Gestione dei fori maculari

Il tasso di successo della riparazione dei fori maculari è costantemente migliorato da quando Kelly e Wendel hanno descritto per la prima volta la vitrectomia e il peeling ialoide posteriore come metodo di trattamento chirurgico.1 Tuttavia, sorgono ancora domande riguardanti la gestione ottimale dei fori maculari idiopatici a spessore pieno. Questo articolo esamina la letteratura attuale sui fori maculari idiopatici per affrontare alcune di queste domande comuni.,

QUANDO È TROPPO TARDI PER OPERARE?,

La durata dei sintomi di un paziente è un importante predittore della chiusura anatomica del foro maculare e del miglioramento visivo. Kelly e Wendel hanno riferito che i risultati visivi erano migliori per quelli con sintomi esistenti per meno di 6 mesi.1 Pertanto, spesso sorge la domanda se sarebbe utile operare su pazienti con fori maculari di lunga data.

Thompson et al hanno esaminato i risultati visivi e anatomici di occhi con fori maculari esistenti per 2 anni o più e hanno riportato un tasso di chiusura del foro del 71% (32 su 45 occhi) a 3 mesi e un guadagno medio di acuità visiva di 6.6 lettere., Hanno notato che gli occhi con durata del foro maculare da 2 a 2,99 anni avevano risultati visivi e anatomici leggermente migliori rispetto a quelli con durata del foro da 3 a 14 anni. Le differenze non hanno raggiunto la significatività statistica.2

Jaycock et al hanno esaminato 55 casi di pazienti sottoposti a riparazione del foro maculare per un periodo di 2 anni e hanno notato che i tassi di chiusura del foro erano del 94% tra i pazienti sottoposti a intervento chirurgico entro 1 anno dall’insorgenza dei sintomi.3 Il tasso è sceso bruscamente al 47% tra coloro per i quali la riparazione chirurgica è stata ritardata più di un anno.,3

La riparazione chirurgica di fori maculari di lunga data può produrre limitati benefici anatomici e funzionali. I pazienti in cui la cronicità del foro maculare è incerta o in cui un foro maculare è stato presente per più di 1 anno devono essere informati della prognosi protetta per il recupero visivo anche se il successo anatomico è raggiunto.

LA MEMBRANA LIMITATRICE INTERNA DEVE ESSERE SBUCCIATA IN TUTTE LE RIPARAZIONI DEL FORO MACULARE?,

È fondamentale rimuovere tutte le forze di trazione che circondano un foro maculare aperto per facilitare la chiusura del foro. L’ialoide posteriore deve essere completamente separato e rimosso dal polo posteriore e tutte le membrane epiretiniche (ERM) che circondano il foro maculare devono essere completamente sezionate dai bordi del foro. Dopo che queste manovre sono state eseguite con successo, la necessità di rimozione della membrana limitante interna (ILM) rimane discutibile.,

L’ILM è la lamina basale della retina interna e si pensa che sia un’impalcatura per la proliferazione di fibrociti, miofibroblasti e cellule epiteliali del pigmento retinico.4 ILM peeling aumenta la probabilità di successo della chiusura del foro maculare, ma, poiché l’ILM svolge anche un ruolo nell’integrità strutturale della retina, è stato postulato che la rimozione di questa membrana potrebbe essere funzionalmente dannosa per la retina.,

Studi elettrofisiologici con elettroretinogramma maculare focale hanno mostrato che il recupero dell’onda b 6 mesi dopo l’intervento chirurgico del foro maculare è stato ritardato negli occhi sottoposti a peeling ILM rispetto a quelli che non lo hanno fatto.5 Un altro studio ha identificato l’aspetto dello strato di fibra del nervo ottico dissociato in 36 degli occhi 67 sottoposti a peeling ILM.6 Non è stata rilevata alcuna anomalia funzionale associata all’acuità visiva. L’aspetto dello strato di fibra del nervo ottico dissociato è comunemente notato sulla tomografia a coerenza ottica a dominio spettrale (SD-OCT) dopo il peeling ILM di routine (Figura).,

Una recensione di Cochrane ha affrontato la questione se il peeling ILM migliorasse i risultati anatomici e funzionali in pazienti con fori maculari idiopatici a spessore pieno.7 Gli autori hanno esaminato quattro studi controllati che includevano partecipanti 317 assegnati in modo casuale a peeling ILM rispetto a nessun peeling. Non c’era differenza statisticamente significativa nell’esito dell’acuità visiva a 6 o 12 mesi tra i gruppi.7 Le probabilità di chiusura del foro maculare primario erano 9,27 volte superiori nel gruppo sottoposto a peeling ILM rispetto al gruppo che non aveva peeling., I risultati hanno favorito il peeling ILM per tutte le fasi dei fori maculari. Quando stratificato per stadio, le probabilità di chiusura del foro dopo il peeling ILM erano progressivamente più alte in ciascuna delle fasi 2, 3 e 4. È importante sottolineare che i tassi di complicanze intraoperatorie e postoperatorie erano simili in entrambi i gruppi e non vi era alcuna differenza nei punteggi del questionario sulla funzione visiva VFQ-25 tra i gruppi a 6 mesi.7

Le probabilità di chiusura del foro maculare primario sono più alte con il peeling ILM, ma le conseguenze a lungo termine del peeling ILM non sono ancora ben stabilite., Coloranti come indocianina verde (ICG) che vengono utilizzati per facilitare IL peeling ILM sono potenzialmente tossici per la retina.8 Sebbene gli eventi avversi da peeling ILM siano probabilmente rari, sono comunque possibili. I rischi e i benefici della rimozione di ILM devono essere attentamente valutati per ciascun paziente e riesaminati con il paziente come parte del processo decisionale preoperatorio.

QUAL È LA TECNICA DI PEELING ILM PREFERITA?

L’ILM può essere rimosso direttamente senza l’uso di coloranti adiuvanti, ma molti chirurghi utilizzano coloranti per evidenziare l’ILM al fine di facilitarne la rimozione., Oltre a ICG, infracyanine green, trypan blue, brilliant blue e triamcinolone acetonide sono stati utilizzati anche per migliorare la visualizzazione dell’ILM.

In seguito alla colorazione dell’ILM, è possibile creare un lembo iniziale con pinze ILM utilizzando la tecnica pinch-and-peel, con una lama microvitreoretinale piegata, o con uno strumento smussato come il Finesse FlexLoop (Alcon) o il raschietto a membrana Tano Diamond Dusted (Synergetics). La tecnica preferita differisce tra i chirurghi.,

Dopo aver creato un lembo, l’ILM viene staccata dalla superficie retinica in modo circolare, simile alla manovra utilizzata nella chirurgia della cataratta per la capsulorrea (maculorrea), usando una pinza (Video). Non esiste consenso riguardo all’estensione di ILM che deve essere sbucciata al fine di ottimizzare la possibilità di chiusura del foro. Steel e colleghi hanno utilizzato la microscopia elettronica per confrontare campioni di ILM sbucciati con il raschietto a membrana Tano Diamond Dusted con quelli sbucciati con la tecnica pinch-and-peel.,9 Grandi macchie di detriti cellulari sono state notate sul lato retinico di ILM sbucciato in tre dei quattro casi nel gruppo raschietto e uno dei 12 casi nel gruppo forcipe, ma non sono state segnalate differenze significative nell’acuità visiva a 3 mesi o nella chiusura del foro maculare tra i gruppi.9

È NECESSARIO TAMPONAMENTO GAS CON POSIZIONAMENTO A FACCIA IN GIÙ?

Il posizionamento a faccia in giù può essere gravoso per i pazienti e la sua necessità è stata messa in discussione., Hu et al hanno condotto una meta-analisi comprendente quattro studi clinici che hanno confrontato l’effetto del posizionamento a faccia in giù rispetto a nessun posizionamento a faccia in giù sui tassi di chiusura dei fori maculari dopo l’intervento chirurgico.10 Sono stati inclusi un totale di 251 casi di chirurgia del foro maculare. Questa meta-analisi ha rilevato tassi di chiusura del foro maculare complessivamente inferiori negli occhi senza posizionamento a faccia in giù rispetto a quelli con posizionamento. Tuttavia, quando è stata presa in considerazione la dimensione del foro maculare, è stato osservato che il posizionamento a faccia in giù non era necessario per fori maculari inferiori a 400 µm., Gli autori hanno raccomandato cautela nel trarre conclusioni dalla loro meta-analisi per fori più grandi di 400 µm e raccomandano ulteriori studi per determinare se il posizionamento a faccia in giù è necessario per fori più grandi.10 Iezzi e Kapoor hanno riportato un tasso di chiusura del foro maculare monochirurgico al 100% in uno studio retrospettivo su 68 occhi di 65 pazienti, utilizzando un peeling ILM ampio (diametro 8000 µm), 20% SF6 e nessun posizionamento a faccia in giù.11 Ai loro pazienti è stato chiesto di mantenere da 3 a 5 giorni di posizione di lettura, definita come posizione dell’occhio di 45 sotto l’orizzontale., È in corso uno studio di controllo randomizzato multicentrico per determinare se il posizionamento a faccia in giù migliora i tassi di chiusura di fori maculari di grandi dimensioni (> 400 µm).12

COSA SUCCEDE SE L’HOLECLOSURE MACULARE PRIMARIA FALLISCE?

I tassi di successo anatomici della chirurgia del foro maculare sono stati segnalati fino all ‘ 89% senza peeling ILM e fino al 92% al 97% con peeling., Ciò suggerisce che, nonostante il peeling ILM, dal 3% all ‘ 8% dei fori maculari rimarrà persistentemente aperto.13 Dato il piccolo numero di pazienti in cui la chiusura primaria non riesce, ci sono dati limitati su cosa fare quando l’intervento chirurgico iniziale non ha successo. Se l’ILM non è stato sbucciato nella chirurgia iniziale del foro maculare, dovrebbe essere sbucciato in una procedura successiva. Se l’ILM è stato sbucciato nell’intervento chirurgico iniziale, deve essere eseguita una buccia ILM più ampia al di fuori della circonferenza del foro maculare per alleviare eventuali forze di trazione residue., Ci sono prove limitate per ulteriori procedure che possono aiutare con la chiusura del foro.

Le tecniche proposte per migliorare i tassi di chiusura includono la fotocoagulazione laser sull’epitelio pigmentato foveale, il ritrattamento chirurgico con fattore di crescita trasformante–beta 2 o concentrato piastrinico autologo.14-16 Molti chirurghi manipolano anche i bordi del foro maculare con un raschietto a membrana Tano Diamond Dusted o uno strumento simile nel tentativo di mobilizzare i bordi del foro verso la chiusura o liberarli da qualsiasi ERM rimanente.,

Cillino et al hanno condotto uno studio prospettico randomizzato su 21 pazienti consecutivi con grandi fori maculari idiopatici (diametro medio: 680 µm nel gruppo A e 740 µm nel gruppo B) che sono rimasti persistentemente aperti nonostante un precedente intervento chirurgico.17 Pazienti sono stati assegnati in modo casuale a sottoporsi a vitrectomia ripetuta con tamponamento con gas perfluoroetano al 20% (C2F6) (gruppo A) o tamponamento con una miscela di olio di silicone e perfluoroesilottano (F6H8; gruppo B). A 12 mesi, la chiusura del foro maculare è stata notata utilizzando SD-OCT nel 30% (3/10) dei pazienti nel gruppo C2F6 rispetto all ‘ 82% (9/11) nel gruppo F6H8., Un significativo miglioramento dell’acuità visiva è stato osservato solo nel gruppo che ha ricevuto il tamponamento F6H8.17

PER INIETTARE O NON INIETTARE?

L’iniezione intravitreale di Ociplasmin 2.5 mg/mL (Jetrea, ThromboGenics) è un’opzione per vitreolysis enzimatico per piccoli (< 400 µm) fori maculari di spessore pieno associati alla trazione vitreomacular. Stalmans e colleghi hanno riportato la chiusura non chirurgica del foro maculare nel 40,6% degli occhi iniettati con ociplasmina rispetto al 10,6% degli occhi iniettati con placebo.,17 In un’analisi di sottogruppo, il successo della chiusura del foro maculare è stato più comunemente osservato in pazienti fachici senza ERMS associato.18 Al contrario, in una revisione retrospettiva del grafico in un piccolo numero di pazienti, Alberti e LaCour hanno riportato un tasso di chiusura del foro maculare primario inferiore negli occhi trattati con holesiplasmina con fori maculari rispetto agli occhi trattati con vitrectomia primaria.Sebbene l’acuità visiva mediana fosse simile dopo la chiusura con successo del foro maculare in questi gruppi, l’acuità visiva era leggermente peggiore negli occhi che erano stati trattati principalmente con ociplasmina., È stato anche riportato che la vitrectomia è più conveniente rispetto all’riiplasmina.20

DOVREMMO OPERARE SU FORI LAMELLARI?

Witkin et al hanno presentato quattro criteri per la diagnosi di lamellare fori utilizzando la tomografia a coerenza ottica (OCT):21

• Irregolare foveale contorno;
• Interruzione interno fovea;
• Deiscenza dell’interno foveale retina da retina esterna; e
• Assenza di un pieno spessore foveale difetto e la presenza di intatto foveale fotorecettori.,

La maggior parte dei pazienti ha un’acuità visiva buona e stabile con cambiamenti minimi nel tempo, quindi è possibile osservare la maggior parte dei fori lamellari. In una serie di casi di 41 occhi con follow-up medio di 37 mesi, l’acuità visiva era stabile nel 78% dei pazienti e il deterioramento nel 22% dei pazienti variava da 2 a 15 lettere.22 Nei casi in cui l’acuità visiva di un paziente peggiora, può essere indicato un intervento chirurgico.,

In uno studio su 26 occhi con fori maculari lamellari diagnosticati con SD-OCT e trattati con vitrectomia pars plana, peeling ERM e peeling ILM senza tamponamento intraoculare, quasi tutti (24 su 26) gli occhi hanno avuto miglioramenti di almeno 2 linee di acuità visiva Snellen. L’OCT preoperatorio ha mostrato che circa 10 degli occhi 26 avevano un’interruzione dello strato fotorecettore e ERM era presente prima dell’intervento chirurgico in tutti i casi.,23

Date queste informazioni, nella gestione dei fori lamellari, i risultati OCT devono essere attentamente esaminati prima dell’intervento chirurgico, in particolare per valutare la presenza di ERM per valutare l’integrità dei fotorecettori. L’evidenza di un peggioramento anatomico o funzionale dovrebbe portare a una discussione con il paziente riguardo alle opzioni chirurgiche. Date le rare situazioni in cui i fori lamellari richiedono un intervento chirurgico, non è ancora noto se il peeling ILM e il tamponamento intraoculare siano veramente necessari.,

CONCLUSIONE

I chirurghi vitreoretinici hanno la fortuna di avere a disposizione un’ampia varietà di tecniche chirurgiche e farmacologiche per la riparazione dei fori maculari. Come con la maggior parte delle procedure mediche, la riparazione del foro maculare deve essere adattata al singolo paziente; non esiste un approccio giusto. La migliore tecnica per la chirurgia del foro maculare è quella che fornisce la maggiore probabilità di successo della chirurgia singola e il miglior risultato visivo per il paziente. n

2. Thompson JT, Sjaarda RN, Lansing MB. I risultati della chirurgia vitrea per fori maculari cronici. Retina., 1997;17(6):493-501.

5. Il suo nome deriva dal greco antico, “Miy”, “Miy”, “Miy”, “Miy”, “Miy”, “Miy”. ERG maculare focale negli occhi dopo la rimozione di ILM maculare durante la chirurgia del foro maculare. Investire Ophthalmol Vis Sci. 2001;42(1):229-234.

6. It Y, Terasaki H, Takahashi A, et al. Aspetto dissociato di strato della fibra del nervo ottico dopo la sbucciatura interna della membrana di limitazione per i fori maculari idiopatici. Oculistico. 2005;112(8):1415-1420.

7. Spiteri Cornish K, Lois N, Scott N, et al. Vitrectomia con peeling interno a membrana limitante (ILM) contro senza peeling per foro maculare a spessore intero idiopatico (FTMH)., Cochrane Database Syst Rev. 2013;6: CD009306.

8. Jackson TL. Indocianina verde accusato. Br J Ophthalmol. 2005;89(4):395-396.

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10. Hu Z, Xie P, Ding Y, et al. A faccia in giù o nessuna postura a faccia in giù dopo la chirurgia del foro maculare: una meta-analisi . Acta oftalmolo.

11. Iezzi R, Kapoor KG., Nessun posizionamento a faccia in giù e ampio peeling interno della membrana limitante nella riparazione chirurgica dei fori maculari idiopatici. Oculistico. 2013;120(10):1998-2003.

12. Pasu S, Bunce C, Hooper R, et al. PIMS (Positioning In Macular hole Surgery) trial – uno studio clinico multcentre interventistico comparativo randomizzato controllato che confronta il posizionamento a faccia in giù, con una posizione faccia in avanti inattiva sull’esito dell’intervento chirurgico per grandi fori maculari: protocollo di studio per uno studio controllato randomizzato. Prova. 2015;16(1):527.

13. Gaudric A. Foro maculare., In: Ryan SJ, Sadda SR, Hinton DR, eds. Retina. 5a ed. Londra: Elsevier Saunders; 2013.

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19. Alberti M, la Cour M. È acuità visiva non inferiore nei fori maculari a tutto spessore trattati con ociplasmina . Acta oftalmolo.

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22. Theodossiadis PG, Grigoropoulos VG, Emfietzoglou I, et al. Evoluzione del foro maculare lamellare studiata mediante tomografia a coerenza ottica. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2009;247(1):13-20.,

Roomasa Channa, MD
• retina fellow presso il Johns Hopkins Wilmer Eye Institute di Baltimora, Md.
• interessi finanziari: nessuno riconosciuto
* [email protected]

Adrienne W. Scott, MD
• assistente professore di oftalmologia presso il Johns Hopkins Wilmer Eye Institute; direttore medico del Wilmer Eye Institute di Bel Air, Md.; direttore della retina fellowship per il Wilmer Eye Institute
• interesse finanziario: supporto alla borsa di ricerca da ThromboGenics
• [email protected]