Hyoscine N-Butilbromide (Buscopan®) nel trattamento della colica ureterale acuta: quali sono le prove?

Abstract

Obiettivo: Indagare le prove per l’uso di hyoscine N-butylbromide (HBB) nel trattamento della colica renale acuta. Metodi: Una ricerca in letteratura è stata eseguita utilizzando le parole chiave ‘hyoscine N-butylbromide’, ‘colica ureterale’, ‘spasmolitico’, ‘anticolinergico’e ‘ analgesia’., Gli articoli sono stati dati il livello appropriato di prove secondo l’Oxford Centre for Evidence-Based Medicine Levels of Evidence guidelines. Risultati: L’effetto analgesico dell’HBB in monoterapia è inferiore a quello degli oppioidi e/o dei farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). Fornisce un effetto analgesico e antispasmodico, ma non così duraturo come i FANS. HBB non serve come aggiunta agli oppioidi. Inoltre, non facilita il passaggio di calcoli ureterali e non ha alcun effetto sul tasso di espulsione., Conclusioni: HBB è spesso usato dove si pensa che lo spasmo della muscolatura liscia del tratto urinario faccia parte del processo fisiopatologico. Secondo le prove, la somministrazione di HBB segue protocolli non peer-reviewed basati su raccomandazioni empiriche. Il suo ruolo non è ancora chiaro, in quanto sembra non avere alcun vantaggio se usato come monoterapia rispetto alle forme consolidate di analgesia. Sembra esserci una relazione dipendente dal tempo alla riduzione del dolore dopo la somministrazione parenterale, ma ciò deve essere confermato da più coorti randomizzate prospettiche.

© 2014 S., Karger AG, Basel

Cosa si sa già di questo argomento?

• * Esiste una serie di pubblicazioni che studiano l’effetto farmacologico di hyoscine N-butilbromide (HBB) nel tratto urinario in varie condizioni, sia come monoterapia o parte di un approccio combinato, con risultati controversi.

• È necessario un approccio basato sull’evidenza per chiarire il ruolo dell’HBB nella gestione dell’ostruzione urinaria acuta.

Cosa aggiunge questo articolo?,

• A nostra conoscenza, questo è l’unico studio in letteratura che esamina tutte le prove disponibili e fornisce una dichiarazione succinta sul ruolo di HBB nella gestione della colica ureterale acuta.

Introduzione

La gestione del dolore da ostruzione urinaria acuta continua ad essere un campo in espansione di ricerca e innovazione. L’intervento farmacologico è il pilastro della gestione iniziale., Varie categorie di farmaci sono state studiate durante gli studi clinici, da soli o in combinazione, al fine di identificare il trattamento di prima linea più efficiente del dolore dovuto all’ostruzione da un calcolo. HBB è usato regolarmente in alcuni paesi per trattare una varietà di condizioni urologiche, in virtù del suo effetto spasmolitico sulla muscolatura liscia delle vie urinarie . Descritto anche come scopolamina butilbromuro o butilscopolamina, è disponibile sia come farmaco da prescrizione che come medicinale da banco in tutto il mondo., È ampiamente utilizzato in molti campi della medicina, specialmente in gastroenterologia, anestesia e gestione del dolore cronico; tuttavia, le prove per il suo uso specifico e l’idoneità in urologia sono limitate.

Questo articolo esamina le prove disponibili in letteratura per quanto riguarda il suo uso e il ruolo nella gestione del dolore derivante da una pietra ureterale acutamente ostruttiva. Abbiamo effettuato una ricerca in letteratura utilizzando le parole chiave ‘hyoscine N-butylbromide’, ‘colica ureterale’, ‘spasmolitico’, ‘anticolinergico’e ‘ analgesia’., Agli articoli selezionati è stato assegnato il livello appropriato di prove (LE) secondo le linee guida dell’Oxford Centre for Evidence-Based Medicine Levels of Evidence (tabella 1). La segregazione era basata sulla relatività all’efficacia di HBB nella gestione della colica renale acuta.

HBB per il Passaggio di Ureterale Pietre

Il ruolo di HBB nel facilitare la pietra ureterale passaggio che agisce come un rilassante muscolare è stato studiato e i risultati non supportano la teoria., In uno studio di Gurbuz et al. , 140 pazienti con calcoli nell’uretere distale sono stati trattati con HBB rispetto a tre diversi bloccanti alfa 1-adrenergici (doxazosina, terazosina e alfuzosina). Il tasso di espulsione della pietra era più alto nei gruppi di pazienti trattati con dosi diverse di alfa 1-bloccanti adrenergici rispetto ai gruppi che ricevevano HBB (LE: 1b). In vitro, l’HBB non è efficace nel rilassare la muscolatura liscia ureterica umana isolata . Allo stesso modo, HBB non ha influenzato la pressione ureterale elevata come calibrato da un catetere a palloncino gonfiato in cani anestetizzati ., Il farmaco non ha avuto praticamente alcun effetto duraturo sull’uretere né ha aiutato il passaggio di pietre riducendo l’attrito in vivo in un modello di coniglio (LE: 2b) . Altri sostengono che HBB diminuisca in qualche modo l’attività ureterica umana, basata sulla riduzione della pressione intravescicale dopo la somministrazione . Questo è stato ulteriormente testato in uno studio urodinamico che ha valutato gli effetti di una dose di 60 mg di HBB somministrata per via endovenosa in 10 pazienti con vescica neurogena in cui i dati hanno mostrato un significativo aumento medio della capacità della vescica e una ridotta ampiezza dello spasmo., Si ritiene che questa diminuzione della pressione intravescicale abbia un effetto secondario sul dolore e sulla spasticità del sistema urinario nel suo complesso (LE: 2b). Tuttavia, i risultati di tre studi clinici in doppio cieco non hanno mostrato alcun sollievo dal dolore con HBB in monoterapia dopo sterilizzazione laparoscopica o durante / dopo litotripsia extracorporea ad onde d’urto (LE: 1b) . Il consumo di analgesici controllato dal paziente durante la litotripsia ad onde d’urto è stato comparabile tra HBB e placebo .,

HBB come analgesico

Gli antimuscarinici sono spesso usati nella gestione della colica ureterale, più comunemente in combinazione con l’analgesia convenzionale o come parte della scala analgesica. HBB è stato studiato nell’iniezione del punto di innesco combinata con sulpirina e confrontata a lidocaina. L’anestetico locale si è dimostrato significativamente più efficace (LE: 1a) . È stato anche studiato in monoterapia o in combinazione con desmopressina ed è risultato efficace nei pazienti con colica renale, con un effetto più pronunciato quando combinato (LE: 3) ., L’aggiunta di HBB agli oppioidi nel trattamento della colica renale non è risultata efficace. In uno studio controllato con placebo su 178 pazienti da Tomiak et al. (HBB vs. placebo vs. morfina) non è stata confermata alcuna riduzione della necessità di oppioidi (LE: 1b). In uno studio randomizzato controllato con 192 pazienti, HBB non ha ridotto la dose o la necessità di analgesia oppioide in corso nella colica renale acuta (LE: 1b) , un risultato ulteriormente supportato in una successiva revisione sistematica (LE: 1a) . Nel complesso, non vi sono prove sufficienti che l’HBB riduca il fabbisogno di oppioidi in questa condizione (LE: 1b) .,

I dati provenienti da studi randomizzati prospettici e in doppio cieco sono indicativi di un certo effetto dell’HBB nel prolungare l’analgesia quando combinato con farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). Nello studio prospettico di Khalifa e Sharkawi, la combinazione di HBB con petidina è risultata superiore alla monoterapia con diclofenac sodico (LE: 1b)., Allo stesso modo, studi in doppio cieco di HBB con dipirone (buscopan compositum) rispetto a tenoxicam e flurbiprofen suggeriscono che l’azione sinergica è efficace nel fornire un significativo sollievo dal dolore, sebbene sia suggerito che i FANS agiscano più rapidamente con una durata più lunga (LE: 1b). In uno studio clinico in doppio cieco, 96 pazienti con colica renale sono stati randomizzati a dipirone sodico (1-2, 5 mg), HBB (20 mg) o entrambi (LE: 1b). HBB è risultato inefficace nel ridurre l’intensità del dolore entro 30 minuti dalla somministrazione, come valutato utilizzando una scala analogica visiva (VAS)., Successivamente, HBB in monoterapia si è dimostrato responsabile di una riduzione del 33% del punteggio VAS, in contrasto con il 96% con 2,5 mg di dipirone sodico in monoterapia. Questa relazione tempo-dipendente alla riduzione del dolore dopo somministrazione parenterale è stata ulteriormente dimostrata. HBB è risultato essere ugualmente efficace come 100 mg di tramadolo per via endovenosa sia 30 che 50 min dopo il parto, ed era inferiore solo al dipirone (p < 0,05) (LE: 1b) . Quando la percezione del dolore dei pazienti è stata valutata, le risposte hanno mostrato una differenza notevole., Circa due terzi dei pazienti (73%) trattati con HBB hanno avuto una riduzione del dolore di lunga durata (di almeno 10 mm sul SAV) e ben il 90% ha valutato il loro trattamento da buono a molto buono. Non è chiaro, tuttavia, se questo effetto duraturo sia stato influenzato dalla diminuzione naturale e graduale dell’intensità della colica renale nel tempo.

La tabella 2 fornisce una sintesi della qualità delle prove secondo la letteratura.,

Discussione

La colica renale è generata dall’iperperistalsi dell’uretere ostruito. La peristalsi è modulata da alfa-recettori (contrazione), beta-recettori (rilassamento) e prostaglandine (PG F2alpha: contrazione; PG E1/E2: rilassamento). Aumenti della pressione del sistema di raccolta e della tensione della parete ureterale sono anche proposti meccanismi di colica renale ., I modelli di primati rivelano che l’attivazione mediata dalla distensione dei meccanorecettori della pelvi renale provoca eccitazione della fibra C spinotalamica (via del dolore). La pressione media di soglia per ottenere questa risposta primate era 32 mm Hg. Questo è simile alla soglia proposta di 30 mm Hg per evocare dolore negli esseri umani . Questo effetto è aumentato dall’infiammazione e dall’edema risultanti causati dall’urto della pietra e dall’aumento della peristalsi ureterale come conseguenza diretta del calcolo ostruttivo., Tutti questi cambiamenti costituiscono gli obiettivi farmacologici dei vari farmaci utilizzati nel trattamento della colica renale acuta. In molti paesi, HBB è spesso prescritto per il trattamento della colica renale, di solito come terapia adiuvante ai FANS e / o agli oppioidi . Anche se l’HBB non sembra avere lo stesso effetto dei FANS , ha meno effetti collaterali cardiaci e nefrologici., Questo potrebbe diventare ancora più importante come diclofenac (e altri FANS troppo) è sempre più controverso discusso in pazienti con insufficienza cardiaca in quanto colpisce l’aggregazione piastrinica, che a sua volta potrebbe aumentare la perdita di sangue . Per i pazienti con insufficienza renale e cardiaca è un’alternativa agli oppioidi, purché sia somministrato per via endovenosa e in modo sistematico. Viene anche utilizzato nei protocolli per trattare lo spasmo della vescica, per aiutare l’espulsione della pietra attraverso il rilassamento ureterico e perioperativamente per facilitare l’ureteroscopia e altre procedure endourologiche come l’inserimento dello stent ., HBB è un composto di ammonio quaternario con proprietà anticolinergiche. Presenta un’elevata affinità per i recettori muscarinici e si lega anche ai recettori nicotinici. L’inibizione della trasmissione colinergica nei gangli parasimpatici addominali e pelvici produce l’effetto spasmolitico nella muscolatura liscia del tratto gastrointestinale, biliare, urinario e degli organi genitali femminili . Di solito viene somministrato per via parenterale, poiché la biodisponibilità orale è bassa, con concentrazioni plasmatiche misurate al di sotto del limite di quantificazione., Un effetto rilassante muscolare è stato documentato per la pelvi renale in studi farmacologici nell ‘ uomo dopo somministrazione parenterale . Al contrario, un effetto simile non può essere dimostrato per l’uretere .

Conclusione

HBB è spesso usato nella gestione delle condizioni urologiche in cui si pensa che lo spasmo della muscolatura liscia del tratto urinario faccia parte del processo fisiopatologico. Secondo le prove, la somministrazione di HBB segue protocolli non peer-reviewed basati su raccomandazioni empiriche., Il suo ruolo non è ancora chiaro, in quanto sembra non avere alcun vantaggio se usato come monoterapia rispetto alle forme consolidate di analgesia. Non ci sono prove fino ad oggi che supportano il suo uso in combinazione con oppioidi nel trattamento della colica renale acuta. Se confrontato con i FANS, l’insorgenza e la durata dell’analgesia con i FANS è superiore a quella del solo HBB. Sembra esserci una relazione dipendente dal tempo alla riduzione del dolore dopo la somministrazione parenterale, ma ciò deve essere confermato da più coorti randomizzate prospettiche.,

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