Una precedente reazione di tipo allergico al contrasto iodato intravascolare è il fattore di rischio più consistente per una reazione ricorrente in caso di futura somministrazione di contrasto. Fino al 35% dei pazienti si ripresenterà se non viene somministrata la profilassi della premedicazione. È importante sottolineare che i pazienti con una reazione di indice lieve hanno un rischio molto basso (< 1%) di sviluppare una reazione moderata o grave in futuro (2).,
L’uso della premedicazione per prevenire reazioni allergiche ricorrenti al contrasto iodato intravascolare rimane controverso. Uno studio randomizzato controllato ha mostrato che la premedicazione ha ridotto il tasso di reazioni allergiche simili nei pazienti a rischio medio (con o senza precedente storia di reazione allergica simile) esposti a contrasto iodato ad alto osmolare più vecchio (3)., Questo studio non è direttamente applicabile alla pratica moderna poiché il mezzo di contrasto (alto contrasto osmolare) non è più in uso clinico e perché i pazienti studiati includevano tutti i pazienti piuttosto che i pazienti con una storia di precedente reazione di tipo allergico che sono mirati per la premedicazione nella pratica moderna., Un secondo più piccolo studio randomizzato controllato ha studiato la prevenzione delle reazioni di tipo allergico in pazienti esposti al moderno contrasto iodato a bassa osmolazione, tuttavia questo studio ha nuovamente arruolato pazienti a rischio medio piuttosto che solo pazienti con una storia di precedente reazione di tipo allergico (4). Questo studio ha dimostrato che nei pazienti a rischio medio la profilassi con premedicazione ha fatto diminuire il tasso complessivo di reazione di tipo allergico (4,7% vs 1,7%) e di reazioni lievi (1,9% vs 0,2%) ma non ha mostrato riduzioni statisticamente significative di reazioni moderate o gravi., Rimane una questione aperta se questo studio non ha mostrato una riduzione delle reazioni moderate o gravi perché la profilassi della premedicazione non è efficace a questo riguardo o se lo studio è stato sottodimensionato per rilevare una differenza in questi eventi non comuni. Infine, è importante notare che almeno il 2% dei pazienti con anamnesi di precedente reazione di tipo allergico sperimenterà comunque una reazione ricorrente (“reazione di sfondamento”) nonostante abbia ricevuto la profilassi della premedicazione. Nella maggior parte dei casi la gravità della reazione di breakthrough sarà simile a quella della reazione indice.,
Il Dipartimento di Radiologia UCSF impiega un approccio pratico ma conservativo per la gestione di pazienti con una storia precedente di reazione di tipo allergico al contrasto iodato intravascolare, stratificato dalla gravità della reazione precedente.
Nei pazienti con anamnesi di reazione lieve (orticaria/prurito limitati, edema cutaneo limitato, gola “pruriginosa/graffiante” limitata, congestione nasale o starnuti/congiuntivite/rinorrea), non si raccomanda la profilassi della premedicazione o la premedicazione costituita solo da un antistaminico prima dello studio di imaging pianificato (protocollo riportato di seguito)., Questa raccomandazione si basa sul seguente ragionamento: 1) lieve reazioni di tipo allergico, in genere, non richiedono un trattamento medico, 2) pazienti con un clima mite di tipo allergico reazione hanno un rischio molto basso (< 1%) di sviluppare moderate o gravi reazioni in futuro, 3) l’efficacia dei corticosteroidi profilassi per prevenire questo tipo di reazione è incerto., Infatti, in uno studio retrospettivo, i pazienti con una storia precedente di lieve reazione di contrasto di tipo allergico avevano tassi più bassi di reazioni di breakthrough quando avevano ricevuto un antistaminico da solo in contrasto con un corticosteroide da solo o un corticosteroide e un antistaminico (2).,
In pazienti con anamnesi di precedente reazione di tipo allergico moderata o grave al contrasto iodato o in pazienti nei quali la gravità di una precedente reazione di tipo allergico al contrasto non è nota, deve essere fortemente presa in considerazione la profilassi orale con premedicazione con un corticosteroide e un antistaminico che inizia 12 ore prima della somministrazione prevista del contrasto, come indicato di seguito., Nei pazienti in cui è necessario ottenere un imaging più rapido, il protocollo di premedicazione accelerata descritto di seguito ha mostrato non inferiorità rispetto a un protocollo più tradizionale più lungo in una recente serie retrospettiva singola istituzione (5). Per diversi motivi, è preferibile che i medici di riferimento prescrivano il regime di premedicazione, sebbene possano essere possibili altre modalità a seconda delle circostanze individuali.,®) 50 mg IV dato 1 ora prima dell’imaging studio
Pediatrica ( > 50 kg)
- la Premedicazione con corticosteroidi o antistaminici:
Metilprednisolone (Solu-Medrol®) 1 mg/kg (fino a 32 mg) IV, 5 ore e 1 ora prima dell’imaging studio ***
E - la Difenidramina (Benadryl®) 1 mg/kg (fino a 50 mg) IV 1 ora prima dell’imaging studio
i Pazienti con una storia di precedenti grave reazione sarà ripreso in una struttura dove il rapido accesso a un più alto livello di assistenza è disponibile (Moffitt Lunga Ospedale, il Monte di Sion, Ospedale, Ospedale Mission Bay).,
* La cetirizina è un antagonista selettivo del recettore H1 dell’istamina. L’uso di cetirizina (Zyrtec®) invece dell’antistaminico difenidramina precedentemente raccomandato (Benadryl®) è preferito negli adulti a causa degli effetti collaterali associati alla difenidramina (sonnolenza). Sostituire la difenidramina (50 mg PO o IV 1 ora prima dello studio di imaging) per cetirizina è accettabile in situazioni in cui un paziente o un medico di riferimento ha una forte preferenza per questo antistaminico.
**La cetirizina (Zyrtec®) è un antagonista selettivo del recettore H1 dell’istamina., Precedenti protocolli per la premedicazione in pazienti pediatrici con una storia di reazioni di tipo allergico al contrasto iodato hanno raccomandato l’uso di difenidramina (Benadryl®) invece di cetirizina. Il vantaggio della cetirizina è che non è associato all’effetto collaterale della sonnolenza che accompagna l’uso di difenidramina (Benadryl®). Per le famiglie o i fornitori di riferimento che hanno una preferenza per l’uso di difenidramina (Benadryl®), il dosaggio pediatrico è il seguente: Difenidramina 1 mg/kg per bocca 1 ora prima dello studio di imaging.,
***Le precedenti raccomandazioni UCSF per la profilassi con corticosteroidi raccomandavano l’uso di metilprednisolone (Solu-Medrol®) O prednisone da somministrare 12 e 2 ore prima degli studi di imaging. Abbiamo semplificato questa raccomandazione per includere solo metilprednisolone per due motivi: 1) Per semplificare il protocollo di premedicazione raccomandato includendo solo un farmaco e 2) il relativo studio di controllo randomizzato che utilizza il prednisone lo ha fatto con il dosaggio a 13, 7 e 1 ore prima della somministrazione del contrasto (non 12 e 2 ore secondo i protocolli UCSF precedenti e attuali)., Nelle situazioni in cui un paziente o un medico di riferimento preferisce fortemente usare prednisone invece di metilprednisolone per la profilassi con corticosteroidi, questo dovrebbe idealmente essere somministrato come prednisone 50 mg per via orale 13, 7 e 1 ora prima dello studio di imaging.
Punti chiave
- La precedente reazione di tipo allergico al contrasto iodato intravascolare è il più grande fattore di rischio per la reazione successiva, con fino al 35% dei pazienti che hanno manifestato reazioni ricorrenti in assenza di profilassi con premedicazione.,
- I pazienti con un indice di gravità lieve hanno un rischio molto basso di sviluppare una reazione futura moderata o grave.
- I regimi di profilassi della premedicazione in uso oggi si basano su estrapolazioni da studi in diverse popolazioni di pazienti e su un supporto debole per il loro uso con moderni materiali di contrasto iodati a bassa osmolazione.
- In pazienti con anamnesi di lieve gravità pregressa reazione di tipo allergico, non si deve prendere in considerazione né la premedicazione né l’antistaminico da solo, come indicato sopra.,
- In pazienti con anamnesi di reazioni di tipo allergico pregresse moderate o gravi, deve essere presa in considerazione la premedicazione orale con corticosteroide e antistaminico che inizia 12 ore prima della somministrazione del contrasto (come descritto sopra). Un regime di premedicazione accelerato (descritto anche sopra) che inizia 5 ore prima della somministrazione del contrasto deve essere preso in considerazione nei pazienti nei quali i motivi clinici richiedono un imaging precoce.
- Le reazioni di”Breakthrough” si verificano in almeno il 2% dei pazienti con anamnesi di precedente reazione di tipo allergico che ricevono la profilassi della premedicazione., I pazienti con una storia di grave reazione pregressa saranno imaged in una struttura con accesso rapido ad un più alto livello di cura (Moffitt-Long Hospital, Mt. Ospedale di Mission, ospedale della baia di missione).
- Manuale ACR sui mezzi di contrasto Versione 10.3, 2017: 6-15, 24-30. Il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti. Reazioni lievi immediate alla TC con mezzi di contrasto iodati: strategia di riamministrazione del contrasto senza corticosteroidi. Radiologico. 2018 Maggio 16
- Lasser EC, Berry CC, Mishkin MM et al., Pretrattamento con corticosteroidi per alleviare le reazioni al materiale di contrasto per via endovenosa. 1987; 317: 845-9.
- Lasser EC, Berry CC, Mishkin MM et al. Pretrattamento con corticosteroidi per prevenire reazioni avverse ai mezzi di contrasto non ionici. AJR Am J Roentgenol 1994;162:523-6.
- Kolbe AB, Hartman RP, Hoskin TL et al. Premedicazione dei pazienti per una precedente reazione urticaria al mezzo di contrasto iodato. Abdom Imaging. 2014;39:432-7.
- Davenport MS, Cohan RH. L’evidenza a favore e contro la profilassi con corticosteroidi nei pazienti a rischio. Radiol Clin N Am., 2017;55:413-21.