TRATTAMENTO PER PERITONITE BATTERICA SPONTANEA
SBP è una complicanza potenzialmente pericolosa per la vita nei pazienti con cirrosi. È caratterizzato da infezione spontanea del liquido ascitico in assenza di qualsiasi fonte di infezione intra-addominale palese. La prevalenza di SBP nei pazienti con ascite varia dal 10% al 30% (Rimola et al, 2000) con un rischio annuale del 10% (Garcia-Tsao, 2001)., Nonostante la terapia antibiotica, la mortalità ospedaliera correlata alla SBP è ancora elevata a più del 20% (Garcia-Tsao, 2001).
Nella maggior parte degli studi di valutazione delle infezioni batteriche nella cirrosi eseguiti negli 1980, le infezioni più comuni erano infezioni del tratto urinario, polmonite e SBP. La maggior parte di queste infezioni sono state acquisite in comunità con il 70%-80% degli organismi isolati essendo bacilli gram-negativi., L’immunità depressa con chemiotassi leucocitaria difettosa, ipocomplementemia e ridotta attività reticoloendoteliale in combinazione con una ridotta clearance dei batteri dovuta alla presenza di shunt da collaterali portosistemici sono alcuni dei meccanismi proposti per lo sviluppo di SBP in pazienti con cirrosi (Rimola et al, 2000). Si pensa che la SBP sia causata dalla traslocazione batterica attraverso la parete intestinale ai linfonodi mesenterici (Llovet et al, 1998)., Si pensa che i batteri si trasferiscano da questi linfonodi nel flusso sanguigno e nel liquido ascitico (Llovet et al, 1998). La SBP si sviluppa in pazienti con liquido ascitico a bassa concentrazione proteica, secondario alla ridotta attività opsonica (Runyon, 1986).
Segni e sintomi di SBP includono dolore addominale, febbre e compromissione della funzionalità epatica, come encefalopatia epatica inspiegabile. Sono stati descritti anche insufficienza renale e alterazione della motilità gastrointestinale. La SBP spesso è associata solo a sintomi minori, tuttavia, o può essere completamente asintomatica., Un alto indice di sospetto deve essere esercitato nei pazienti con cirrosi e ascite, in particolare nei pazienti ricoverati in ospedale. SBP è anche più comune nei pazienti che presentano emorragia gastrointestinale (Rimola et al, 2000).
La valutazione diagnostica inizia con una paracentesi e l’invio del fluido per il conteggio cellulare con differenziale dei globuli bianchi. Il rendimento della coltura fluida ascitica è migliorato inoculando le bottiglie aerobiche e anaerobiche della coltura al capezzale con un minimo di 10 ml di ascite inoculate in ogni bottiglia., La presenza di più di 250 cellule polimorfonucleate (PMN) / mm3 di liquido ascitico è coerente con SBP, anche prima che i risultati della coltura siano disponibili, e deve essere trattata di conseguenza (Runyon, 2004). Tipicamente, le colture fluide ascitiche coltivano singoli organismi. Il numero di globuli bianchi del liquido ascitico molto elevato, la coltura del fluido ascitico che cresce più organismi o la crescita di organismi anaerobici nella coltura del fluido ascitico dovrebbero sollevare il sospetto di intestino perforato, ascesso intra-addominale o una fonte chirurgica di infezione., L’ascite neutrocitica cultura-negativa viene diagnosticata quando un conteggio del PMN del fluido ascitico superiore a 250 / mm3 non è accompagnato da una coltura di fluido ascitico positivo. L’ascite neutrocitica cultura-negativa porta una prognosi simile a SBP ed è gestita in modo simile (Garcia-Tsao, 2001).
L’ascite deve anche essere inviata per citologia e per striscio di bacillo acido-veloce e coltura nei casi in cui si sospetta una neoplasia maligna o tubercolosi intraperitoneale. L’analisi dei trigliceridi del liquido ascitico che appare chiloso può aiutare a confermare la diagnosi di ascite chilosa., La determinazione della proteina totale nel liquido ascitico è utile sulla paracentesi diagnostica iniziale per aiutare a stabilire l’eziologia sottostante. L’ascite con elevata proteina totale (>2,5 mg/dL) suggerisce ascite correlate a malattie cardiache, sindrome di Budd-Chiari, malattia veno-occlusiva e mixedema, tra le altre possibilità. Gram macchia di liquido ascitico di solito non è utile. Attualmente è in fase di studio il test rapido e automatizzato del conteggio delle cellule per accelerare il rilevamento di SBP., Questi test includono l’uso di test a strisce di reagenti per l’esterasi leucocitaria simile a quella utilizzata per l’analisi delle urine (Castellote et al, 2003) e il contatore automatico delle cellule del sangue per la determinazione del conteggio del PMN (Angeloni et al, 2003).
SBP può essere trattato con cefotaxime, 2 g per via endovenosa ogni 8 ore per 5 giorni (Garcia-Tsao, 2001; Rimola et al, 2000). Cefotaxime, una cefalosporina di terza generazione, copre il 95% della flora osservata in SBP, tra cui Escherichia coli, polmonite da Klebsiella e pneumococco (Felisart et al, 1985)., Il trattamento con Cefotaxime per 5 giorni ha dimostrato di essere efficace quanto 10 giorni di terapia in uno studio randomizzato controllato su 100 pazienti (Runyon et al, 1991). Nei pazienti allergici alla penicillina o cefalosporine, aztreonam e vancomicina possono essere utilizzati come guidati dalle colture fluide ascitiche. La paracentesi diagnostica ripetuta è indicata dopo 48 ore di terapia antibiotica appropriata solo se vi è una mancanza di miglioramento clinico o nei casi di peritonite batterica secondaria (Rimola et al, 2000)., Un aumento del numero di PMN sulla paracentesi ripetuta 48 ore dopo il trattamento antibiotico suggerisce (1) SBP resistente al regime antibiotico attualmente utilizzato; (2) causa non infettiva di ascite neutrocitica, compresa l’ascite pancreatica; o (3) peritonite batterica secondaria.
Uno studio randomizzato controllato ha valutato l’uso dell’infusione di albumina in aggiunta a cefotaxime per il trattamento di pazienti ospedalizzati con SBP (Sort et al, 1999). I pazienti sono stati randomizzati a ricevere cefotaxime da solo o cefotaxime più albumina, 1.,5 g / kg di peso corporeo entro 6 ore dall ‘ iscrizione allo studio e 1 g/kg di peso corporeo il giorno 3. Questo studio ha mostrato una riduzione della mortalità ospedaliera dal 29% al 10% (Sort et al, 1999). Sulla base di questo studio, l’uso di albumina con questo regime di dosaggio è ora raccomandato dall’American Association for the Study of Epat Diseases Practice Guidelines (Runyon, 2004).,
La prevenzione di SBP è indicata in pazienti con fattori di rischio per sviluppo di SBP, compreso pazienti con concentrazione di proteina totale fluida ascitica bassa meno di 1 g/dL, emorragia gastrointestinale, o una storia precedente di SBP, particolarmente durante un ricovero in ospedale. Studi randomizzati controllati hanno dimostrato che la norfloxacina, 400 mg due volte al giorno per 7 giorni, diminuisce l’incidenza di SBP in pazienti con sanguinamento varicoso (Soriano et al, 1992) e in pazienti con ascite a basso contenuto proteico (Soriano et al, 1991)., La decontaminazione intestinale selettiva con norfloxacina, 400 mg due volte al giorno, ha dimostrato di ridurre la recidiva di SBP in pazienti con una precedente storia di SBP (Gines et al, 1990). Trimetoprim / sulfametossazolo, una compressa a doppia forza al giorno 5 volte / settimana, è segnalato per essere efficace nella prevenzione della SBP nei pazienti cirrotici con ascite (Singh et al, 1995). Anche la ciprofloxacina, 750 mg somministrata una volta alla settimana, è stata dimostrata in uno studio prospettico controllato per prevenire la SBP (Rolachon et al, 1995). Una meta-analisi ha mostrato che la profilassi della norfloxacina per SBP ha migliorato la sopravvivenza (Bernard et al, 1998)., L’uso continuato di antibiotici profilattici è raccomandato nei pazienti con una storia di SBP dopo la dimissione dall’ospedale a causa della scarsa sopravvivenza in questi pazienti (Jepsen et al, 2003).
La prevalenza di SBP in una popolazione di 427 pazienti cirrotici ambulatoriali è stata riportata al 3,5% (Evans et al, 2003). I pazienti che non hanno ricevuto antibiotici per l’ascite neutrocitica (≥250 PMN/mm3) lo hanno fatto così come i pazienti che hanno ricevuto antibiotici., Inoltre, gli organismi coltivati da liquido ascitico in questi pazienti cirrotici erano prevalentemente gram-positivi, simile a un precedente rapporto dalla Spagna (Fernandez et al, 2002). In quest’ultimo studio, c’era una percentuale significativamente maggiore di pazienti con SBP a causa di chinolonici-resistente, gram-negativi bacillus nel gruppo che ha ricevuto a lungo termine norfloxacin rispetto ai pazienti che non hanno ricevuto norfloxacina, di preoccupazioni per lo sviluppo di resistenza ai chinoloni come un problema emergente nei pazienti a lungo termine norfloxacin profilassi (Fernandez et al, 2002)., Dei pazienti con bacillo gram-negativo resistente ai chinoloni SBP, il 68% era anche resistente al trimetoprim-sulfametossazolo (Fernandez et al, 2002), indicando la necessità di nuove opzioni di trattamento profilattico in SBP in futuro.