La dilatazione dei dotti biliari è motivo di preoccupazione? / Gut

Se il dotto biliare si dilata dopo la colecistectomia è una vecchia castagna canuta risalente a Oddi e molto dibattuta nell’era della colangiografia endovenosa, ma è ancora di importanza pratica ora. In questo numero Majeed et al (vedi pagina 741) riportano uno studio attento ma incontrollato di Sheffield che esamina questa domanda., Cinquantanove pazienti sottoposti a colecistectomia avevano i loro comuni diametri del dotto epatico misurati ultrasonograficamente prima e tre, sei, 12 e 60 mesi dopo l’intervento chirurgico. Quelli con condotti di >5 mm preoperatorio sono stati esclusi. È stato riscontrato un leggero aumento medio e, cosa più importante, forse, circa il 5% dei soggetti a sei mesi e un anno aveva condotti superiori al limite di cut off arbitrario di 6 mm. A cinque anni solo uno dei 48 a rischio sembrava mantenere l’aumento delle dimensioni., Ci si chiede se la tecnica e l’interpretazione del radiologo a cinque anni fossero identiche a quelle iniziali. Inoltre, alla fine dello studio la macchina ad ultrasuoni aveva almeno nove anni. Si presume che la qualità dell’immagine sia rimasta sufficientemente buona per lo scopo durante questo periodo. La mancanza di un gruppo di controllo lascia aperte queste domande.

Gli autori riportano che l’errore del metodo è di circa 1 mm poiché la maggior parte delle macchine ad ultrasuoni misura in incrementi di millimetri interi, e quindi scontano un aumento delle dimensioni del 15,2% a un anno., È tuttavia improbabile che l’errore vada sistematicamente nella stessa direzione. Inoltre, è noto che il diametro del dotto biliare aumenta con l’età, stime che vanno da 0,3 mm per decennio a più di 1 mm.1-3 Quindi solo per motivi di età, i dotti dovrebbero aver dilatato la metà di questa quantità nei cinque anni dello studio.

Questo pone due ulteriori domande: in primo luogo, qual è l’importanza di questo studio per i pazienti e, in secondo luogo, come si confronta con altri studi sullo stesso fenomeno?,

Bolton e Le Quesne hanno affermato brevemente che,4 “la dimostrazione di un dotto dilatato in un paziente sottoposto a colecistectomia non ha alcun significato immediato a meno che non sia noto il calibro del dotto al momento dell’operazione.”Nella pratica clinica, un paziente con dolore postcolecistectomia raramente porta con sé i suoi film ecografici preoperatori o le misurazioni del diametro del condotto. Il solito problema è un paziente con un condotto di circa 1 cm in cui non sono note né le dimensioni del condotto preoperatorio né se il condotto è stato esplorato. Conoscere la dimensione corrente del condotto in un tale individuo è di pochissimo valore., Hamilton et al, 5 che ha fatto uno studio di colangiopancreatoraphy retrograda endoscopica (ERCP) in pazienti pre e postcolecistectomia, ha inoltre affermato che “metodi di valutazione delle vie biliari che si basano sulla misurazione del diametro del dotto biliare. . .essere. . .di valore limitato nello studio dei pazienti post-colecistectomia.”

Majeed e colleghi ammettono che una serie di studi precedenti hanno mostrato ” una tendenza verso un grado minore di dilatazione del dotto.”Questi molti studi si sommano a un set di dati convincente a favore della dilatazione postcolecistectomia?, Sfortunatamente, un’analisi dettagliata degli studi precedenti suggerisce che la loro qualità era spesso molto scarsa e certamente la metodologia era così variabile che è impossibile condurre qualsiasi cosa che possa essere definita una vera meta-analisi. Hughes e colleghe6 non hanno mostrato alcun cambiamento, mentre Hunt e Scott hanno mostrato un aumento del 12,5% del diametro del dotto epatico comune in 21 pazienti esaminati cinque anni dopo la colecistectomia.3 Tuttavia, come in tutti gli altri studi, un aumento medio ha coperto una vasta gamma di cambiamenti, tra cui diversi che erano diminuiti in termini di dimensioni., I documenti di Grahamet al’s7 e Muelleret al’s8 non sono in realtà di qualità sufficiente per l’analisi, ma hanno dimostrato che solo una minoranza di dotti biliari si dilatano in modo significativo. Il gruppo di Hammarstrom ha riportato un aumento medio del 27% del diametro del dotto epatico comune una media di 62,8 mesi dopo l’intervento, ma ha anche notato che quelli con un grande aumento erano più vecchi di quelli i cui dotti erano normali o non aumentavano molto.,9 Lo studio di Gylstorff e Faber10 non è interpretabile in quanto sono stati inclusi pazienti sintomatici, alcuni dei quali potrebbero aver trattenuto calcoli e sebbene lo studio di Hamilton et al5 abbia mostrato un diametro del dotto biliare maggiore del 66% nei pazienti post – in contrasto con quelli di precolecistectomia, questi non erano gli stessi pazienti e quindi non erano controlli nello stesso senso di quelli in altri studi.

I fatti sembrano quindi essere questi: i dotti biliari tendono a dilatarsi dopo la colecistectomia ma in oltre il 90% questo è minore. Alcuni pazienti con una dilatazione più significativa tendono ad essere più anziani e le ragioni di ciò non sono note., Non si può quindi supporre che in un paziente postcholecystectomy un condotto dilatato sia semplicemente il risultato dell’operazione e “la capacità del serbatoio” della cistifellea che viene rilevata dal sistema di condotti.

Il punto finale deve essere che un paziente con convincenti sintomi postcolecistectomia, qualunque sia il diametro del dotto, ha bisogno di colangiografia ad alta risoluzione, sia ERCP, MRCP o ecografia endoscopica. Il contrario è anche vero che in un paziente asintomatico il cui condotto si trova casualmente dilatato, non sono necessarie ulteriori indagini.,