Di Brette Semember, Next Avenue Contributor
Quando la tua richiesta di assicurazione sanitaria viene negata o il tuo assicuratore sanitario rifiuta la pre-approvazione per le cure di cui hai bisogno, potresti pensare che le tue mani siano legate. Ma in realtà c’è molto che puoi fare per provare a far invertire quella decisione
Tutte le polizze di assicurazione sanitaria hanno un processo di appello. Un appello può essere impegnativo, però. Infatti, Ruth A., Carnes, un infermiere appello al Mercy Medical Center di Baltimora, dice ” per le persone senza background medico, può essere molto travolgente.”
Perseguire un appello di assicurazione sanitaria richiede sforzo e tempo, troppo. Ma probabilmente ne vale la pena. Secondo Jennifer Obenchain, direttore della gestione dei casi presso la Patient Advocate Foundation di Hampton, in Virginia., 65% di ricorsi sono riusciti.
Chiave del successo per un appello di assicurazione sanitaria
La chiave del successo: rimanere fresco.,
“L’impatto di un imminente disegno di legge che potrebbe distruggere la vita di qualcuno, li portano a perdere le loro case o rovinare il loro credito crea travolgente ansia che spesso spinge le persone ad agire in modo irrazionale,” dice Susan Null, preside della Systemedic, un medico di fatturazione e di tutela del paziente azienda a New City, NY
Così, rimanere concentrati sulle misure necessarie ed adeguate nel processo di appello, invece di lasciare che le emozioni regola.
Potresti essere sconvolto, ma non dare per scontato che questa sia guerra.
Dott., Magda Lenartowicz, direttore medico di SCAN Health Plan, un piano di assicurazione Medicare Advantage a Long Beach, in California., dice gli assicuratori di salute sono disposti a lavorare con pazienti. “Spesso possiamo aiutare a rintracciare le informazioni e guidarle attraverso il processo, il che elimina lo stress di cercare di capirlo da soli.”
Ricorda: il tuo obiettivo è dimostrare che l’assicuratore è contrattualmente obbligato a pagare per il servizio, non le difficoltà che sono state create per te. “Fare appello alle emozioni non vincerà un appello”, dice Null.,
Fare il vostro argomento
Invece, concentrarsi sulla presentazione di un argomento logico.
Per aumentare le tue possibilità di vincere un appello, inizia subito dopo aver ricevuto la fattura o il diniego. “Troppe persone iniziano il processo di controversia anni lungo la strada quando le fatture sono già state inviate alla raccolta”, afferma Null.
Se il tuo litigio è dovuto a un errore di fatturazione sulla dichiarazione — una causa comune per le smentite — telefona al tuo assicuratore. “Chiedi qual è il modo più rapido per risolvere il problema”, consiglia Carnes.,
Obenchain sottolinea che potrebbero esserci ” cartelle cliniche mancanti o codici di fatturazione non corrispondenti.”Se uno dei due è il problema, chiamare il medico e chiedere all’ufficio di inviare l’assicuratore i record corretti o codici di fatturazione.
Se non c’è una soluzione facile, esaminare la lettera di diniego. L’Affordable Care Act richiede agli assicuratori sanitari di fornire una negazione scritta con una spiegazione e scadenze chiare. Questa è la tua tabella di marcia per andare avanti.
Livelli di appello per una negazione di assicurazione sanitaria
Ci sono diversi livelli di appello., Il primo è quello che è noto come riconsiderazione. Questo comporta generalmente una revisione telefono peer-to-peer tra il medico e un medico presso l’assicuratore. Sta a voi per ottenere questa linea di appello iniziato, però.
Se questo non ha successo, il passo successivo è un appello interno, rivisto da un direttore medico. Se questo viene negato, il passo finale nel processo di appello è quello che è noto come una revisione esterna indipendente con un medico certificato da un consiglio di terze parti.
Durante il processo di appello, è di fondamentale importanza che tu rimanga organizzato.,
“I più grandi errori che i pazienti sembrano avere con gli appelli sono le scadenze e rimanere in cima ai requisiti”, afferma Obenchain. Quindi, documenta ogni chiamata e conserva ogni pezzo di carta che ricevi in relazione al tuo problema. Scrivi una timeline con quello che è successo, quando e chi hai parlato con ogni chiamata.
Inoltre, annota le scadenze dell’appello e spuntale quando le incontri.
Scrivere una lettera di appello
Se le tue telefonate non sono state efficaci, dovrai scrivere una lettera che spieghi perché la negazione non è corretta.,
La Patient Advocate Foundation ha lettere di appello di esempio sul suo sito che è possibile utilizzare come modelli. La fondazione ha anche opuscoli che descrivono ogni fase del processo di appello.
Nella tua lettera, includi la documentazione del tuo medico (come note sul caso e una lettera che spiega perché il trattamento è necessario), i risultati dei test e i dettagli su come sai che il piano assicurativo copre questo trattamento. Si potrebbe anche includere informazioni da esperti (come articoli di giornale) per il peso supplementare.,
Carnes dice che la tua lettera dovrebbe ” descrivere brevemente la tua condizione medica e l’impatto che ha avuto sulla tua vita. Sii piacevole e breve, non trasmettere la tua frustrazione o diventare minaccioso.”
Lei consiglia di chiedere al medico di rivedere la vostra lettera e fare tutte le revisioni necessarie, e di presentare anche la propria lettera.
Invia tutto per posta certificata, ricevuta di ritorno richiesta.
Null dice che se il tuo medico non collaborerà, “non hai altra scelta che usarla contro di loro e in tua difesa.”Indica eventuali errori commessi dal tuo medico che hanno portato alla negazione.,
Poiché gli appelli sono tecnici, si consiglia di ottenere qualche aiuto. La Patient Advocate Foundation fornisce assistenza gratuita se ti è stata diagnosticata una malattia cronica, pericolosa per la vita o debilitante.
Un’altra opzione è quella di lavorare con una società di advocacy paziente professionale. Potrebbe costare tra $125 e $300 per una revisione iniziale e poi ti verrà addebitato ogni ora.
Io e mio marito abbiamo assunto un avvocato paziente quando la richiesta di mio figlio è stata negata. Il datore di lavoro di mio marito aveva cambiato assicuratori e il nuovo negato la pre-autorizzazione per un trattamento che mio figlio aveva ricevuto., Il cambiamento di assicurazione significava anche commutazione medici per tenerci “in rete.”Il nuovo medico ha rifiutato di prendere anche la chiamata peer-to-peer dall’assicuratore. La nostra società di difesa dei pazienti ha ricevuto i documenti dal medico, ha elaborato la lettera di appello e alla fine ha approvato il trattamento.
Se il tuo ricorso fallisce
Se i ricorsi interni ed esterni non riescono a ribaltare la decisione dell’assicuratore, non sei necessariamente fuori dalle opzioni.
Parlate con l’ospedale o il vostro medico per assistenza. Come ultima risorsa, si può anche considerare l’assunzione di un avvocato. Questa sarà una spesa aggiuntiva, ovviamente., Ma se la negazione di assicurazione significa costi enormi, un avvocato può valere i soldi.