Il MIGLIOR studio AF: qual è la selezione energetica ottimale per la cardioversione nei pazienti con Afib?

23 aprile 2018

Il MIGLIOR studio AF: qual è la selezione energetica ottimale per la cardioversione nei pazienti con Afib?

Background:Ci sono due linee di pensiero nell’uso della cardioversione a corrente continua transtoracica (DCCV) quando si tratta di convertire la fibrillazione atriale., Il primo è un approccio energetico crescente che consente alla cardioversione di verificarsi all’energia più bassa per ogni singolo paziente e potenzialmente di ridurre le aritmie post-shock. Il secondo treno di pensiero è quello di iniziare con il più alto approccio energetico al fine di ridurre al minimo il numero totale di shock erogati e la durata della sedazione procedurale. C’è una notevole variazione nella pratica che esiste come ho scoperto di recente sulla base di conversazioni sui social media., Gli autori di questo studio miravano a confrontare un protocollo energetico crescente a partire da 100J con un protocollo energetico non crescente di 200J per stabilire l’efficacia e la sicurezza di entrambe le pratiche di cardioversione utilizzando DCCV bifasico della fibrillazione atriale.

Cosa hanno fatto:

• Questo è stato uno studio prospettico multicentrico randomizzato che ha arruolato 380 pazienti con fibrillazione atriale persistente. I pazienti sono stati randomizzati a un protocollo di energia escalation (100J, 150J, 200J, 200J) o un protocollo di energia non escalation (200J, 200J, 200J)., Ai pazienti sarebbe stato somministrato un minimo di 1 minuto tra ogni shock successivo e una cardioversione riuscita è stata definita come ritmo sinusale normale sostenuto per almeno 30 secondi. La cardioversione è stata eseguita utilizzando una forma d’onda bifasica, tutti i pazienti hanno digiunato durante la notte e sono stati trattati almeno 4 settimane di warfarin prima di avere DCCV. La sedazione è stata effettuata sia con midazolam per via ENDOVENOSA che con propofol per via endovenosa.,

Risultati:

• Il risultato primario di questo studio non è stato chiaramente indicato, ma i principali risultati riportati sono stati: successo dello shock, numero di shock, energia cumulativa, quantità di sedazione, durata della procedura e aritmie post-shock.,zione

di Esclusione:

• Inadeguata terapia anticoagulante (almeno 4 settimane prima dell’intervento)
• Noto trombo intracardiaco
• Significativo squilibrio elettrolitico
• Digoxin tossicità
• shock Cardiogeno
• Refrattario edema polmonare
• Incontrollata tireotossicosi
• Gravidanza
• pacemaker Permanente
• condizione Mentale, non permettendo il consenso informato

Risultati:

• 380 pazienti sono stati reclutati, 193 pazienti sono stati randomizzati ad un escalation di energia protocollo e 187 sono stati randomizzati a un non-escalation del protocollo., Il BMI medio in questo studio è stato di 28 kg / m2. Non ci sono state differenze di base tra i gruppi.

• L’uso di un protocollo non-escalating ha prodotto meno shock (1,46 shock contro 1,88 shock) ma con una maggiore energia cumulativa (251 J vs 201 J). Non mi è chiaro se uno di questi risultati sia veramente clinicamente significativo.,
• Non c’era differenza nella durata della procedura (media di 4 minuti), nella quantità di sedazione somministrata o nell’aritmia post-shock tra i gruppi

Punti di forza:

• La forza ovvia di questo studio è che si trattava di uno studio randomizzato multicentrico prospettico che pone una domanda clinicamente importante sia per i Da notare che questo è il primo studio randomizzato di cui sono a conoscenza confrontando dosi di elettricità crescenti e non crescenti in caso di cardioversione di successo della fibrillazione atriale.,

Limitazioni:

• La maggiore limitazione di questo studio riguardava la durata della fibrillazione atriale e il follow-up per questi pazienti. Sebbene la durata della fibrillazione atriale non abbia avuto alcuna influenza sull’efficacia degli shock, questi non sono i pazienti per cui stiamo tentando la cardioversione nell’ED. La popolazione di pazienti che stiamo trattando in genere deve avere<48 ore di sintomi e un buon follow-up (che non è sempre possibile per i pazienti non assicurati) perché questa sia una pratica fattibile.,

Discussione:

• La cardioversione bifasica è superiore alla cardioversione monofasica in termini di efficacia a basse energie, aritmie post-shock, meno ustioni cutanee e infarto stunning.So se hai la tua scelta, vai bifasico su monofasico fino in fondo.
• Nei pazienti con BMI > 25 kg/m2 a partire da 200 J è più efficace, ma nei pazienti con BMI” normale ” ≤25kg / m2 non vi è stata alcuna differenza se si è iniziato a 100J o 200J., Questo ha senso anatomico in quanto vi è più distanza da attraversare e meno energia per raggiungere gli atri per la cardioversione. Quindi in questi pazienti considera di iniziare a 100J, ma nessuno ti biasimerebbe se volessi solo fare 200J su tutta la linea, ed è solo più facile da ricordare.
• Per quanto riguarda il posizionamento del pad, una revisione sistematica di 5 studi utilizzando macchine bifasiche pubblicati in Academic Emergency Medicine nel 2014 , ha dimostrato che il posizionamento del pad non era un fattore di importanza critica nella cardioversione di successo., C’erano alcune importanti limitazioni a questa revisione, tra cui un piccolo numero di studi, piccole popolazioni di pazienti, nessun studio che studiava la fibrillazione atriale di recente insorgenza e grandi variazioni nei protocolli di studio., Personalmente, preferisco il posizionamento del pad anteriore-posteriore rispetto al posizionamento del pad anteriore-laterale (apicale) in quanto ciò fornisce la massima conduzione e la distanza più breve per l’elettricità da percorrere

Conclusione dell’autore: “Il successo del primo shock è stato significativamente più alto, in particolare nei pazienti con un BMI > 25kg/m2, quando Il successo complessivo, la durata della procedura e la quantità di sedazione somministrata, tuttavia, non differivano significativamente tra i due protocolli.,”

Clinical Take Home Point: Nei pazienti con fibrillazione atriale persistente in fase di valutazione per cardioversione elettrica, utilizzando una strategia di primo shock 200J non escalation, con macchine bifasiche ha un successo maggiore alla conversione al ritmo sinusale normale senza alcuna differenza nella durata della procedura, quantità di sedazione somministrata o aritmie post-shock rispetto a una strategia di shock (100J-150J – 200J)., È molto più probabile che la fibrillazione atriale persistente non risponda all’elettricità a dosi più basse dove, come nei pazienti con fibrillazione atriale di nuova insorgenza (<48hrs), dosi più basse possono essere fattibili in quanto questi pazienti hanno maggiori probabilità di essere elettrosensibili.

1. Glover BM et al. Selezione energetica bifasica per Cardioversione transtoracica della fibrillazione atriale. La MIGLIORE prova AF. CUORE 2008. PMID: 17591649
2. Kirkland S et al. L’efficacia del posizionamento del pad per la cardioversione elettrica della fibrillazione atriale/flutter: una revisione sistematica. Acad Emerg Med 2014., PMID: 25117151

Post Peer Reviewed By: Anand Swaminathan (Twitter: @EMSwami)

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