Perché la terapia empirica?

Abstract

Perché la terapia empirica? Perché funziona! La terapia antimicrobica empirica è un approccio ragionevole e pragmatico per limitare la minacciosa minaccia della sepsi gram-negativa nei pazienti affetti da cancro neutropenico febbrile. Il trattamento empirico dell’infezione fungina occulta in pazienti con neutropenia e febbre persistente, nonostante la copertura antimicrobica iniziale ad ampio spettro, è efficace, ma il ruolo del trattamento preventivo deve ancora essere stabilito.,

Introduzione

Era stato osservato dai primi anni ‘ 60 che la batteriemia gram-negativa nei pazienti neutropenici (principalmente a seguito di leucemia acuta, all’epoca) presentava un tasso di mortalità estremamente elevato dell’ordine del 90%.1 Più specificamente, è stato dimostrato che la sepsi dovuta a Pseudomonas aeruginosa o Escherichia coli era letale in circa la metà dei casi entro 48 h dopo che era stata presa la prima emocoltura.,2,3 Inoltre, è stato dimostrato che l’infezione nei pazienti neutropenici è associata a meno segni e sintomi evidenti di infezione e si traduce più spesso in batteriemia.4 La difficoltà di documentare la batteriemia all’inizio della febbre nei pazienti neutropenici ha portato all’idea di somministrare antibiotici ad ampio spettro non appena la febbre si è sviluppata senza attendere ulteriori evidenze cliniche o microbiologiche dell’infezione. Schimpff et al.,5 pazienti trattati che hanno dimostrato di avere un’infezione a causa di barre Gram-negative empiricamente con carbenicillina più gentamicina e hanno osservato un tasso di successo del 53%, che è stato un netto miglioramento. Intorno allo stesso tempo, Klastersky et al.6 ha trattato casi simili con sepsi Gram-negativa con lo stesso regime e ha anche osservato una risposta favorevole nel 67% dei casi. È interessante notare che i tassi di risposta in entrambi gli studi erano ottimali per le infezioni dovute a P. aeruginosa, essendo rispettivamente 14/21 (66%) e 9/14 (64%)., Ciò può riflettere l’eccezionale attività antimicrobica della combinazione di carbenicillina e gentamicina sulle infezioni causate da P. aeruginosa, riflettendo la frequente attività sinergica di questi due antibiotici in vitro.6

L’importanza del sinergismo antimicrobico per l’esito delle infezioni nei pazienti neutropenici è stata verificata in molti studi ed è diventata la principale giustificazione per la terapia di combinazione dei pazienti neutropenici febbrili.7 Più recentemente, sono state fornite evidenze per un’efficacia della monoterapia simile a quella ottenuta con la terapia di associazione.,8 Le ragioni di tale osservazione non sono chiare e possono avere a che fare con il miglioramento dell’efficacia intrinseca di antibiotici come piperacillina/tazobactam, ceftazidima, cefepime o carbapenemi, rispetto a quelli degli agenti utilizzati 20 anni fa. È anche possibile che la nostra pratica nella gestione dei pazienti neutropenici febbrili sia cambiata, in modo che la terapia empirica tempestiva e precedente sia diventata la norma. La chemioterapia citostatica più efficace che conduce a migliore remissione della malattia di base e forse l’uso degli agenti che stimolano la granulopoiesi può anche contribuire., Quindi, la necessità di combinazioni sinergiche di antibiotici può essere meno importante di quanto finora. Ciò è supportato dalla riduzione complessiva del tasso di mortalità attribuito alle infezioni Gram-negative nei pazienti neutropenici, che è ora<del 20%. Tuttavia, la batteriemia gram-negativa è ancora associata ad un tasso di mortalità del 40% tra alcuni gruppi di pazienti neutropenici febbrili,9 e il sinergismo antimicrobico può ancora essere importante in queste circostanze.,

Le infezioni causate da batteri Gram-positivi sono diventate più frequenti negli ultimi due decenni e, in molti istituti, rappresentano il 50% delle infezioni microbiologicamente definite nei pazienti neutropenici febbrili. La maggior parte sono causati da Staphylococcus epidermidis e altri stafilococchi coagulasi-negativi e la domanda si pone dovrebbero essere coperti empiricamente con un glicopeptide, o dovrebbero glicopeptidi essere aggiunti empiricamente solo dopo che la febbre persiste senza una spiegazione che indica che il regime iniziale ha fallito?, La risposta a questa domanda è sicuramente negativa, 10, 11 non da ultimo perché le infezioni causate da stafilococchi coagulasi-negativi sono relativamente indolenti e la maggior parte può essere trattata con successo quando diagnosticata mediante emocoltura. Gli streptococchi viridans orali, principalmente il gruppo Streptococcus mitis, sono la seconda causa più comune di batteriemia nei pazienti neutropenici., Le infezioni dovute a questi batteri possono essere gravi, specialmente tra i bambini, ma sono adeguatamente coperte dagli antibiotici ad ampio spettro tipicamente utilizzati per la terapia empirica come piperacillina/tazobactam, ceftazidima, cefepime, imipenem e meropenem.,

La questione se empirica, la terapia è necessario per non bacteraemic infezioni è difficile rispondere dal momento che un microbiologicamente definito infezione è dimostrato nel <30% dei casi trattati empiricamente per neutropenia febbrile, ed è difficile da prevedere, e ancora la stragrande maggioranza dei casi rispondono con prompt defervescence e miglioramento clinico, suggerendo che occulta l’infezione batterica è presente nella maggior parte dei casi.,

La febbre persistente nei pazienti neutropenici, che non risponde alla terapia empirica iniziale (o alla sua successiva modificazione), è spesso associata ad infezione fungina occulta; in realtà, l’incidenza di infezione fungina, in queste circostanze, potrebbe essere nell’intervallo del 30%.13 La terapia empirica con amfotericina B liposomiale, voriconazolo o caspofungina è associata ad un tasso del 7% di fallimento microbiologicamente documentato, cioè, infezione fungina dimostrata nonostante la terapia antifungina empirica; ciò suggerisce che 7 75% delle infezioni fungine occulte, associate a febbre persistente e neutropenia, potrebbero essere state sradicate con successo.14 Questi risultati favorevoli e la ben riconosciuta difficoltà di ottenere una diagnosi tempestiva di infezione fungina nei pazienti neutropenici hanno portato ad un’ampia accettazione della terapia antifungina empirica., Tuttavia, questa pratica provoca necessariamente un trattamento eccessivo con farmaci costosi e / o potenzialmente tossici in molti pazienti, ed è stato quindi proposto che i pazienti neutropenici persistentemente febbrili debbano essere trattati solo con agenti antifungini in presenza di caratteristiche cliniche, diverse dalla semplice febbre, che sono fortemente indicative di infezione fungina. Questo è il cosiddetto approccio preventivo.,15 Finora non ci sono prove chiare che la terapia antifungina preventiva sia sicura quanto l’approccio empirico e, in realtà, l’unico studio controllato disponibile sembra puntare nella direzione opposta.16

Sebbene la terapia antimicrobica o antifungina empirica non sia mai stata testata in uno studio controllato con placebo (ed è probabile che ciò non accada), vi è una forte evidenza che queste pratiche sono salvavita per una percentuale sostanziale di pazienti neutropenici febbrili., Se l’uso della terapia empirica potrebbe essere ridotto da un’adeguata profilassi in pazienti che potrebbero presentare neutropenia febbrile è un problema pertinente, sebbene controverso, che potrebbe richiedere uno studio clinico ben progettato. Sebbene l’empirismo medico sia, per definizione, una negazione della medicina basata sull’evidenza, può essere l’unico modo per mitigare le complicanze e la mortalità nei pazienti neutropenici febbrili, fino a quando il nostro armamentario diagnostico diventa più accurato e tempestivo o a meno che la neutropenia febbrile non possa essere prevenuta in modo sicuro.

Dichiarazioni di trasparenza

Nessuna da dichiarare.,