Caso
Un uomo di 84 anni, residente in una casa di cura locale, si è presentato per la valutazione dopo che il personale infermieristico ha notato una massa sempre più gonfia sull’inguine sinistro del paziente. La storia clinica del paziente è stata significativa per la chirurgia bilaterale dell’innesto aortofemorale, la demenza, l’ipertensione e la grave malattia delle arterie periferiche (PAD). Non era sotto alcun anticoagulante o antiaggregante piastrinico., A causa della demenza del paziente, non è stato in grado di fornire una storia riguardante l’insorgenza del gonfiore o altri segni o sintomi.
All’esame, il paziente non è apparso in pericolo. Suo figlio, che era la procura duratura del paziente, non era in grado di fornire un chiaro lasso di tempo per quanto riguarda l’inizio della massa. Il paziente non aveva una storia recente di trauma e non aveva subito alcuna procedura medica recente. I segni vitali alla presentazione erano: pressione sanguigna, 110/70 mm Hg; frequenza cardiaca, 84 battiti / min; frequenza respiratoria, 13 respiri / min; e temperatura, 98,6 ° F., La saturazione di ossigeno era del 94% nell’aria ambiente.
L’esame clinico ha rivelato un pulsatile, viola massa inguinale sinistra e bruit. La massa era situata attorno al legamento inguinale sinistro e si estendeva lungo la coscia prossimale (Figura 1). Non c’era drenaggio o lesioni dalla massa. L’ispezione dell’anca del paziente ha dimostrato una diminuzione dell’adduzione, limitata dalla massa; altrimenti, c’era un range di movimento normale. Il pedis dorsalis e gli impulsi tibiali posteriori erano uguali e intatti, e il resto dell’esame fisico era insignificante.,
Il paziente ha tollerato l’esame senza segni focali di disagio. Un’ecografia Doppler ha rivelato risultati coerenti con uno pseudoaneurisma femorale comune (PSA) (Figura 2). Per una migliore visualizzazione ed estensione, è stato ottenuto un angiogramma tomografico computerizzato (CTA), che ha dimostrato un PSA di 11,7 x 10,7 x 7,3 cm; non c’era stravaso attivo (Figura 3).
Il paziente è stato iniziato con soluzione salina normale per via endovenosa mentre i servizi di chirurgia vascolare sono stati consultati per la gestione e la riparazione. Dopo una discussione con il figlio riguardo ai desideri del paziente, l’intervento chirurgico è stato rifiutato e il paziente è stato gestito in modo conservativo e trasferito all’hospice.
Discussione
Un vero aneurisma differisce da un PSA in quanto i veri aneurismi coinvolgono tutti e tre gli strati della parete del vaso., Un PSA consiste in parte della parete del vaso e in parte di incapsulare tessuto fibroso o tessuto circostante.
Eziologia
L’arteria femorale PSA può essere iatrogena, ad esempio, si sviluppa dopo il cateterismo cardiaco o nel sito anastomotico di un precedente intervento chirurgico.1 L’incidenza di postcateterizzazione diagnostica PSA varia da 0,05% a 2%, mentre postcateterizzazione interventistica PSA varia da 2% a 6%.,2
Con il crescente numero di diagnostica e interventi coronarici periferici, i medici di emergenza dovrebbero includere il PSA nella diagnosi differenziale di pazienti con una storia recente o remota di cateterizzazione o innesti di bypass. Meno comunemente, i PSA femorali sono causati da traumi o infezioni non chirurgiche (ad esempio, PSA micotico). I fattori di rischio del paziente per lo sviluppo di PSA includono obesità, ipertensione, PAD e anticoagulazione.3 I pazienti con PSA dell’arteria femorale possono presentare una massa pulsatile dolorosa o indolore., L’effetto di massa del PSA può comprimere le strutture neurovascolari vicine, portando a neuropatie femorali o edema degli arti secondario all’ostruzione venosa.4 Complicazioni di embolizzazione o trombosi possono causare ischemia degli arti, neuropatia e claudicatio, mentre la rottura può presentarsi con un ematoma inguinale in rapida espansione. Inoltre, PSA consistenti possono causare necrosi cutanea sovrastante.5
Studi di imaging
La diagnosi di un PSA può essere effettuata tramite ultrasuoni Doppler, che è la modalità di imaging preferita a causa della sua accuratezza, natura non invasiva e basso costo., L’ultrasuono doppler è stato trovato per avere una sensibilità di 94% e una specificità di 97% nella rilevazione di PSA. L’imaging aggiuntivo con CTA può fornire un’ulteriore definizione di vasculopatia.6 Il trattamento deve essere preso in considerazione per i pazienti con un PSA femorale sintomatico, un PSA di misura superiore a 3 cm o pazienti in terapia anticoagulante. Gli studi hanno dimostrato che solo osservazione e follow-up possono essere appropriati per i pazienti con un PSA inferiore a 3 cm., Uno studio di Toursarkissian et al7 ha rilevato che la maggior parte degli PSA più piccoli di 3 cm si è risolta spontaneamente in una media di 23 giorni senza complicazioni pericolose per gli arti.
Trattamento
Tradizionalmente, le tecniche di riparazione chirurgica aperte erano l’unica opzione di trattamento per gli PSA. Tuttavia, nei primi anni 1990, l’avvento di nuove tecniche come stenting, inserimento della bobina, compressione ecoguidata e iniezione di trombina ecoguidata, si sono sviluppate come alternative alla riparazione chirurgica aperta; c’è stato un successo variabile a questi approcci minimamente invasivi.5,8