Insufficienza surrenalica

Sei sicuro che il paziente abbia insufficienza surrenalica?

Sintomi

L’insufficienza surrenalica può presentarsi sia come crisi acuta con collasso vascolare sia come insufficienza cronica, che ha una sintomatologia molto più oscura. L’insufficienza surrenalica è dovuta a insufficienza surrenalica primaria o secondaria a malattie ipotalamiche/ ipofisarie. L’iperplasia surrenalica congenita dovuta al deficit di 21-idrossilasi causa l ‘ 80% dell’insufficienza surrenalica nei neonati. Diagnosi della causa sottostante (ad es., disturbi autoimmuni associati, caratteristiche neurologiche dell’adrenoleucodistrofia o disturbi che possono portare all’infiltrazione surrenalica) dovrebbero includere un test convalidato di autoanticorpi contro la 21-idrossilasi. Gli autoanticorpi del CYP21A2 possono svilupparsi parecchi anni prima che i pazienti esibiscano la prova biochimica e clinica dell’insufficienza surrenalica primaria ed il 30% dei pazienti che provano il progresso positivo all’insufficienza surrenalica primaria entro 2 anni. Se i pazienti sono CYP21A2 autoanticorpo-negativi, la linea guida raccomanda una tomografia computerizzata (CT) scansione delle ghiandole surrenali., Questo test può rivelare malattie infettive come la tubercolosi o tumori.

Se il paziente ha insufficienza surrenalica acuta, il collasso vascolare è spesso il primo segno e la presentazione può essere post-chirurgica, nel pronto soccorso o dopo traumi multipli. Questo complesso è associato a vertigini, vertigini e debolezza, o coma e ottundimento. Mal di testa sono rari, ma può essere il primo segno di apoplessia ipofisaria e insufficienza surrenalica secondaria.,

Se si sospetta un’insufficienza surrenalica cronica come ambulatoriale, i sintomi sono spesso vaghi e spesso consistono in perdita di peso, affaticamento, dolore gastrointestinale che può essere diffuso o epigastrico, perdita di peso, desiderio di sale e stanchezza.

Segni

• Bassa pressione sanguigna (acuta e cronica), in particolare di natura ortostatica, a volte grave (acuta).

• L’iperpigmentazione (insufficienza surrenalica primaria) è comune ma non diagnostica, la tenerezza epigastrica è comune.,

• Nel contesto del precedente uso di glucocorticoidi esogeni con ritiro rapido ci possono essere segni di glucocorticoidi in eccesso o sindrome di Cushing con ritiro acuto.

Risultati di laboratorio chiave

• Cortisolo sierico inappropriatamente basso in particolare AM (0600-0800hr), cortisolo inferiore a 5 mcg / dl di supporto alla diagnosi, in particolare in ambito ICU / CCU.,

• Il livello di ACTH alto (valori superiori a 200 pg/ml) supporta l’insufficienza surrenalica primaria; ACTH basso o normale (intervallo normale: 20-50 pg/ml) con bassa AM Cortisolo – insufficienza surrenalica secondaria.

• Il test della corticotropina corta (250 mcg) rimane il gold standard per stabilire una diagnosi. Se un breve test di corticotropina non è possibile, i medici dovrebbero schermare inizialmente misurando i livelli di ACTH e cortisolo del plasma mattutino., Un plasmatici di ACTH maggiore di due volte il limite superiore dell’intervallo di riferimento è coerente con insufficienza surrenalica primaria

Ulteriori test sono spesso necessari per stabilire la diagnosi, tra cui:

• test di stimolazione con ACTH (obbligatoria a un certo punto): 250ug sintetico di ACTH (cosyntropin) IV o sc; cortisolo basale (AM preferibile), 30 e 60 minuti dopo l’iniezione: un valore maggiore di 18-20 mcg/dl sia a questi ultimi punti di tempo, esclude primaria insufficienza surrenalica, e la maggior parte dei casi di insufficienza surrenale secondaria.,

• Basso sodio sierico (primario e secondario), alto potassio (primario), elevata BUN e creatinina (primaria e secondaria), aumento dell’eosinofilia (primaria), bassa osmolalità sierica (secondaria), aumento della renina sierica (primaria), basso aldosterone sierico, incapacità di concentrare le urine, alti livelli di ADH.

Cos’altro potrebbe avere il paziente?

In relazione all’insufficienza surrenalica acuta, il collasso vascolare può essere dovuto a emorragia acuta, malattia del SNC, catastrofi addominali, traumi multipli, sepsi o altre condizioni., L’insufficienza surrenalica acuta può essere sovrapposta a uno qualsiasi di questi altri eventi vascolari, così come l’infarto miocardico, l’ictus o la sepsi.

L’insufficienza surrenalica cronica può mascherarsi da una serie di condizioni correlate alla perdita di peso, tra cui malignità, anoressia nervosa, ulcera gastrica, tubercolosi o altre malattie granulomatose, HIV e disturbi ematologici diversi dalla malignità. Come notato sopra, l’iperplasia surrenalica congenita è un’altra potenziale eziologia cronica.,

Test chiave di laboratorio e di imaging

Il test chiave è il test di stimolazione ACTH che rileverebbe praticamente tutti i casi di insufficienza acuta e cronica. Occasionalmente, l’insufficienza secondaria dovuta a malattie ipofisarie, come l’emorragia post-operatoria o postpartum, può essere difficile da diagnosticare con un singolo test di stimolazione ACTH. In tale situazione, metapirone orale può essere somministrato la sera prima del cortisolo AM. Il metapirone blocca la fase finale della sintesi del cortisolo e dovrebbe portare ad un aumento dell’ACTH la mattina seguente.,

In caso di collasso vascolare acuto in cui si sospetta insufficienza surrenalica, il sangue deve essere prelevato immediatamente per cortisolo, renina, aldosterone e ACTH, e quindi il paziente deve essere trattato con desametasone endovenoso e infusioni saline. Ulteriori diagnosi possono quindi essere eseguite una volta che il paziente è stabile, compresa la TAC surrenalica (vedi sotto).

Altri test che possono rivelarsi utili Diagnosticamente

Per l’eziologia dell’insufficienza surrenalica acuta o cronica sono utili diversi altri test., La TC delle ghiandole surrenali stabilirà se ci sono calcificazioni dovute a malattie granulomatose (ad esempio tubercolosi, istoplasmosi, coccidioidomicosi), o emorragia surrenalica (dovuta a Coumadina o eparina), o malattia surrenalica metastatica (polmone, pancreas, seno, colon). La maggior parte dei casi di insufficienza surrenalica sono correlati a auto immune cause; in generale gli anticorpi alle ghiandole surrenali non sono utili a meno che nel contesto di carenze endocrine multiple, come ipoparatiroidismo (basso calcio) ipotiroidismo (alto TSH), o insufficienza gonadica (alto LH/FSH).,

Gestione e trattamento della malattia

L’insufficienza surrenalica acuta richiede una rapida sostituzione di liquidi e glucocorticoidi. 1-3 litri di soluzione salina allo 0,9% o destrosio al 5% in soluzione salina allo 0,9% (per correggere l’eventuale ipoglicemia) devono essere infusi per via endovenosa entro le prime 12-24 ore in base alla valutazione dello stato del volume e della produzione di urina. In un paziente senza una precedente diagnosi di insufficienza surrenalica, il desametasone (bolo endovenoso da 4 mg) è preferito perché, a differenza dell’idrocortisone, non viene misurato nei test di cortisolo sierico.,

Idrocortisone 100 mg IV somministrato ogni 4-6 ore può essere usato al posto del desametasone nei casi in cui la diagnosi è nota. I glucocorticoidi possono essere rastremati in 3 giorni a dosi di mantenimento di 20 mg di idrocortisone nel mattino e 10 mg nel pomeriggio o 7,5 mg di prednisone al giorno. L’idrocortisone è preferito a causa della sua attività mineralcorticoide se il paziente è sospettato di avere insufficienza surrenalica primaria.

Se il paziente ha insufficienza surrenalica primaria aggiunta di un mineralcorticoide è preferito per mantenere le dosi di glucocorticoide al minimo., Fludrocortisone (flurinef, 0,1 mg al giorno è raccomandato). Per l’insufficienza surrenalica secondaria, non è indicato alcun mineralcorticoide, ma si deve prestare attenzione ad altri disturbi endocrini che potrebbero richiedere la sostituzione, come ipotiroidismo o ipoparatiroidismo. Gli steroidi surrenali del sesso quali DHEA e DHEA-S non richiedono solitamente la sostituzione sebbene alcuni studi suggeriscano che le donne abbiano migliorato la qualità di vita una volta dato 50 mg di DHEA giornalmente con l’idrocortisone e flurinef.

Insufficienza surrenalica cronica., Come notato sopra, a seconda dell’eziologia e se è primario o secondario, glucocorticoide a breve durata d’azione con o senza mineralcorticoide indicato. I glucocorticoidi a lunga durata d’azione come il desametasone non sono indicati per il trattamento cronico a causa di effetti collaterali a lungo termine. La linea guida Endocrine Society raccomanda fludrocortisone una volta al giorno (con dose mediana di 0,1 mg) e idrocortisone (15-25 mg/die) o sostituzione di acetato di cortisone (20-35 mg/die) somministrato in 2-3 dosi giornaliere come regimi preferiti. – Vedi di più su: http://www.hcplive.com/medical-news/endocrine-society-issues-new-guidelines-for-primary-adrenal-insufficiency/P-2#sthash.1tU3fh4o.dpuf

Sostituzione del monitoraggio., Il solito regime di sostituzione significa la dose più bassa possibile di glucocorticoidi che mantiene una buona qualità della vita. Il monitoraggio della carenza di mineralcorticoidi nell’insufficienza surrenalica primaria richiede un controllo annuale della renina plasmatica. Alti livelli di renina (sopra 4ng/ml) di solito indicano la necessità di un aumento di flurinef fino a 0,2 mg al giorno.

Sostituzione preoperatoria o per malattie acute. La regola di 3×3 (cioè tre volte la dose sostitutiva per 3 giorni) è di solito seguita dal paziente per malattie febbrili o procedure chirurgiche minori., Per le procedure chirurgiche viene considerata la gravità dell’intervento. Per le procedure minori come l’herniorrhaphy, una dose equivalente all’idrocortisone 25 mg è suggerita solo per il giorno dell’operazione, con un ritorno alla dose sostitutiva abituale il secondo giorno.

In caso di intervento chirurgico moderato (ad es. colecistectomia, sostituzione articolare), si consiglia di suddividere le dosi endovenose equivalenti a idrocortisone 75 mg il giorno dell’intervento e il primo giorno post-operatorio, con ritorno alla dose abituale il secondo giorno post-operatorio ., Una dose giornaliera totale equivalente a 100-150 mg di idrocortisone per interventi chirurgici importanti (ad es. bypass cardiaco) deve essere somministrata in dosi divise per 2-3 giorni, dopodiché deve essere somministrata la dose abituale.