Colloid therapy in pulmonal disease
Molte malattie polmonari provocano accumulo di liquidi in eccesso nel solo interstizio o nell’interstizio e negli alveoli. Questo aumento della cosiddetta acqua polmonare extravascolare è sinonimo di edema polmonare. Il polmone è relativamente resistente agli effetti edemagenici dell’ipoproteinemia,182 e i due meccanismi più importanti con cui si verifica l’edema polmonare sono un aumento della pressione idrostatica polmonare e un aumento della permeabilità microvascolare polmonare.,153 L’edema ad alta pressione può verificarsi secondario all’insufficienza cardiaca sinistra o al sovraccarico di volume, mentre l’edema aumentato della permeabilità può essere causato da condizioni come polmonite, lesioni polmonari tossiche e sindrome da risposta infiammatoria sistemica. In alcuni contesti clinici, la patogenesi dell’edema polmonare può essere poco chiara o includere entrambi i componenti (ad es.
L’endotelio polmonare è relativamente permeabile alle proteine rispetto ad altri tessuti e albumin170 e HES86 si equilibrano più rapidamente con lo spazio interstiziale anche in un polmone normale., Di conseguenza, il gradiente COP efficace che può essere generato tra lo spazio intravascolare e l’interstizio polmonare è inferiore rispetto ad altri tessuti. Pertanto il polmone deve fare affidamento più su un aumento del flusso linfatico rispetto alla diluizione COP interstiziale per proteggere dall’edema polmonare.153 Alcuni tipi di lesioni polmonari, come polmonite o lesioni chimiche, aumentano ulteriormente la permeabilità dell’endotelio capillare alle proteine. Quando si considera l’equazione di Storno, diventa ovvio che la pressione idrostatica capillare diventa il principale determinante della formazione di edema., I più piccoli aumenti nella pressione idrostatica capillare provocano lo stravaso fluido molto più grande che accade quando l’endotelio rimane intatto. Questo risultato spiega chiaramente studi clinici e sperimentali che dimostrano che la terapia colloidale peggiora significativamente l’edema polmonare causato dall’aumento della permeabilità microvascolare.78 Se anche l’epitelio alveolare è danneggiato, l’edema interstiziale può rapidamente progredire verso l’allagamento alveolare perché esiste, in effetti, un condotto diretto dalla vascolarizzazione allo spazio alveolare.,
L’assorbimento di acqua, soluti e proteine avviene attraverso meccanismi diversi e a velocità molto diverse. Il riassorbimento del liquido alveolare contenente sodio avviene principalmente attraverso il trasporto attivo da parte dell’epitelio alveolare, molto probabilmente attraverso una pompa sodio-potassio con cotrasporto di glucosio, che gli agonisti β-adrenergici stimolano.100.136 L’assorbimento del fluido avviene contro il gradiente osmotico colloidale, che aumenta man mano che il fluido viene riassorbito e la proteina rimane indietro., La proteina viene eliminata dagli alveoli ad una velocità molto lenta, 99 che è una delle ragioni della risoluzione prolungata spesso osservata con edema causato da una maggiore permeabilità.
La terapia colloidale può peggiorare l’edema polmonare se l’aumento della permeabilità endoteliale è tale che la maggior parte delle molecole colloidi può passare attraverso l’endotelio capillare polmonare.Ciò è particolarmente vero se si verifica contemporaneamente un aumento significativo della pressione capillare polmonare, come è più probabile con l’infusione colloidale., Considerando la clearance estremamente lenta delle macromolecole dallo spazio alveolare, questo aumento dell’edema può essere pericoloso per la vita. Al contrario, se l’aumento della permeabilità è insufficiente per consentire la perdita di colloide nell’interstizio, una terapia colloidale prudente può ridurre l’acqua polmonare extravascolare. Pertanto è importante valutare criticamente la risposta del paziente a un’infusione di test di colloide. Un aumento della COP deve essere titolato per prevenire un aumento della frequenza respiratoria e dello sforzo o, nel peggiore dei casi, una diminuzione della concentrazione di ossigeno arterioso., Nelle regolazioni critiche più avanzate di cura, la pressione capillare polmonare del cuneo o persino la misura dell’acqua extravascolare del polmone può essere usata per guidare la terapia fluida. Quando si usano i colloidi nel paziente con uno stato di perdita vascolare sistemica e in assenza di emorragia, la mancata conservazione del colloide nello spazio intravascolare per un periodo di tempo appropriato suggerisce che la perdita extravascolare del colloide potrebbe peggiorare, non aiutare, ipovolemia ed edema., Se l’ossigenazione arteriosa peggiora dopo la terapia colloidale in un animale con edema polmonare causato da alterata permeabilità, si deve considerare la possibilità che il colloide contribuisca all’edema polmonare.
L’uso di colloidi in pazienti con edema polmonare ad alta pressione è controverso a causa della loro maggiore propensione al sovraccarico di volume e perché le terapie esistenti per l’insufficienza cardiaca sono così efficaci. Pertanto la terapia colloidale deve essere utilizzata con estrema cautela per prevenire aumenti della pressione idrostatica capillare polmonare., Il supporto colloidale nel paziente con insufficienza cardiaca sinistra deve essere utilizzato solo in un ambiente di assistenza critica con capacità di monitoraggio invasivo. L’aumento della pressione atriale sinistra secondaria all’insufficienza cardiaca sinistra provoca un aumento della pressione capillare polmonare e un aumento dello stravaso di liquidi nell’interstizio polmonare.73 Il flusso linfatico nel polmone aumenta per proteggere dall’accumulo di liquido interstiziale,182 ma con l’aumentare dello stravaso, il liquido inizia ad accumularsi nell’interstizio., Negli alveoli, dove avviene lo scambio gassoso, la cellula endoteliale capillare è strettamente apposta alla cellula epiteliale alveolare e l’interstizio perimicrovascolare è relativamente non conforme. Al contrario, il tessuto interstiziale peribronchovascolare è più conforme e il fluido tende ad accumularsi come polsini di edema peribronchovascolare, proteggendo così lo scambio di gas.38,39 Alla fine, il liquido dell’edema distende tutte le parti dell’interstizio polmonare e alla fine riempie gli spazi aerei del polmone., La teoria attuale suggerisce che poiché la membrana alveolare è così impermeabile ai soluti, il riempimento alveolare non avviene attraverso il flusso di fluido attraverso l’epitelio, ma piuttosto il fluido si riversa negli spazi aerei alla giunzione degli epiteli alveolari e delle vie aeree.152 In assenza di aumenti della permeabilità, il mantenimento della COP intravascolare tramite somministrazione colloidale può essere protettivo contro l’edema polmonare cardiogeno.174 Furosemide aumenta anche COP e, contrariamente alla credenza popolare, non sembra ridurre il volume plasmatico.,48,142 A causa degli effetti opposti della pressione idrostatica intravascolare e della COP, è stato suggerito il monitoraggio del gradiente tra la pressione di occlusione dell’arteria polmonare e la COP nella gestione dell’edema polmonare.48,119,120
ipoproteinemia cronica
L’efficace COP che agisce per trattenere il fluido all’interno dello spazio intravascolare è la differenza netta tra il COP intravascolare e il COP interstiziale. Quando il COP intravascolare diminuisce, il fluido con un COP inferiore passa dalla vascolarizzazione e diluisce la concentrazione proteica interstiziale in modo tale che anche il COP interstiziale diminuisca., Di conseguenza, il gradiente tra COP intravascolare e interstiziale viene preservato. Inoltre, l’aumento del drenaggio linfatico proteggerà anche dalla formazione di edema. Quindi, una COP plasmatica bassa di per sé non richiede una terapia colloidale in assenza di segni clinici come ipovolemia o edema. Infatti, le persone con una forma ereditaria di carenza completa di albumina hanno COP plasmatico che è ancora la metà del normale a causa di un aumento delle concentrazioni di globulina e gli individui affetti presentano un edema periferico minimo.,9,49 Non sembrano esserci segni clinici gravi in una carenza di albumina ereditaria autosomica recessiva nei ratti.107 È interessante notare che i ratti affetti hanno segnato ipercolesterolemia.
Nella nostra esperienza clinica e in studi sperimentali,182 animali con ipoproteinemia grave (COP, <11 mm Hg) possono presentare edema periferico ma raramente sviluppare edema polmonare. Nei cani con ipoalbuminemia, l’amido idrossietilico ha dimostrato di provocare un miglioramento clinico dell’edema periferico o dell’ascite.,150 Il ruolo delle macromolecole nel mantenere la permeabilità selettiva della barriera microvascolare 46, 102 fornisce una logica per l’uso profilattico dell’albumina o del colloide artificiale. È, tuttavia, più importante diagnosticare e trattare la causa di fondo dell’ipoproteinemia piuttosto che amministrare la terapia palliativa del colloide. Inoltre, se sono presenti grandi perdite in corso, come nel caso delle nefropatie e delle enteropatie che perdono proteine, il supporto colloidale potrebbe non essere efficace.106