Un piccolo numero di sistemi sanitari statunitensi, così come alcuni singoli medici, hanno iniziato a far cadere il modificatore specifico afroamericano durante la registrazione della velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR), una misura della funzione renale.
La mossa mira a correggere una disuguaglianza di accesso alla salute basata sulla razza che è in vigore da più di due decenni, affermano i sostenitori, mentre altri esprimono la preoccupazione che il cambiamento minacci la diagnosi eccessiva di malattie renali croniche e allo stadio terminale in alcuni pazienti.,
Alla fine di giugno, il Massachusetts General Brigham health system con sede a Boston ha smesso di notare il modificatore basato sulla razza quando i suoi laboratori hanno segnalato eGFR, e la leadership ha inviato al suo staff un messaggio scoraggiandoli dall’applicare il modificatore. Un cambiamento simile nella segnalazione di eGFR è iniziato a giugno 1 presso il sistema sanitario dell’Università di Washington, UW Medicine, Seattle.,
Questi passaggi hanno seguito quello che è ampiamente considerato come il primo cambiamento istituzionale dalla regolazione basata sulla razza di eGFR, iniziata a marzo 2017 al Beth Israel Deaconess Medical Center di Boston, Massachusetts, e sono venuti in mezzo a un movimento crescente da parte di alcuni singoli medici statunitensi per abbandonare il modificatore dalla loro pratica.
“Lo slancio sta chiaramente costruendo”, ha detto Nwamaka D., Eneanya, MD, un nefrologo presso l’Università della Pennsylvania a Philadelphia, e autore principale di un commento pubblicato poco più di un anno fa che ha esposto il caso di riconsiderare come calcolare l’eGFR negli afroamericani (JAMA 2019;322:113-4).
“Molte discussioni stanno accadendo in altri centri medici accademici”, ha aggiunto Eneanya, incluso il sistema in cui lavora.
Perché è stata presa la decisione di modificare l’eGFR negli afroamericani?
Il concetto è che la formula utilizzata per calcolare l’eGFR sottovaluta sistematicamente il valore negli afroamericani., Quindi, richiede un piccolo ma significativo up-aggiustamento, che può essere fatta risalire all’introduzione della modifica della dieta nella malattia renale (MDRD) studio equazione nel 1999 (Ann Intern Med 1999;130:461-70).
L’idea è stata perpetuata in una formula di calcolo migliorata, la Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) che è uscita un decennio dopo (Ann Intern Med 2009;150:604-12).
Questi sono gli approcci statunitensi più utilizzati per il calcolo eGFR, con la più recente formula CKD-EPI predominante.,
La logica per includere un modificatore per i neri nella formula del 2009 era per una maggiore precisione rispetto alla misura di riferimento standard basata sulla clearance di iothalamate.
I dati utilizzati per sviluppare la formula CKD-EPI hanno mostrato che gli individui neri nel set di dati avevano, in media, livelli di GFR superiori del 16% rispetto alle persone di altre razze con la stessa età, sesso e livello di creatinina sierica, secondo un recente commento (Clin J Am Soc Nephrol 2020;CJN.12791019). Il primo autore, Andrew S., Levey, MD, è stato anche autore principale dei rapporti che hanno introdotto sia il MDRD e CKD-EPI equazioni.
Ma l’argomento appassisce alla luce sia della sua fragile lynchpin — valutazione della razza — che delle conseguenze mediche e sociali della sua applicazione, dicono coloro che hanno cercato il cambiamento.
La segnalazione dell’eGFR per razza potrebbe fare più male che bene
“La razza è un costrutto sociale, non biologico, e il moltiplicatore della razza renale ignora la sostanziale diversità genetica all’interno dei pazienti neri auto-identificati”, ha detto Thomas D., Sequist, MD, professore di medicina presso la Harvard Medical School di Boston e chief patient experience e ufficiale di equità per il generale di massa Brigham, che ha guidato il cambiamento politico per quel sistema.
“Crediamo davvero che la popolazione si scomponga solo in “Nero” e “non nero”, come l’equazione CKD-EPI ci chiede di credere?”ha detto in un’intervista.
“L’equazione è stata sviluppata da poche migliaia di pazienti, e ora la applichiamo a milioni di persone usando una misura molto imprecisa: la razza.,”
“La segnalazione dell’eGFR per razza perpetua l’idea che la razza sia un costrutto biologico quando non lo è”, ha concordato Rajnish Mehrotra, MD, professore e capo di nefrologia presso l’Università di Washington a Seattle e leader del cambiamento dell’eGFR all’interno del suo sistema medico.
Altrettanto convincente, ha detto Mehrotra, Sequist, e altri, sono le disuguaglianze di salute che sono il risultato di routine aumentando l’eGFR in afro-americani.
Ciò ha portato a “trattenere il trattamento dalle persone più a lungo del necessario., Siamo arrivati alla conclusione che la segnalazione di eGFR per razza fa più male che bene”, ha detto Mehrotra in un’intervista.
Sequist ha aggiunto: “I ricercatori di Mass General Brigham hanno dimostrato che l’uso di questi moltiplicatori di razza può portare a ritardi importanti nelle cure per i pazienti neri, come la valutazione tempestiva per il trapianto di rene.”
“La nostra preoccupazione principale è che la correzione della razza sta creando danni.”
Eneanya concorda: “Non è mai stato progettato per opprimere i pazienti, ma è lì che siamo. Nessuno ha mai pensato alle ripercussioni dell’uso della razza.,”
E mentre il movimento per eliminare il modificatore di gara sta chiaramente guadagnando vapore, sta anche ricevendo pushback da coloro che vedono beneficio dalla modifica e temono che la sua abolizione possa portare a sopravvalutazioni della gravità della malattia renale.
Alcuni medici “hanno difficoltà a lasciare andare il modificatore di gara”, ha osservato Eneanya.,
“Nella comunità nefrologica, è piuttosto controverso”
Nel loro commento del 2020, Levey e coautori scrivono: “Proponiamo un approccio più cauto che mantiene e migliora l’accuratezza delle stime GFR ed evita di svantaggiare qualsiasi gruppo razziale.”
I loro rimedi suggeriti includevano la completa divulgazione dell’uso della razza, l’alloggio di persone che rifiutano di auto-identificarsi in questo modo, il processo decisionale condiviso e l’uso” consapevole ” di cistatina C, un’alternativa alla creatinina sierica per il calcolo dell’eGFR.,
Quest’ultimo è considerato più preciso e accurato della creatinina sierica tra le popolazioni, ma spesso non è così facilmente disponibile per molti medici. Il loro articolo ha anche supportato la ricerca di modi ancora migliori e più accessibili per calcolare l’eGFR.
“Nella comunità nefrologica, è piuttosto controverso”, ha detto Mallika L. Mendu, MD, un nefrologo presso il Brigham and Women’s Hospital di Boston, Massachusetts, che ha studiato l’impatto dell’uso del modificatore sulla valutazione del paziente.,
La sua recente revisione dei pazienti di massa del generale Brigham ha rilevato che quasi un terzo degli afroamericani sarebbe stato riclassificato con una forma più grave di malattia renale se il loro eGFR fosse rimasto invariato.
“Ciò ha sollevato preoccupazioni sul fatto che, utilizzando la regolazione della razza, stiamo potenzialmente portando a risultati meno equi per i pazienti afroamericani”, ha affermato. “Preferirei una diagnosi eccessiva piuttosto che non diagnosticare in modo tempestivo.,”
La ricerca che ha portato allo sviluppo delle equazioni MDRD e CKD-EPI” sono studi gold-standard “che” hanno visto una vera differenza”, ha riconosciuto Mendu in un’intervista.
“Ma il modo in cui questi studi sono stati eseguiti e il modo in cui hanno definito i pazienti era problematico.”Nonostante ciò,” molti nefrologi ” concordano con la posizione assunta da Levey e coautori nel loro recente commento, ha detto.
Ha aggiunto che ha smesso di usare il modificatore circa un anno fa nella sua pratica , ben prima che il sistema in cui lavora adottasse lo stesso approccio.,
Il consenso richiede tempo
In un segno della controversia, un quartetto di medici affiliati al San Francisco General Hospital (SFGH) ha recentemente pubblicato una petizione online in cui ha notato che il modificatore di gara era stato eliminato nei rapporti eGFR dal laboratorio dell’ospedale in ottobre 2019, ma più recentemente era stato previsto per la riassunzione. “Siamo stati profondamente angosciati per scoprire di recente il piano previsto per tornare alla segnalazione EGFR basata sulla razza a SFGH”, hanno osservato.,
Gli stessi quattro medici hanno anche scritto un pezzo di opinione che chiedeva l’eliminazione del modificatore a novembre 2019 nel San Francisco Examiner.
La polemica probabilmente indugia mentre il movimento per ritirare il modificatore di gara si diffonde senza un chiaro accordo su cosa fare.
Mehrotra ha detto di aver ricevuto richieste sull’esperienza del suo sistema da parte di medici di diversi centri e sistemi medici statunitensi, e rimane a suo agio nell’applicare la formula CKD-EPI non regolata a tutti gli adulti, un approccio che ha definito “sufficiente.,”
Altri medici, come la nefrologa Vanessa Grubbs, MD, richiedono un rapido passaggio a un metodo basato sulla cistatina C, completamente neutro per il calcolo dell’eGFR, una posizione che ha dettagliato in un recente editoriale (Clin J Am Soc Nephrol 2020;CJN.00690120).
E all’Università della Pennsylvania, dove il sistema sanitario continua a emettere rapporti eGFR con il modificatore di gara, Eneanya ha detto che ha smesso di usare il modificatore “qualche tempo” fa.
“Le persone hanno difficoltà a lasciarlo andare perché è così importante nell’assistenza clinica., Convincere tutti a raggiungere un consenso richiede tempo”, ha detto.
Nota del redattore: Una versione precedente di questa storia ha dichiarato erroneamente che Eneanya ha continuato a usare il modificatore di gara nonostante i suoi dubbi.
Eneanya, Sequist e Mendu non hanno riportato relazioni finanziarie rilevanti. Mehrotra è stato consulente per Baxter Healthcare. il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti per migliorare la tua esperienza di navigazione.