Anaplastico a Grandi Cellule Linfoma
Anaplastico a grandi cellule linfoma è un linfoma di maturo (periferica) cellule T, caratterizzato da una forte espressione di CD30 (Ki-1)113 e morfologicamente dalla presenza di grandi “segno distintivo” delle cellule.113 Questi linfomi possono presentarsi come malattia sistemica o come neoplasie cutanee primarie., Un sottoinsieme dei linfomi sistemici esprime la proteina chinasi del linfoma anaplastico (ALK) come risultato di riarrangiamenti del gene ALK e sono stati designati dalla più recente classificazione OMS 54,56 come ALCL, ALK positivo. Questi costituiscono il sottotipo più comune di ALCL riscontrato nei bambini. Solo rari casi di ALK + ALCL cutaneo primario sono stati riportati sia in pazienti pediatrici che in pazienti adulti.Sono stati riportati anche 114.115 casi di linfoma cutaneo primario ALK-negativo nei bambini.,116
Il linfoma anaplastico a grandi cellule è stato inizialmente descritto come un linfoma composto da grandi cellule anaplastiche con nuclei pleomorfi (da cui la designazione) e coinvolgimento linfonodale sinusoidale, che ha espresso CD30 (Ki-1).113,117 Questo sottotipo istologico di ALCL è ora designato come sottotipo comune (classico). La disponibilità di un test immunoistochimico per l’espressione di ALK ha permesso il riconoscimento di linfomi con morfologia molto eterogenea come ALCL., Di conseguenza, il termine linfoma ALK o ALKoma è stato proposto per questa categoria di tumori per accogliere meglio le varianti morfologiche che mancano di morfologia anaplastica evidente.118 ALCL coinvolge tipicamente i seni linfonodali e l’area interfollicolare, con effacement subtotale dell’architettura linfonodale., Indipendentemente dal loro sottotipo morfologico, gli ALCL ALK-positivi consistono in una miscela in proporzioni variabili di grandi cellule anaplastiche “hallmark” con nuclei a forma di rene o ferro di cavallo e piccole cellule linfoidi atipiche con contorni nucleari irregolari, nonché cellule infiammatorie che possono includere istiociti e plasmacellule. Nel tipo comune (classico) predominano le cellule del segno distintivo, a volte formando cluster e fogli coesivi, ma nel tipo a piccole cellule, queste cellule sono sparse e l’infiltrato neoplastico consiste prevalentemente di piccole cellule linfoidi.,119 Nel tipo linfoistiocitico, le cellule neoplastiche possono essere difficili da identificare all’interno di un background infiammatorio polimorfico esuberante che include istiociti e plasmacellule; di solito è povero di neutrofili ed eosinofili; e talvolta mostra la proliferazione fibroblastica associata, la proliferazione vascolare e la fibrosi.120 Occasionalmente, la componente fibrotica può conferire una nodularità parziale al tumore. All’interno di questo infiltrato, la colorazione immunoistochimica per CD30 o ALK evidenzierà grandi cellule tumorali che tipicamente si aggregano attorno ai vasi sanguigni., Nel tipo monomorfo, le cellule del segno distintivo possono essere difficili da trovare, con il tumore costituito prevalentemente da una popolazione monotona e altamente mitotica di grandi cellule immunoblastiche. Quest’ultima variante può essere associata ad un aspetto” cielo stellato ” a causa di frequenti macrofagi tingible-body. Raramente, ALCL può manifestarsi con coinvolgimento ematico periferico prominente (leucemico) (alla diagnosi o alla recidiva).,121-125 In tali casi, le cellule di linfoma osservate sullo striscio di sangue periferico comprendono una miscela in proporzioni variabili di piccole cellule linfoidi con marcata irregolarità della membrana nucleare (”cerebriforme”) e grandi cellule immunoblastiche con citoplasma profondamente basofilo e occasionalmente vacuolato e cromatina nucleare grossolanamente aggregata. Nella maggior parte dei casi, c’è una predominanza di piccole cellule, molto simile alla composizione cellulare della variante a piccole cellule., In particolare, in questi casi, una percentuale significativa della leucocitosi del sangue periferico di solito è costituita da granulociti che possono mostrare uno spostamento a sinistra prominente e cambiamenti tossici. Questi risultati, combinati con il quadro clinico di febbre, malessere e distress respiratorio, possono distrarre dalla popolazione linfoide atipica presente. Nel tipo sarcomatoide, 126 le cellule tumorali sono sparse e presenti all’interno di uno stroma edematoso che contiene fibroblasti proliferanti atipici., In questi casi, le cellule tumorali possono avere la morfologia classica o un aspetto delle cellule del fuso e possono raggrupparsi intorno ai vasi sanguigni. Rari sottotipi istologici di ALCL includono cellule giganti ricche, 117 cellule ad anello con sigillo, 127 ricchi di neutrofili, 128-130 e ricchi di eosinofili.131 Questi ultimi tre sono stati riportati solo in ALCL ALK-negativo.
Sulla colorazione immunoistochimica, le cellule ALCL sono tipicamente positive per CD30 e ALK (nei casi ALK-positivi) e solitamente positive per CD45 (antigene comune dei leucociti)., Nella variante a piccole cellule (comprese le forme con presentazione leucemica), le piccole cellule possono essere CD30 negative e di solito mostrano un livello molto più basso di espressione di ALK rispetto alle grandi “cellule del segno distintivo” che si manifestano anche all’interno degli stessi tumori. La maggior parte degli ALCL ALK-positivi sono anche antigene di membrana epiteliale (antig) positivo (e citocheratina negativa).132 Molti tumori esprimono CD43., Anche se la maggior parte di questi tumori sono di stirpe T quando esaminati a livello molecolare, molti di loro non riescono ad esprimere diversi antigeni delle cellule T pan come rilevabili da immunoistochimica, da qui l “apparente” fenotipo null-cell.”Più del 50% di questi linfomi non riescono a esprimere CD3, CD5, CD7 e CD45RO.133 La maggior parte di ALCL esprimerà CD2 e CD4, ma sono solo eccezionalmente positivi per CD8. Inoltre, indipendentemente dallo stato di espressione CD4/CD8, le cellule tumorali sono molto spesso positive per gli antigeni citotossici delle cellule T (ad esempio, TIA-1, perforina, granzyme B)., ALCL rari esprimono anche CD56, che è stato proposto come un fattore di prognosi infausta. L’analisi citometrica di flusso mostra solitamente un immunofenotipo simile. Inoltre, dal 40% al 50% dei casi analizzati sono stati trovati antigeni espressi tipicamente associati alla differenziazione mieloide, come CD11b, CD13, CD15 e CD33.134-136
Tutti gli ALCL ALK-positivi mostrano un’espressione aberrante di ALK, una tirosina chinasi del recettore legato alla membrana che non è espressa da elementi linfoidi normali. Attraverso i tessuti normali, l’espressione di ALK può essere trovata soltanto all’interno del cervello in neuroni sparsi.,137 L’espressione aberrante ALK vista in ALCL è il risultato di varie traslocazioni cromosomiche che giustappongono il locus ALK (cromosoma 2p23) ad altri geni partner, che a loro volta portano all’attivazione e determinano la localizzazione subcellulare dell’ALK (come visto dall’immunoistochimica). Il manifesto di traslocazione più comune fino al 75% di ALCL è t(2;5)(p23;q35).138-142 Il risultato di questa traslocazione è una proteina di fusione (p80) che include la porzione della proteina ALK con attività tirosina chinasi associata e il dominio di oligomerizzazione della nucleofosmina (NPM) codificato in 5q35.,137.143.144 Molecole NPM normali dimerizzano e si spostano tra il citoplasma e il nucleo (nucleolo). Questo è il motivo per cui nella maggior parte dei casi ALCL che contengono la fusione NPM-ALK, l’espressione ALK può essere rilevata immunoistochimicamente nel nucleo e nel citoplasma. Diverse altre traslocazioni sono state descritte in ALCL ALK-positivo (frequenza, 2% -5%)., Includono t (1;2)(q21;p23) (gene tropomiosina 3 del partner di fusione ),141,145 t(2;3)(p23;q21) (gene fuso con la chinasi del recettore tropomiosina del partner di fusione ), t(2;22)(p23;q11) (gene a catena pesante della clatrina del partner di fusione ),146 e inv(2)(p23; q35) (gene Pur H del partner di fusione ).147 In tutti questi casi, i partner di fusione per ALK sono proteine che dimerizzano (aspetto che sembra essere essenziale per attivare la funzione chinasi di ALK) ma tipicamente localizzano al citoplasma. Pertanto in ALCL contenente queste traslocazioni, l’espressione ALK può essere rilevata solo nel citoplasma., La presenza di NPM-ALK può essere esplorata per scopi diagnostici utilizzando PCR, reazione a catena della polimerasi della trascrittasi inversa (RT-PCR) o ibridazione in situ a fluorescenza (FISH). L’espressione aberrante di ALK sembra svolgere un ruolo essenziale nella tumorigenesi in ALCL.148.149 inibitori dell’ALK sono attualmente allo studio come potenziali agenti terapeutici per questo tipo di linfoma.
Numerosi studi hanno scoperto vie di segnalazione che sono importanti nella biologia dell’ALCL ALK-positivo, specialmente nei tumori che ospitano il prodotto di fusione NPM-ALK., Queste vie sembrano essere importanti nella tumorigenesi indotta da NPM-ALK e sono bersagli terapeutici attraenti. Includono il trasduttore Janus chinasi / segnale e l’attivatore della trascrizione (JAK / STAT) (in particolare i membri della famiglia JAK3 e STAT3) e le vie PI3Kinase/Akt. L’inibizione di queste vie è stata indicata per indurre l’apoptosi ed inibire la crescita delle cellule del tumore negli studi effettuati sulle linee cellulari del linfoma. L’inibizione della chinasi Src pp60src e il blocco farmacologico di Hsp90 hanno anche dimostrato di indurre l’apoptosi cellulare del linfoma in vitro.150