Di William P. Adelman, MD e Alain Joffe, MD, MPH
Uno scroto doloroso o gonfio è una potenziale emergenza. Assicurati di sapere come distinguere la torsione testicolare da problemi meno urgenti.
Lo scroto doloroso o acutamente gonfio richiede una valutazione accurata e tempestiva. Un adolescente con questi sintomi dovrebbe essere esaminato prontamente e accuratamente, cercando in particolare i segni di torsione ed epididimite esaminati qui., Questo articolo è un pezzo compagno per la nostra panoramica dell ” esame genitale maschile, che è apparso in Pediatria contemporanea lo scorso luglio.
Chi ottiene cosa?
Studi di casi di pazienti con dolore scrotale acuto indicano eziologie variabili per la condizione. Una revisione dei grafici di 387 pazienti ricoverati con dolore scrotale acuto ha mostrato che in tutti i bambini sotto i 6 anni il problema era la torsione testicolare, come era nella metà dei pazienti di età compresa tra 7 e 12 anni. I casi rimanenti sono stati causati dalla torsione di un’appendice intrascrotale., Nei pazienti di età compresa tra 13 e 18 anni, il 76% aveva torsione testicolare, il 16% aveva appendici torsionali e l ‘ 8% aveva epididimite. Nell ‘ 80% dei bambini dai 19 ai 24 anni, la causa del dolore era l’epididimite.
In un’altra revisione dei ricoveri chirurgici multipli e dei pazienti ospedalieri, la torsione testicolare ha rappresentato il dolore scrotale acuto in circa il 42% dei bambini. Questa recensione ha combinato 211 casi di quattro diverse serie di casi. I pazienti avevano un’età compresa tra 2 e 18 anni. Altre diagnosi erano torsione di un’appendice nel 29%, epididimite nel 22% e orchite nel 3%.,1 Uno studio più recente ha esaminato 238 pazienti-neonati, bambini e adolescenti fino a 19 anniche sono venuti al pronto soccorso in un ospedale pediatrico. Il sedici per cento dei ragazzi aveva torsione testicolare, 35% epididimite e 46% torsione di un’appendice intrascrotale.2
Torsione testicolare
La torsione testicolare è una torsione del testicolo e del cordone spermatico che provoca ostruzione venosa, edema progressivo, compromissione arteriosa e, infine, infarto testicolare., È un’emergenza chirurgica: un ritardo nella diagnosi di sole quattro-sei ore può causare una funzione testicolare anormale e un ritardo di oltre sei ore porta spesso alla rimozione del testicolo. La torsione testicolare è la causa più comune di perdita testicolare nei giovani maschi. Il rischio di sviluppare torsione entro i 25 anni è stimato essere circa uno su 160,3
Esistono due tipi di torsione, definiti dalla loro relazione con la tunica vaginalis: stravagante e intravaginale., La torsione extravaginale si verifica principalmente nei neonati o occasionalmente in utero e rappresenta meno del 10% di tutti i casi di torsione. Si verifica quando il gubernaculum e le tuniche testicolari non sono completamente attaccati alla parete scrotale e comporta una torsione completa del contenuto scrotale (testicolo, epididimo e tunica vaginalis) sul cordone spermatico. La torsione stravagante di solito causa poca sofferenza e il tasso di recupero testicolare è scarso., La torsione intravaginale, torsione del testicolo all’interno della tunica vaginalis, rappresenta il 90% di tutti i casi di torsione e quasi tutti i casi nei bambini di età superiore ai 2 anni. Mentre può accadere a qualsiasi età, due terzi dei casi si verificano nei ragazzi tra i 12 ei 18 anni, con un picco di incidenza a 15 a 16 anni.
La deformità “bell-clapper” (Figura 1) si riferisce all’aspetto anatomico del testicolo all’interno di una tunica vaginalis anormalmente allargata e inghiottente. Questa deformità. che è congenito e predispone alla torsione, sembra un batacchio in una campana., Generalmente si verifica bilateralmente quando la tunica vaginalis si attacca più in alto sul cordone spermatico del solito.
Il testicolo può ruotare all’interno della tunica vaginalis allargata, ostruendo sia il deflusso venoso che l’afflusso arterioso e causando ischemia.4 La deformità del battaglio a campana è spesso associata all’orientamento orizzontale (“bugia orizzontale” o “bugia trasversale”) del testicolo. Ciò fa sì che il testicolo sia più mobile di un normale testicolo e più suscettibile alla torsione.5
Storia ed esame fisico., Tipicamente, la storia della torsione testicolare inizia con l’insorgenza improvvisa di dolore e gonfiore in un testicolo, spesso mentre il giovane dorme o altrimenti inattivo. Occasionalmente il problema è associato a traumi minori, intenso esercizio fisico o attività sessuale. L’insorgenza del dolore è più graduale fino a un quarto dei casi. Da un terzo alla metà dei pazienti menzionano precedenti episodi di dolore simile, probabilmente un segno di torsione che si è risolto spontaneamente., Il dolore può essere riferito all’addome, alla schiena, al fianco, all’inguine o alla coscia, quindi tutti i ragazzi con dolore in queste aree meritano un attento esame genitale. Si verificano spesso nausea e vomito. Se si sospetta una torsione testicolare, consultare immediatamente un urologo.3,4
L’esame di un paziente in piedi di solito rivela un testicolo elevato e tenero sul lato della torsione. Quando il testicolo si torce su se stesso, accorcia il peduncolo vascolare da cui pende il testicolo. Ciò si traduce nell’elevazione del testicolo nello scroto. In alcuni casi, il testicolo sembra essere orizzontale., All’inizio della torsione, l’epididimo può essere sentito anteriormente e in alto nello scroto. Se la presentazione è ritardata, l’intera gonade può diventare così gonfia che l’epididimo non può essere distinto dal testicolo alla palpazione.5 Se la presentazione è precoce, la transilluminazione dello scroto non funzionerà. Se un idrocele reattivo si sviluppa in seguito, è possibile la transilluminazione parziale dello scroto. Chiaramente, la transilluminazione non è molto utile quando si gestiscono condizioni scrotali dolorose., L’esame del testicolo controlaterale è solitamente necessario per determinare la posizione relativa, la menzogna e la sensazione del testicolo interessato.
Differenziando la torsione dall’epididimite. La torsione testicolare è spesso difficile da differenziare dall’epididimite (Tabella 1). L’alleviamento del dolore testicolare elevando il testicolo sopra la sinfisi pubica (segno di Prehn) suggerisce l’epididimite. La mancata riduzione del dolore con l’elevazione del testicolo suggerisce la torsione. Ipotizziamo che poiché l’ischemia causa il dolore da torsione, non ci si aspetterebbe che l’elevazione del testicolo lo alleviasse., Questo test non è completamente affidabile, tuttavia, soprattutto se la torsione è di lunga durata.
Un riflesso cremasterico assente è il reperto fisico più sensibile per diagnosticare la torsione testicolare.6 Il muscolo cremaster attira riflessivamente il testicolo verso l’alto all’interno dello scroto. La contrazione del muscolo cremaster può essere prodotta grattando leggermente la pelle nell’area servita dal nervo ilioinguinale, che è l’aspetto mediale della parte superiore della coscia (Figura 2). Ciò si traduce in retrazione riflessa del testicolo ipsilaterale., Il riflesso cremasterico è molto più attivo nei bambini e negli adolescenti che negli adulti. Nel caso della torsione testicolare intravaginale, il muscolo cremaster non può contrarsi efficacemente, quindi i pazienti con un testicolo tenero e un riflesso cremasterico assente hanno molte più probabilità di avere torsione testicolare rispetto all’epididimite o alla torsione del testicolo dell’appendice. Viceversa, la presenza di un riflesso cremasterico consente quasi sempre al medico di escludere la torsione testicolare.
I sintomi urinari sono rari nella torsione testicolare., Solo il 6% dei pazienti con torsione testicolare ha sintomi di svuotamento irritativo e solo il 7% ha piuria significativa.6
Segni e sintomi come febbre di basso grado, elevato numero di globuli bianchi, segno di Prehn, una precedente storia di dolore, elevazione del testicolo e menzogna anormale dei testicoli possono essere presenti nel 21% al 50% dei casi di torsione.1 Nessun singolo segno o sintomo è sufficientemente sensibile o specifico per confermare o escludere la diagnosi di torsione testicolare.
Altre entità nel differenziale., Oltre epididimite, la diagnosi differenziale di torsione testicolare comprende torsione di appendici intrascrotali come il testicolo appendice o appendice epididimo., Altre meno comuni soggetti, che possono essere confusi con torsione includono:
- emorragia acuta in una neoplasia testicolare
- epididymo-orchite, che risultati da orecchioni o altre malattie virali
- testicolare ascesso
- in carcere ernia scrotale
- traumatico idrocele, o un trauma che causa la rottura testicolare (hematocele)
- torsione testicolare a seguito di una storia di orchidopexy.7
Prove di laboratorio e studi di imaging., Se esiste un ragionevole sospetto di torsione, la terapia primaria deve essere l’esplorazione chirurgica, senza indugio per ordinare test diagnostici. D’altra parte, se la torsione appare meno probabile di un’altra diagnosi come l’epididimite ma non può essere esclusa, è utile una scansione testicolare o uno studio del flusso Doppler. Per garantire una valutazione tempestiva, è imperativo coinvolgere un urologo nella cura del paziente dal momento della presentazione. Molti pediatri praticano in luoghi in cui la valutazione immediata da parte di un urologo non è possibile., In tale situazione, il pediatra deve sapere quali test aggiuntivi sono disponibili e se il consulente urologico preferirebbe che il pediatra ordinasse immediatamente i test o attenda il consulente. Naturalmente, se anche il supporto radiologico immediato non è disponibile, la valutazione in sala operatoria è la migliore linea d’azione.
La scintigrafia per la diagnosi della torsione testicolare ha una sensibilità dall ‘80% al 100% e una specificità dall’ 89% al 100%.8 È più utile nelle prime ore, prima che si verifichi l’iperemia reattiva della pelle scrotale., Può mostrare flusso sanguigno testicolare diminuito o assente coerente con un testicolo ischemico. Con disturbi infiammatori come epididimite e orchite, si osserva un aumento del flusso sanguigno e dell’attività del pool di sangue. Un segno di alone (un bordo di maggiore perfusione attorno al testicolo avascolare) appare sulla scintigrafia se la torsione completa non viene trattata e diventa cronica.9
Color Doppler ultrasonography ha una sensibilità del 80% al 100%, una specificità del 90% al 100%, e una precisione del 97% al 100% quando viene utilizzato come strumento aggiuntivo nella diagnosi di torsione per valutare la perfusione del testicolo.,4,6,10,11 Poiché questi studi non sono sensibili e specifici al 100%, uno studio negativo non dovrebbe precludere l’esplorazione operativa di emergenza di una lesione clinicamente sospetta.12
Trattamento. L’esplorazione chirurgica rimane il miglior strumento diagnostico ed è necessaria per salvare il testicolo. Durante l’appuntamento di follow-up, la presenza di un testicolo normale alla palpazione indica un recupero riuscito. Se il testicolo può essere salvato dipende dalla quantità di tempo tra l’insorgenza dei sintomi e l’esplorazione chirurgica.13 Pazienti operati entro tre ore hanno un tasso di recupero vicino al 100%., Dopo sei ore, il tasso di recupero scende al 92%. È 62% a sei-12 ore, 38% a 12-24 ore e 11% a 24-48 ore. L’orchidopessi chirurgica è necessaria per prevenire la recidiva. Se un testicolo infartuato viene scoperto durante l’esplorazione chirurgica, viene rimosso. L’esplorazione del lato controlaterale è standard, poiché l’anomalia della tunica si incontra in oltre il 50% dei testicoli controlaterali. Il cinque percento al 30% dei testicoli controlaterali che non subiscono la fissazione chirurgica svilupperà successivamente la torsione.,1
Torsione delle appendici
Come mostrato in Figura 3, ci sono quattro appendici intrascrotali (appendice testicolo, appendice epididimo, aberranti vas, e Giraldes organo), ma solo il testicolo appendice e epididimo sono significativamente inclini alla torsione. A differenza della torsione testicolare, la torsione del testicolo dell’appendice o dell’epididimo dell’appendice ha una buona prognosi e raramente provoca sequele significative. Gli studi anatomici rivelano un testicolo dell’appendice nel 92% dei testicoli., Questa struttura, un residuo del dotto mülleriano situato sul polo superiore del testicolo o nella fessura tra il testicolo e l’epididimo, rappresenta il 90% delle appendici torsive. Al contrario, l’epididimo dell’appendice si incontra nel 34% degli studi anatomici ma è responsabile solo del 7% delle appendici torsive. È un residuo del dotto wolffiano e si trova alla testa dell’epididimo. L’incidenza di torsione di un picco di appendice tra 10 e 14 anni di età. I lati destro e sinistro sono colpiti altrettanto spesso.,1
Più comunemente, un giovane adolescente presenta dolore scrotale subacuto, descrivendo la sua insorgenza come brusca o graduale. Il dolore è di solito molto meno intenso di quello della torsione testicolare. All’inizio della storia naturale, il dolore è localizzato nell’area della torsione e una piccola massa tenera può essere palpata. L’esaminatore può vedere un “punto blu”, che rappresenta un’appendice cancrena; è più evidente quando la pelle scrotale è tesa tesa, o con transilluminazione., Mentre la torsione progredisce, la maggior parte dei pazienti sviluppa un idrocele reattivo e un edema ed eritema significativi, rendendo difficile l’esame. La conta dei globuli bianchi e l’analisi delle urine sono insignificanti. Raramente sono necessari ulteriori studi.
Un urologo deve essere consultato tempestivamente, ma l’appendice interessata può spesso essere lasciata da sola per autoamputare. Si raccomanda il trattamento con analgesici e riposo a letto e il dolore di solito si attenua in pochi giorni. Alcuni urologi sostengono la rimozione chirurgica.,
Epididimite
L’epididimite è un’infiammazione dell’epididimo causata da infezione o trauma; è principalmente un problema degli adolescenti sessualmente attivi. L’epididimite è rara prima della pubertà, 14 e, quando presente, è spesso associata a anomalie genitourinarie sottostanti.15 L’uretrite che precede l’epididimite può essere asintomatica. Tra i maschi di età inferiore ai 35 anni, l’epididimite è più spesso causata da Chlamydia trachomatis o Neisseria gonorrhoeae. Escherichia coli è un agente causale tra gli uomini che si impegnano in rapporti anali insertivi.,16 Un adolescente che non è sessualmente attivo può sviluppare epididimite da trauma o da un’anomalia genitourinaria sottostante.
In un caso tipico, un giovane sessualmente attivo segnala dolore subacuto nell’emiscroto, nell’area inguinale o nell’addome. Circa due terzi degli individui vedono un medico dopo 24 ore di dolore-più tardi rispetto a quelli che hanno torsione testicolare.3 Alcuni pazienti hanno una storia di disuria o secrezione uretrale, ma i sintomi possono essere così lievi da passare inosservati o non menzionati. All’esame fisico, il paziente tipico ha dolore testicolare unilaterale e tenerezza., In una fase iniziale, solo l’epididimo è tenero, gonfio e ispessito. Successivamente, il gonfiore dello scroto, del testicolo e del cordone spermatico o di un idrocele reattivo può oscurare la diagnosi. La pelle scrotale diventa eritematosa ed edematosa. Una minoranza di pazienti è febbrile, ma la febbre è più spesso presente nell’epididimite che nella torsione. Un paziente può avere disuria e una scarica uretrale, ma l’assenza di questi segni non esclude la diagnosi. Il testicolo interessato è inferiore all’altro testicolo e la sua bugia è normale. L’elevazione del testicolo può alleviare il dolore., Il riflesso cremasterico è solitamente presente. Se l’epididimo gonfio non può essere chiaramente differenziato dal testicolo, o se l’edema reattivo e l’infiammazione rendono difficile l’esame, è necessaria una consultazione urologica immediata e una valutazione per escludere la torsione testicolare.
L’urina del primo vuoto di un paziente (primi 15 ml) deve essere esaminata per i leucociti. Una coltura e Gram macchia di urina che non è stato centrifugato può essere utile per identificare la causa dell’infezione, e Gram macchia di essudato uretrale o un tampone intrauretrale è raccomandato per la diagnosi di uretrite., Una diagnosi presuntiva di infezione gonococcica può essere fatta se la macchia di gram mostra diplococchi intracellulari gram-negativi. Per C trachomatis e N gonorrhoeae è necessario eseguire una coltura di essudato uretrale o del campione di tampone uretrale, o test di amplificazione dell’acido nucleico del materiale del tampone o dell’urina. Poiché l’epididimite è una malattia a trasmissione sessuale, si raccomanda anche la sierologia della sifilide e la consulenza e il test dell’HIV.16
La terapia empirica è indicata in tutti i casi di epididimite., I Centers for Disease Control and Prevention Guidelines raccomandano una singola iniezione intramuscolare di 250 mg di ceftriaxone più 100 mg di doxiciclina per via orale due volte al giorno per 10 giorni. Se si sospetta l’epididimite causata da organismi enterici o se il paziente è allergico alle cefalosporine o alle tetracicline, 300 mg di ofloxacina per via orale due volte al giorno per 10 giorni è il regime raccomandato.16 Nei casi più gravi, o con follow-up inaffidabile, può essere richiesto il ricovero in ospedale.
La terapia di supporto include riposo a letto, farmaci antinfiammatori non steroidei, supporto scrotale e impacchi di ghiaccio., I pazienti devono essere istruiti a consultare tutti i partner sessuali dei 60 giorni precedenti per la valutazione e il trattamento. Ulteriori rapporti sessuali dovrebbero essere evitati fino a quando loro e i loro partner sessuali non hanno completato la terapia e non hanno più sintomi.
I pazienti devono iniziare a migliorare entro 24-48 ore dall’inizio della terapia. Il mancato miglioramento entro due giorni richiede una rivalutazione sia della diagnosi che della terapia. Dovrebbe essere presa in considerazione una consultazione urologica per un’ulteriore valutazione di un possibile ascesso, infarto o cancro ai testicoli., Tubercolosi o funghi sono anche rare cause infettive di epididimite.
Epididimo-orchite
L’orchite, o infiammazione del testicolo, è rara tra gli individui che hanno ricevuto il vaccino MMR e raramente colpisce solo il testicolo. Poiché anche l’epididimo è interessato, l’epididimo-orchite è un termine più accurato. Molti virus e batteri possono causare orchite. La parotite è la causa infettiva più comune negli adolescenti. Fino al 40% dei maschi postpubertali infettati dal virus della parotite sviluppano orchite.17 Circa il 40% di tutti i casi di orchite di parotite si verifica negli adolescenti., L’orchite della parotite rimane un problema negli Stati Uniti tra gli adolescenti underimmunized e questa diagnosi dovrebbe essere considerata in tutto l’adolescente con dolore testicolare che non ha ricevuto due dosi del vaccino di MMR. La sua incidenza è più alta nei giovani dai 15 ai 29 anni.
I sintomi di solito si sviluppano gradualmente, a volte durante o prima di un caso di parotite. Se l’orchite segue la parotite, di solito lo fa da quattro a otto giorni dopo. Sono spesso presenti vaghi disturbi sistemici come malessere, mialgie e mal di testa seguiti da febbre., In genere i pazienti hanno la febbre alla fine della prima settimana di malattia, seguita da dolore ai testicoli, gonfiore e tenerezza. Quando si prende una storia, è importante chiedere se altri membri della famiglia sono stati diagnosticati con la parotite di recente.
All’esame, uno o entrambi i testicoli e occasionalmente l’epididimo sono ingranditi, induriti e teneri. Sessantadue per cento a 83% dei casi sono unilaterali. La pelle scrotale del paziente può diventare eritematosa ed edematosa e può svilupparsi un idrocele reattivo. Il paziente può trovare un certo sollievo dall’elevazione del testicolo.,
La diagnosi di parotite può essere confermata sierologicamente o mediante isolamento del virus in colture cellulari inoculate con lavaggi della gola, urina o liquido cerebrospinale. Sfortunatamente, questi test non sono molto utili durante la gestione iniziale, poiché ottenere i risultati richiede tempo. Mentre i titoli acuti e convalescenti sono desiderabili, un singolo campione del siero che contiene l’anticorpo complemento-fissante contro la componente solubile del virus della parotite suggerisce l’infezione recente.18 Il test cutaneo con antigene della parotite è inaffidabile. Il numero dei globuli bianchi può essere leggermente elevato e l’analisi delle urine può rivelare piuria., Se la parotite è presente, i livelli di amilasi possono essere elevati. Gli studi sul flusso doppler dello scroto rivelano un aumento del flusso sanguigno, che può aiutare a differenziare l’orchite dalla torsione.
È indicato un trattamento sintomatico. Ciò può includere farmaci antinfiammatori non steroidei, riposo, impacchi di ghiaccio e supporto scrotale per il dolore. I sintomi di solito si risolvono entro 10 giorni. Le misure di controllo delle infezioni dovrebbero essere istituite fino a quando il gonfiore non si placa, poiché la parotite può essere contagiosa fino a nove giorni dopo l’insorgenza della malattia.,
Come parte del controllo delle infezioni, i bambini dovrebbero rimanere a casa da scuola per nove giorni dall’inizio del gonfiore della ghiandola parotide. La parotite si diffonde per contatto diretto con le secrezioni respiratorie, quindi il paziente deve prendere “precauzioni per le gocce.”Coloro che non sono stati esposti alla malattia dovrebbero essere tenuti lontani dal paziente malato in modo che non starnutisca o tossisca su di loro. Inoltre, il paziente e tutti coloro che entrano in contatto con lui dovrebbero lavarsi accuratamente e frequentemente le mani.,
Trenta per cento al 50% dei testicoli colpiti hanno qualche atrofia, e ridotta fertilità si pensa che si verifichi in fino al 10% degli uomini. Poiché la maggior parte dei maschi rimane fertile, è importante consigliare ai ragazzi adolescenti il continuo bisogno di un comportamento sessualmente responsabile. L’incidenza di malignità nei testicoli atrofizzati non è significativamente aumentata.
L’alto tasso di atrofia dopo orchite parotite rafforza la necessità di prevenire questa malattia. Qualsiasi adolescente senza una storia documentata di parotite o vaccinazione contro la parotite deve ricevere il virus vivo attenuato., Si stima che negli Stati Uniti, dal 10% al 20% degli adolescenti di età superiore ai 15 anni possa ancora essere suscettibile alla parotite.17
Riassumendo
Il maschio adolescente può vedere un pediatra con lamentele di dolore o gonfiore nella regione genitale. È importante che il pediatra abbia una comprensione approfondita delle manifestazioni comuni delle malattie genitali che si verificano durante l’adolescenza e distingua la potenziale emergenza chirurgica dalla variante normale o dal problema facilmente trattato.
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