Classicamente, l’artrite infiammatoria causa rigidità mattutina e inattività prolungata (fenomeno del gel). Il dolore dell’artrite lupus è spesso presente al mattino, dura almeno 30-60 minuti e migliora con l’attività entro poche ore dal risveglio, per poi peggiorare di nuovo nel tardo pomeriggio e nella prima serata. È necessario un attento esame congiunto, poiché il gonfiore dell’artrite LES può essere più sottile di quello dell’AR., Proprio come RA, artrite LES coinvolge spesso i polsi e metacarpofalangea e prossimale interfalangea articolazioni, ma può anche essere periarticolare, che coinvolge legamenti e tendini. Nell’artrite SLE attiva, le articolazioni sono teneri alla palpazione con lieve gonfiore articolare, evidenziato dalla difficoltà di palpare la linea articolare. Alcune anomalie di laboratorio suggeriscono SLE attivo pure. Questi includono ipocomplementemia (basso C3 e C4), citopenie (linfopenia, anemia e trombocitopenia) e marcatori infiammatori sierici elevati.,
Approccio generale alla gestione del dolore nel LES
Trattamento dell’artrite infiammatoria
Poiché la stragrande maggioranza dei pazienti con LES ha l’artrite, la pietra angolare della gestione del dolore nel LES dovrebbe essere il trattamento dell’artrite infiammatoria in concerto con un reumatologo. La scelta della farmacoterapia dipende dalla gravità dell’infiammazione. L’artrite infiammatoria lieve è gestita con idrossiclorochina e farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)., L’artrite infiammatoria da moderata a grave può richiedere un trattamento con glucocorticoidi a dosi da basse a moderate (5-20 mg di prednisone al giorno) e una terapia immunosoppressiva con metotrexato, azatioprina, micofenolato o altri agenti. Possono essere presi in considerazione anche agenti biologici, in particolare belimumab. Stanno emergendo dati a sostegno dell’uso di altri agenti biologici, come abatacept (Orencia), per la gestione del LES, mentre rituximab (Rituxan) si è dimostrato inefficace per il trattamento del LES in uno studio randomizzato controllato.,2 Gli agenti sperimentali, come un anticorpo anti-CD22, sono in studi clinici in fase avanzata.
Il dolore ai fianchi o alle spalle o il dolore senza gonfiore alle ginocchia di un paziente con LES dovrebbe aumentare la possibilità di AVN. Sebbene non sia una rara complicanza dell’uso di steroidi ad alte dosi in pazienti con LES, l’AVN può verificarsi anche in pazienti con lupus senza esposizione a corticosteroidi. Sebbene l’AVN avanzato possa essere rilevato su radiografie semplici, i primi cambiamenti possono richiedere la risonanza magnetica per la visualizzazione. Il dolore AVN tende ad essere costante, sordo e dolorante ed è peggiore con il movimento dell’articolazione.,
Trattare le cause non artritiche del dolore
L’approccio alla gestione del dolore nel LES è simile a quello per altre condizioni dolorose, vale a dire, un approccio graduale che impiega terapie sia farmacologiche che aggiuntive (vedi Figura). Il trattamento iniziale può essere paracetamolo e / o FANS a dosaggi terapeutici. I FANS devono essere evitati nei pazienti con nefrite lupica. Sebbene l’aspirina sia approvata per il trattamento del LES, viene raramente utilizzata in dosi elevate., L’aspirina a basso dosaggio è comunemente usata per la prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari, che è marcatamente aumentata in individui con LES e per prevenire la malattia tromboembolica in pazienti con anticorpi antifosfolipidi. Se il paracetamolo e i FANS sono inefficaci e l’attività della malattia del lupus viene affrontata, si può aggiungere tramadolo e prendere in considerazione terapie aggiuntive per il dolore (vedere Tabella 3). La selezione e il dosaggio di analgesici oppioidi non è affrontato in questo articolo, come specchi di utilizzo che in altre condizioni artritiche infiammatorie croniche.,
Sonno
Uno studio recente ha identificato disturbi del sonno nel 62% di una popolazione di pazienti con LES.3 La privazione cronica del sonno può avere effetti dannosi sul sistema immunitario, sebbene questa interazione non sia stata completamente esplorata nel LES.4 Un sonno adeguato è importante per la gestione del dolore, quindi dovrebbero essere impiegati tentativi di ripristinare un normale ciclo del sonno. I farmaci che affrontano il sonno e il dolore, come antidepressivi triciclici, rilassanti muscolari e antiepilettici atipici o pregabalin (Lyrica), spesso sono utili a questo proposito., Quando uno qualsiasi di questi farmaci vengono utilizzati con corticosteroidi, però, i pazienti devono essere consigliati circa il potenziale di aumento di peso, che può essere sostanziale e può eventualmente peggiorare il dolore attraverso un aumento del carico sulle articolazioni.
Se la difficoltà di un paziente è solo con l’inizio del sonno, possono essere utili agenti come zolpidem (Ambien, altri) o zaleplon (Sonata), sebbene questi agenti siano destinati all’uso a breve termine e non affrontino il dolore che può essere la causa principale del disturbo del sonno dei pazienti con LES., Allo stesso modo, temazepam (Restoril, altri) può essere utile per i pazienti con LES che hanno difficoltà a iniziare e mantenere il sonno, ma non citano il dolore come motivo di difficoltà a dormire.
Umore
Il dolore è peggiore quando è associato alla depressione. Inoltre, il dolore e altre manifestazioni di LES possono portare a depressione e ansia, che dovrebbero essere affrontate.5 Generalmente considero l’uso di antidepressivi dopo aver affrontato i disturbi del sonno. Gli inibitori della ricaptazione della serotonina norepineferina (SNRI) sono un gruppo di antidepressivi che hanno dimostrato di essere efficaci per il dolore cronico., Questi includono venlafaxina; duloxetina (Cymbalta), che è approvato per il trattamento di osteoartrite, fibromialgia e neuropatia diabetica; e milnacipran (Savella), che è approvato per il trattamento della sindrome da fibromialgia. Nei pazienti con LES e dolore cronico, l’aggiunta di uno di questi agenti può essere particolarmente utile per affrontare sia i disturbi dell’umore che del dolore., Se un paziente con LES non risponde come previsto a uno di questi agenti, raccomando la consultazione di psichiatria poiché la depressione è una manifestazione comune del lupus neuropsichiatrico, che può richiedere un approccio sfaccettato sia alla diagnosi che alla gestione.
Coping
La gestione dello stress può essere utile per il dolore nei pazienti con lupus. Uno studio ha affrontato questo problema randomizzando i pazienti a un intervento di terapia cognitivo-comportamentale assistita da biofeedback (CBT), supporto per il monitoraggio dei sintomi o assistenza abituale., L’intervento CBT ha avuto l’effetto più benefico sul dolore, anche se il miglioramento non è stato mantenuto 9 mesi dopo l’intervento.6 Nel Duke Lupus Registry, abbiamo scoperto che i punteggi anormali su due forme di valutazione del dolore, il dolore catastrofico e l’auto-efficacia per il dolore, si correlano meglio con i sintomi preoccupanti del LES rispetto all’attività della malattia.7 Questi risultati suggeriscono che gli interventi per migliorare le capacità di coping del dolore in individui con LES possono migliorare il dolore in generale.,
Esercizio
Un piccolo studio ha arruolato 15 donne sedentarie con LES in un programma Wii Fit tentando di migliorare la fatica, con il dolore come risultato secondario. Il dolore è migliorato significativamente con l’intervento misurato sul questionario McGill Pain in forma abbreviata.8 Nei pazienti che sono in grado, incoraggio a includere l’esercizio come parte del regime di gestione del dolore, e in particolare incoraggio i pazienti con LES a entrare nei programmi di riabilitazione dell’artrite., Nella mia esperienza, esercizi a basso impatto come camminare, nuotare/aerobica in acqua e yoga, come alcuni esempi, sono apprezzati dai pazienti con LES e dolore. Gli individui con LES possono essere limitati nel loro esercizio se il dolore è dovuto a AVN o deformità articolari avanzate. Inoltre, è importante ricordare ai pazienti con LES che se esercitano all’esterno, devono essere vigili sull’uso della protezione solare e sulla fotoprotezione generale, poiché la maggior parte delle persone con LES sono fotosensibili, il che significa che la luce UV può precipitare un flare di malattia.,
Agopuntura
In uno studio pilota su 24 pazienti con LES, l’agopuntura è stata determinata per essere sicura. Di interesse, il 40% dei pazienti sottoposti a agopuntura o agugliatura minima (trattamento fittizio) ha avuto un miglioramento di almeno il 30% sulle misure standard del dolore rispetto ai pazienti che hanno ricevuto cure usuali. Pertanto, il ruolo dell’agopuntura nella gestione del dolore SLE non è noto.9
Considerazioni speciali nella gestione del dolore LES
Lo stato di vitamina D deve sempre essere affrontato nei pazienti con LES., La fotosensibilità è un criterio per la diagnosi di LES; gli individui fotosensibili sviluppano eruzioni cutanee dopo l’esposizione alla luce ultravioletta. Si consiglia ai pazienti con LES di praticare l’evitamento del sole e utilizzare la protezione solare con un alto SPF. Di conseguenza, in tutti gli studi, circa il 65% dei pazienti ha livelli insufficienti di vitamina D,10,11 che possono contribuire al dolore diffuso in alcuni pazienti.
Come precedentemente descritto, AVN non è insolito nei pazienti con LES. Il dolore AVN è cronico ed è alleviato solo da un intervento chirurgico, solitamente artroplastica articolare totale., Queste procedure sono spesso ritardate nel LES a causa della giovane età del paziente. Il dolore di AVN richiede spesso l’inclusione di analgesici oppioidi cronici a lunga durata d’azione come parte di un approccio multimodale di gestione del dolore.
In uno studio recente, la sindrome della fibromialgia non era più comune nel LES che in altri artritidi infiammatori.12 In un paziente con LES, la fibromialgia secondaria deve essere trattata allo stesso modo della fibromialgia primaria, a parte la considerazione delle potenziali interazioni farmacologiche., L’approccio dovrebbe essere multidisciplinare, utilizzando farmaci per aiutare a gestire disturbi del sonno, dolore e depressione se presente. I pazienti devono essere istruiti in tecniche di autogestione, incluso l’esercizio aerobico. Inoltre, migliorare le capacità di coping del dolore può essere un’importante terapia aggiuntiva nella fibromialgia.
Di interesse, diversi studi hanno dimostrato che l’uso di medicina complementare e alternativa (CAM) è elevato tra i pazienti con LES, generalmente più del 40%., Uno studio recente ha rilevato che tra i pazienti con LES, l’uso di CAM sotto forma di integratori alimentari era associato a punteggi più alti del dolore corporeo.13 Pertanto, un’attenta storia dell’uso di farmaci complementari e alternativi deve essere presa in pazienti con LES e dolore per identificare potenziali interazioni farmacologiche ed effetti collaterali.
Sommario
Più del 90% degli individui con LES avverte dolore correlato all’artrite come parte della malattia. La sindrome da fibromialgia secondaria è comune nel LES. La prima sfida nei pazienti con LES è accertare se il loro dolore è dovuto alla malattia attiva., Se il dolore è dovuto a una malattia attiva, inizialmente dovrebbe essere impiegato un trattamento volto a ridurre l’attività della malattia. Questi trattamenti possono includere idrossiclorochina, FANS, glucocorticoidi e terapie immunosoppressive-come belimumab. Se la malattia è ben controllata e il dolore persiste, devono essere raccomandati trattamenti multimodali. Questi trattamenti possono includere, in modo graduale, analgesici come paracetamolo, FANS, tramadolo e analgesici oppioidi. Inoltre, possono essere prese in considerazione farmacoterapie aggiuntive per affrontare il sonno, l’umore e la percezione del dolore., Infine, l’uso di CAM è frequente in questa popolazione e i fornitori dovrebbero informarsi sulle potenziali interazioni farmacologiche. L’agopuntura non è controindicata nei pazienti con LES. Inoltre, le tecniche di autogestione del paziente, come insegnato da uno psicologo del dolore, possono aiutare i pazienti a imparare i modi per affrontare il dolore.
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