vaginali possono essere ottenuti e applicati facilmente. Perdite vaginali, odore, erosione della mucosa e abrasioni della vagina e ritenzione urinaria sono complicazioni comuni dei pessari vaginali . Per questo paziente, non abbiamo incontrato nessuna di queste complicazioni. Sono stati utilizzati diversi tipi di pessario vaginale, ma questa gestione è stata segnalata come infruttuosa in letteratura poiché i pessari spesso cadevano dopo pochi giorni., Contrariamente alla letteratura, il nostro caso è stato gestito con successo con un pessario. Il pessario ad anello e le sue dimensioni si adattavano perfettamente al paziente. Al paziente è stato insegnato come usare il pessario e ha eseguito perfettamente la procedura. Pertanto, la selezione della forma del pessario e delle sue dimensioni e la congruità del paziente al trattamento sono alla base del successo di questa gestione.
Quando la gestione conservativa fallisce e il riposo a letto prolungato è impossibile, la sospensione uterina laparoscopica può essere un’altra scelta di trattamento durante la gravidanza precoce., Tuttavia, questa procedura deve essere eseguita con mani esperte poiché sono stati segnalati diversi casi di sospensione uterina laparoscopica fallita .
Il metodo di consegna deve essere individualizzato in base alle preferenze dei pazienti, allo stato della cervice uterina e alla progressione del travaglio. Ci si può aspettare una consegna vaginale. Tuttavia, secondo la nostra esperienza, un taglio cesareo elettivo a breve termine potrebbe essere un’opzione di consegna valida e sicura quando l’utero prolasso non può essere ripristinato., Il paziente nel caso 2 aveva già una cervice matura favorevole e l’utero prolasso è già stato nella cavità pelvica quando è stata indirizzata al nostro ospedale a 39+3 settimane di gestazione. Non abbiamo dovuto insistere su un taglio cesareo, quindi i pazienti si sono conclusi con il parto vaginale., Tuttavia, considerando la distocia cervicale, che si traduce in incapacità di raggiungere un’adeguata dilatazione cervicale, oltre al lavoro ostruttivo, così come la lacerazione cervicale e una predisposizione alla rottura del segmento uterino inferiore, è stato eseguito un taglio cesareo di emergenza per evitare la complicanza intrapartum sopra menzionata nel caso 1.,
Il follow-up è necessario, l’ecografia quadridimensionale del pavimento pelvico può mostrare chiaramente la relazione spaziale dei compartimenti anteriore, medio e posteriore nella cavità pelvica e l’esame pelvico e l’ecografia quadridimensionale del pavimento pelvico possono essere un metodo valido per il follow-up.