Leganti fosfato: Tenere il calcio?

Diversi studi retrospettivi su grandi database hanno dimostrato che la maggior parte dei pazienti in dialisi presenta livelli elevati di fosforo sierico e che tale innalzamento, indipendentemente da una varietà di variabili rilevanti, influisce negativamente sulla sopravvivenza del paziente (1,2). Sebbene non ci siano dati che dimostrino che una riduzione del fosforo sierico migliorerà la sopravvivenza, un medico prudente non può respingere questa convincente evidenza epidemiologica e si sforzerà di ridurre il fosforo sierico nei pazienti in dialisi., Sebbene le linee guida dell’iniziativa per la qualità dei risultati della malattia renale indichino che un valore di fosforo sierico che supera il limite superiore della norma è accettabile per i pazienti in dialisi (3), dati più recenti suggeriscono che dovremmo mirare a un livello di fosforo entro il normale intervallo di laboratorio (4).

Il fosforo è onnipresente nella nostra dieta quotidiana e il suo assorbimento è scarsamente regolato. Continuiamo ad assorbire circa il 60-70% del fosforo alimentare indipendentemente dalle esigenze corporee o dalla funzione renale (5)., Mentre la nostra capacità escretoria renale diminuisce, l’assorbimento inesorabile accoppiato con l’escrezione alterata provoca la conservazione del fosforo. La dialisi rimuove efficacemente il valore di un solo giorno di fosforo assorbito( 6); i nostri pazienti ricevono generalmente la dialisi solo 3 d/wk, ma continuano a mangiare in tutti i 7 giorni., dobbiamo prima di tutto diminuire dietetica di fosforo, che si traduce in un minor assorbimento e vale sempre la pena, ma limitata dalla necessità di fornire contemporaneamente adeguata di proteine; in secondo luogo, inibire intestinale di fosforo e di trasporto, che, anche se promettente, non ha raggiunto l’arena clinico; in terzo luogo, prescrivere più frequenti dialisi, che previene efficacemente la ritenzione di fosforo, ma non è ancora praticabile per la maggior parte dei pazienti; e/o il quarto, ridurre l’assorbimento di associazione intestinale di fosforo, che porta ad un aumento della escrezione fecale, un approccio utilizzato nella maggior parte dei pazienti in dialisi.,

Come, quindi, dovremmo legare il fosforo intestinale nei pazienti in dialisi? L’agente ideale dovrebbe legare selettivamente e irreversibilmente grandi quantità di fosforo, richiedere solo poche pillole relativamente piccole, non avere assorbimento o tossicità ed essere poco costoso. Nessuno dei leganti al fosforo attualmente commercializzati soddisfa interamente questi parametri. A causa della tossicità, abbiamo eliminato efficacemente l’alluminio come legante., Ci rimangono agenti contenenti calcio-carbonato di calcio e acetato di calcio—e agenti non contenenti calcio–sevelamer cloridrato e carbonato di lantanio-e altri come ferro e magnesio che vengono usati raramente.

La controversia attuale non ruota intorno alla necessità di legare il fosforo, per il quale c’è ampio accordo, ma attorno al contributo del calcio elementare nei leganti del fosforo contenenti calcio, se presenti, alla calcificazione vascolare e alla morte., Moe e Chertow (7) sostengono che il fosforo è una tossina uremica; che i livelli sierici di calcio non riflettono l’equilibrio del calcio; che la calcificazione vascolare è un processo cellulo-mediato accelerato dall’iperfosfatemia e dal carico di calcio in eccesso; e che in studi prospettici e randomizzati, i leganti del fosforo a base di calcio portano ad un aumento della calcificazione arteriosa, , Friedman (8) sostiene che gli studi clinici che favoriscono sevelamer sono difettosi, che l’evidenza che l’assunzione orale di calcio modula la calcificazione vascolare e/o cardiaca è debole, che gli studi clinici rafforzano la sicurezza e l’efficacia dei leganti del fosfato a base di calcio e che sevelamer è eccessivamente costoso.

Negli esseri umani adulti non gravidi, se l’assorbimento netto di calcio supera l’escrezione urinaria di calcio, il calcio deve essere trattenuto (5)., I pazienti in dialisi assorbono circa il 20% del calcio alimentare, che aumenta con la vitamina D3 somministrata esogenicamente, e non hanno essenzialmente alcuna escrezione di calcio nelle urine, sebbene vi siano piccole perdite extrarenali (9). Se il trattamento di dialisi si traduce in nessun flusso netto di calcio, quindi qualsiasi calcio assorbito deve essere mantenuto. Una volta che le riserve di calcio osseo sono piene, il calcio in eccesso deve accumularsi, con il fosforo come anione preferito, in siti extraossei con potenziali conseguenze dannose. In effetti, studi ripetuti hanno mostrato un eccesso di deposizione di calcio nei pazienti in dialisi (10,11)., Il fosforo sierico elevato, che ha il potenziale di trasformare le cellule muscolari lisce vascolari in osteoblasti che secernono collagene (12) e di legarsi con il calcio sierico normale o forse elevato, porta invariabilmente a un prodotto elevato di calcio × fosforo. Il prodotto elevato aumenta la sovrasaturazione per le fasi solide del fosforo di calcio, inibitori potenzialmente schiaccianti della calcificazione (13,14) e che portano alla deposizione di calcio e fosforo su questa matrice extraossea di collagene. Una volta formata la fase solida iniziale, la termodinamica favorisce una rapida crescita dei cristalli., Questa analisi argomenta contro l’aggiunta di calcio orale, specialmente se somministrato con vitamina D3, il principale regolatore ormonale dell’assorbimento di calcio e fosforo (5).

Si dovrebbero sempre supportare argomenti ipotetici con fatti. Due studi prospettici randomizzati accuratamente eseguiti hanno dimostrato che l’uso del legante fosfato non contenente calcio sevelamer ha attenuato la progressione della calcificazione vascolare rispetto ai leganti fosfato a base di calcio (15,16)., Nessuno studio è stato alimentato per dimostrare le differenze nella mortalità né immune alla critica riflessiva; tuttavia, il contrario, che i leganti di fosfato contenenti calcio ritardano la progressione della calcificazione rispetto ai leganti non contenenti calcio, deve ancora essere presentato.

Cosa impedisce quindi ai nefrologi di utilizzare esclusivamente sevelamer o, forse, l’altro legante fosfato non contenente calcio, il lantanio?, I negativi per sevelamer sono il rischio di acidosi e il grande carico di pillole, il negativo per il lantanio è il rischio che il lantanio conservato sia tossico e il negativo per entrambi è il costo. Le concentrazioni di bicarbonato sono leggermente ma significativamente più basse nei pazienti trattati con sevelamer (15) e il lantanio si accumula nelle ossa e nel fegato del ratto uremico (17,18), sebbene non vi sia stato alcun effetto avverso sugli esiti del paziente. Il costo più basso rimane una forza convincente per l’utilizzo dei leganti di fosfato contenenti calcio (8).,

Nei pazienti con malattia renale cronica, un importante obiettivo terapeutico dovrebbe essere la normalizzazione del fosforo sierico, e probabilmente è meglio abbassare il fosforo usando qualsiasi legante il paziente può permettersi. Tuttavia, se il costo può essere tollerato o mitigato attraverso l’assicurazione o altri programmi, allora l’uso di un legante non contenente calcio, in particolare sevelamer come è stato utilizzato negli studi prospettici (15,16), sembra preferibile., Sebbene alcuni abbiano sostenuto che i costi per la società dovrebbero limitare l’uso di mediazioni potenzialmente benefiche, poche missioni dovrebbero essere più importanti per una nazione della salute dei suoi cittadini meno fortunati. I medici giurano di fornire cure ottimali ai pazienti, non di aiutare a bilanciare i budget.

I medici devono agire, prima di avere il beneficio degli studi clinici ben progettati che mostrano una riduzione della mortalità, in modi che ragionevolmente determinano è nel migliore interesse dei loro pazienti., L’adagio è “in primo luogo, non nuocere”” in questo caso, normalizzare il fosforo sierico nei pazienti in dialisi senza aggiungere calcio sembra più prudente.

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