Funzione di subscapularis dopo trattamento chirurgico per instabilità ricorrente della spalla utilizzando una procedura di blocco osseo

L’uso del processo coracoide per stabilizzare la spalla è stato descritto per la prima volta da Oudard1 nel 1923. Introdusse un innesto osseo in una spaccatura nella parte orizzontale dell’apofisi coracoide per riempire lo spazio coracoglenoidale., L’avvitamento del processo coracoide sul lato anteroinferiore del glenoide a livello del bordo glenoide anteriore è stato descritto da Latarjet2 nel 1954. Nella sua tecnica originale, subscapularis è stato inciso verticalmente lungo tutta la sua lunghezza, poi suturato con una sovrapposizione.

Nel 1958, Helfet3 descrisse la sutura della punta del processo coracoide al piano fibroso preglenoidale dividendo la sottoscapolare. L’obiettivo era quello di creare un’amaca per stabilizzare la spalla nella massima abduzione e rotazione esterna., Patte et al4 proposero modifiche nel 1980 alla tecnica di Latarjet sviluppando il concetto di triplo bloccaggio anteriore, che comportava un effetto di blocco osseo, sutura del legamento coraco-acromiale al lembo capsulare mediale con conservazione del terzo inferiore del tendine del sottoscapolare. Torg et al5 conservarono l’intero sottoscapularis, che appiattirono mentre Weaver e Derkash6 dividevano solo la parte inferiore del muscolo.,

Il nostro obiettivo era quello di analizzare la funzione e l’aspetto CT di subscapularis confrontando due diverse tecniche di incisione; una sezione trans a forma di L e la divisione di subscapularis. La capsula era sempre aperta verticalmente e l’innesto osseo posizionato sul bordo antero-inferiore del glenoide.

Pazienti e metodi

In uno studio preliminare è stato valutato un gruppo di controllo di 60 individui senza sintomi nel cingolo scapolare. C’erano 24 donne e 36 uomini con un’età media di 31 anni (da 23 a 53). Cinquanta erano destrimani e dieci mancini.,

Il test di decollo, descritto da Gerber e Krushell,7 è stato eseguito bilateralmente e è stata misurata la distanza tra la mano del paziente e il piano dorsale. È stata registrata la media di due misurazioni eseguite a tre minuti di distanza.

Il test di decollo è stato eseguito per cinque secondi al fine di valutare la potenza prodotta da subscapularis. La forza prodotta durante questa manovra è stata valutata utilizzando un dinamometro (Fig. 1). Una seconda misurazione è stata effettuata dopo il riposo per tre minuti e la media di questi due valori è stata utilizzata., Queste misurazioni sono state eseguite bilateralmente e confrontate utilizzando il t-test di Student.

Tra il 1984 e il 1998, 125 pazienti sono stati operati per instabilità della spalla utilizzando una procedura di blocco osseo. Di questi, 23 sono stati persi per il follow-up, lasciando 102 (106 procedure di blocco osseo) nello studio. C’erano 85 uomini e 17 donne con un’età media di 26,8 anni (da 15 a 51) al momento dell’operazione., Di questi, 77 (80 procedure di blocco osseo) sono stati esaminati clinicamente e con radiografie semplici e TAC, 25 (26 procedure di blocco osseo) hanno risposto a un questionario telefonico e sei hanno avuto solo radiografia semplice. Dei pazienti, 87 (85%) praticavano sport (46 (45%) sport agonistici e 41 (40%) sport ricreativi) e 42 (48%) di loro uno sport a rischio che comportava movimenti di lancio bloccati. Il braccio dominante è stato operato su 61 spalle (58%).

Nella serie complessiva di 106 spalle, la vera lussazione ricorrente si è verificata in 73 casi (68,9%), sublussazione ricorrente in 24 (22.,6%) e sia sublussazione e dislocazione in sei (5,6%). In tutti i pazienti l’instabilità era unidirezionale e involontaria. L’imaging radiologico preoperatorio ha mostrato che 49 (46,2%) delle lesioni hanno interessato il bordo antero-inferiore del glenoide e 53 (50,5%) la tacca cefalica sulla testa omerale. L’artrite di grado I,secondo la classificazione di Salmison e Prieto, 8 era evidente in sette pazienti (6,8%).

L’artrotc preoperatoria non ha mostrato lacrime di sottoscapularis. Ci sono stati cinque casi di rottura parziale della sottosuperficie del tendine del sovraspinato.,

È stato utilizzato un approccio deltopettorale. Subscapularis è stato aperto utilizzando la sezione trans con un’incisione a ” L ” invertita, preservando il terzo inferiore del tendine, in 69 operazioni (65%). Nei restanti 37 (35%), la sottoscapularis e il suo tendine sono stati divisi nell’asse delle fibre muscolari (Fig 2 e 3). Il blocco osseo era posizionato a livello del bordo anteriore del glenoide e sotto il suo equatore. La fissazione era con una vite in 84 casi e due viti in 22 casi. L’incisione a ” L ” nel tendine del sottoscapolare è stata riparata utilizzando suture tessute non riassorbibili., Quando è stata eseguita una divisione, i bordi sono stati riuniti usando due semplici suture riassorbibili. La fisioterapia passiva postoperatoria della spalla è stata intrapresa per 15 giorni, seguita da esercizi attivi, esclusa la rotazione esterna, per sei settimane.

Il follow-up medio è stato di 7,5 anni (da 2 a 15). In 82 casi (77,3%) il follow-up è stato più di cinque anni. Il risultato è stato valutato utilizzando i punteggi descritti da Rowe, Patel e Southmayd9 e Walch (punteggio Duplay).,10 È stata eseguita anche una valutazione clinica per segni di lassità generalizzata (punteggio di Beighton), segni di urto subacromiale o strappo della cuffia dei rotatori e per instabilità anteriore residua (apprensione nell’abduzione massima e nella rotazione esterna, test del fulcro e lancio bloccato). La misurazione della distanza dalla mano alla schiena e della potenza muscolare dal test di decollo di Gerber, come descritto per il gruppo di controllo, è stata utilizzata per valutare la funzione della sottoscapolare., L’esame radiologico semplice includeva viste bilaterali di posizione di rotazione antero-posteriore e neutra, interne ed esterne, un profilo Lamy e un profilo Bernageau glenoid.

La prova di osteoartrite gleno-omerale sulle viste di rotazione antero-posteriore o neutra, è stata classificata secondo i criteri di Samilson e Prieto.8 La posizione del blocco osseo, il suo aspetto mutevole (lisi, pseudoartrosi, migrazione), la lunghezza delle viti e il loro carattere bicorticale, sono stati stimati dai profili Lamy e Bernageau.,

La valutazione CT con fette di finestra spesse (5 mm) dei tessuti molli è stata eseguita sulla punta del processo coracoide del lato sano e del lato operato (dedotto dalla vista scout del lato sano).11

Per misurare l’atrofia del sottoscapularis, una tangente alla superficie del glenoide è stata disegnata a livello della punta dell’apofisi coracoide, e i rispettivi spessori di sottoscapularis e infraspinatus sono stati misurati su questa linea retta (Fig. 4)., Le variazioni individuali del volume muscolare e le differenze a seconda che i pazienti fossero destri o mancini, sono state eliminate prendendo in considerazione solo il rapporto tra le misurazioni dello spessore effettuate per questi due muscoli. Le cifre ottenute ci hanno quindi permesso di confrontare l’atrofia relativa della sottoscapolare sul lato operato con quella sul lato sano. Queste misurazioni non hanno potuto essere confrontate con lo stato preoperatorio a causa dell’assenza di informazioni sulla scansione artrotc preoperatoria.

Analisi statistica.,

Abbiamo usato il chi-quadrato e t-test dello studente per il confronto tra gruppi. Un valore p < 0,05 è stato considerato statisticamente significativo.

Risultati

Gruppo di controllo.

La potenza muscolare media prodotta per mantenere la manovra di lift-off test contro la resistenza era di 8 kg (da 3 a 13) sul lato dominante e di 7 kg (da 2 a 10) sul lato non dominante. La potenza muscolare prodotta dal lato dominante era quindi di 1 kg in più con un rapporto D / d del 124% (p < 0,0001). Questi rapporti erano gli stessi per uomini e donne., I rapporti calcolati in questo modo per il gruppo di controllo sono stati utilizzati per ponderare i risultati ottenuti nei pazienti operati rispetto alla dominanza del braccio.

Gruppo azionato.

Complessivamente, il punteggio medio Duplay è stato di 84,8 su 100 (da 10 a 100) punti con buoni ed eccellenti risultati in 81 (76,4%). Il punteggio medio di Rowe è stato di 89 su 100 con un risultato soddisfacente in 93 pazienti (88%). C’è stato solo un caso di dislocazione ricorrente che si è verificato quattro anni dopo l’operazione. Quattordici pazienti (13,2%) si sono lamentati di apprensione residua.,

Il punteggio medio di mobilità secondo il punteggio Duplay 10 è stato di 19,3 punti su 25, con 67 pazienti (63,2%) che hanno ottenuto il punteggio massimo. La rotazione esterna media del gomito verso il corpo era di 57,4° (da 10° a 90°) sul lato operato, rispetto a 66,9° (da 30° a 100°) sul lato sano. Il deficit medio di rotazione esterna sul lato operato è stato ≥ 30° in nove spalle (8,5%). Questo deficit medio era minore per la dominante (8°; -20° a 30°) che per le spalle non dominanti (11,4°; -35° a 15°) (p = 0,003).

La rotazione esterna a 90° di abduzione ha mostrato un deficit medio di 10.,6° (10° a 70°) per il lato operato rispetto al lato sano. Questo deficit medio era minore per la dominante (8,1°; -70° a 10°) rispetto alle spalle non dominanti (14,1°; -35° a 0°).

La rotazione interna media con la mano dietro la schiena sul lato operato era inferiore di 2,2 livelli vertebrali rispetto a quella sul lato sano. Posizione 2 e 3 la rotazione del lato operato è stata limitata rispettivamente di 9,5 ° e 7,6°, rispetto al lato sano.

La distanza media mano-retro nella posizione di decollo era 7.,1 cm sul lato operato e 9 cm sul lato sano (p < 0,0001). Non c’erano differenze rispetto al fatto che il braccio dominante o non dominante fosse operato.

La potenza muscolare media del test di sollevamento è stata di 2 kg in meno sul lato operato rispetto al lato sano (p = 0,0001) (Tabella I). Più i pazienti erano anziani al momento dell’intervento, più la potenza muscolare prodotta (media 5,6 kg; ds 2,40) veniva alterata dall’operazione (p = 0,0009). La perdita di potenza muscolare (media 5,6 kg; ds 2,4) è stata statisticamente collegata a un punteggio Duplay peggiore (media 84.,8 punti; sd 20.39) e ad una maggiore perdita di rotazione interna con la mano dietro la schiena (media -2.19 livelli vertebrali; sd 2.7) (p = 0.0001). Dopo la ponderazione, la perdita di potenza muscolare è stata maggiore per la dominante operata (potenza muscolare ponderata = 60,3%) che per le braccia non dominanti operate (potenza muscolare ponderata = 85,5%). I pazienti hanno quindi recuperato meglio il potere nella sottoscapolare (media 60,34%; ds 26,6) quando è stato operato il lato non dominante (media 85,1%; ds 28) (p = 0,0001)., Quelli con apprensione residua avevano una maggiore riduzione della potenza muscolare rispetto a quelli con una spalla stabile, con o senza ponderazione. Quando era presente apprensione residua, la potenza muscolare ponderata media era del 54,9% rispetto al 74,3% se la spalla era stabile (p = 0,004).

Il sesso non ha influenzato l ‘ esito clinico. I due gruppi non sono stati randomizzati e non erano identici. Il follow-up medio del gruppo con un’incisione a forma di L è stato di 104 mesi (da 24 a 180) e di quelli con sottoscapularis split di 61,6 mesi (da 24 a 120)., La fisioterapia con rotazione esterna è stata avviata all’inizio del gruppo con una divisione sottoscapolare (sei settimane) rispetto a quella con un’incisione a forma di L (otto settimane). Le braccia più dominanti sono state operate utilizzando un’incisione a forma di L rovesciata (68%) rispetto a una divisione sub-scapolare (44%) (Tabella II).

Il punteggio medio totale Duplay su 100 era 82,1 (da 25 a 100) per quelli con l’incisione a forma di L (p = 0,02) e 89,9 punti (da 65 a 100) per il gruppo con una divisione sottoscapolare., La rotazione esterna nel piano della scapola era più limitata sul lato sano nei pazienti con un’incisione a forma di L (87,4% rispetto al 93,5%; p = 0,03). La perdita di rotazione interna con la mano dietro la schiena ha raggiunto una media di tre livelli vertebrali nel gruppo a forma di L rispetto a 0,6 livelli nel gruppo con divisione sottoscapolare (p < 0,001). La distanza media mano-schiena misurata 5,6 cm nel gruppo con un’incisione a forma di L e 9,4 cm in quelli con divisione sottoscapolare (p < 0,001)., Dopo la ponderazione per le braccia dominanti o non dominanti, questa distanza era del 65,2% del valore teorico per il gruppo con l’incisione a forma di L e del 94,3% per quelli con divisione sottoscapolare.

La potenza muscolare media durante il test di lift-off è stata anche maggiore dopo la divisione del sottoscapolare (6,7 kg) che dopo un’incisione a forma di L (4,8 kg) (p = 0,0005). Dopo aver ponderato la potenza muscolare era del 58,5% del suo valore teorico per quelli con un’incisione a forma di L e del 92,1% per quelli con una divisione sub-scapolare., I quattro pazienti in cui la distanza e la potenza muscolare durante il test di sollevamento del braccio operato erano pari a zero, avevano un’incisione a forma di L. Al follow-up una lassità inferiore, valutata mediante un test sulcus, è stata osservata più frequentemente dopo la divisione della sottoscapolare che dopo un’incisione a forma di L (p = 0,01). Il test sulcus era presente in nove spalle (13%) con un’incisione a forma di L e in 15 (40,5%) con divisione sottoscapolare.

Imaging CT

Degenerazione grassa della sottoscapolare.,

Secondo la classificazione di Goutallier et al,11 la degenerazione grassa media della sottoscapularis era 0,76 (da 0 a 4) sul lato operato e 0,054 (da 0 a 2) sul lato sano (p = 0,001).

L’età media dei pazienti senza degenerazione grassa era di 25,8 anni (ds 7,7) e con degenerazione grassa era di 32 anni (ds 10,3). Più il paziente era anziano al momento dell’operazione, maggiore era la degenerazione grassa al follow-up (p = 0,006). La degenerazione grassa è stata osservata in 15 (31,9%) spalle sul lato dominante e solo in tre (9%) spalle sul lato non dominante., La degenerazione grassa era maggiore per le spalle dominanti (p = 0,02), ma la durata del follow-up e della fisioterapia non aveva alcuna significatività statistica. Il valore medio per la degenerazione grassa era 1,18 (da 0 a 4) dopo un’incisione a forma di L e 0,12 (da 0 a 2) dopo la divisione della sottoscapolare (p = 0,001). Solo quattro pazienti erano di età superiore ai 45 anni al momento dell’intervento chirurgico e la degenerazione grassa era quindi probabilmente dovuta a un intervento chirurgico piuttosto che all’età.

Il punteggio Duplay totale medio era 71,7 quando la degenerazione grassa era presente e 87,1 quando era assente (p = 0,006)., Sei dei nove pazienti con scarsi risultati secondo il punteggio Duplay, avevano degenerazione grassa di oltre lo stadio 2. La degenerazione grassa dello stadio 3 o superiore è stata accompagnata da un’apprensione persistente del 35,3% (Fig. 5).

I pazienti senza degenerazione grassa del sottoscapolare avevano una distanza media mano-schiena di 7,9 cm (sd 3,3) e una potenza muscolare media di 6,3 kg (sd 1,8); mentre i pazienti con degenerazione grassa avevano una distanza media mano-schiena di 4,3 cm (sd 3,7) e una potenza muscolare media di 3,3 kg (sd 2,8)., La distanza mano-schiena e la potenza muscolare dal test di decollo sono state significativamente alterate quando la sottoscapularis era degenerativa (p = 0,0001). Inoltre, la perdita di rotazione interna con la mano dietro la schiena ha raggiunto una media di cinque livelli vertebrali quando era presente degenerazione e 1,3 livelli se il muscolo era sano (p = 0,0001).

Uno studio sulla degenerazione grassa dell’infraspinato non ha mostrato alcuna differenza statisticamente significativa tra i lati operati (media 0,45) e quelli sani (media 0,11)., Ciò era indipendente dalla durata del follow-up, dall’età del paziente al momento dell’operazione e al follow-up e dalla dominanza o non dominanza. Tuttavia, è stato collegato alla lunghezza della vite di osteosintesi utilizzata per la procedura di blocco osseo quando questa si estendeva oltre l’osso corticale posteriore della scapola di oltre 1 cm (14 casi) (p = 0,0001).

CT ha suggerito che ci fossero tre casi nel gruppo a forma di L di rottura del terzo superiore della sottoscapolare a causa dell’assenza di tessuto muscolare vicino al lato mediale della tuberosità minore., In questi tre casi, la distanza mano-schiena (media 2,7 cm; sd 2,5) e la potenza muscolare (media 2 kg; sd 2) dal test di decollo sono state notevolmente alterate (p = 0,02) e in due, la degenerazione grassa è stata avanzata (stadi 3 e 4).

Atrofia della sottoscapolare (Tabella III).

Atrofia della sottoscapolare correlata all’età del paziente (26,8 anni) al momento dell’operazione (p = 0,009) e se il braccio dominante è stato operato o meno (p = 0,001). L’atrofia era strettamente correlata al metodo utilizzato per l’apertura della sottoscapolare (p < 0.,001), con un rapporto medio di 0,71 per l’incisione a forma di L e 1,2 per la divisione sottoscapolare. Pertanto, dopo la forma a L, si è verificata una perdita relativa nello spessore di 0,44, rispetto al lato sano, mentre non vi è stata alcuna perdita con la divisione sottoscapolare.

Questa atrofia ha influenzato l’outcome clinico (Duplay score; p = 0.005) e l’ampiezza della rotazione interna con la mano dietro la schiena che ha mostrato una perdita media di quattro livelli vertebrali (p = 0.0001).

La distanza mano-schiena e la potenza muscolare prodotta durante la manovra di sollevamento sono state significativamente influenzate dall’atrofia muscolare (p = 0.,0001).

La degenerazione grassa e l’atrofia muscolare erano strettamente collegate (p = 0,0001) poiché nei 25 casi in cui la perdita relativa di spessore rispetto al lato sano era maggiore di 0,5, la degenerazione di oltre lo stadio 2 è stata osservata in 16.

Discussione

il Nostro obiettivo era quello di valutare la funzione e la degenerazione grassa del sottoscapolare, dopo la stabilizzazione della spalla da un osso blocco della procedura, concentrandosi in particolare sulle conseguenze a lungo termine del metodo utilizzato per l’apertura di sub-scapularis. Con un follow-up clinico, radiologico e TC per una media di 7.,5 anni, il nostro studio ha fornito uno dei periodi più lunghi di follow-up per le procedure di blocco osseo pre-glenoideo. A nostra conoscenza, solo Singer, Kirkland e Emery12 (media 20,5 anni), Allain, Goutallier e Glorion13 (media 14,3 anni), Banas et al14 (media 8,6 anni) e Benammar et al15 (media 8 anni) hanno avuto un periodo di follow-up più lungo.

Il nostro studio preliminare in individui senza alcuna patologia scapolare ha mostrato differenze significative nella mobilità e nella potenza muscolare, a seconda che i pazienti fossero mancini o destrorsi. Il braccio dominante era meno flessibile ma più forte del braccio non dominante., Pertanto, ne abbiamo tenuto conto nella nostra valutazione dell’esito clinico.

I nostri risultati clinici e TC mostrano la superiorità della divisione sub-scapolare lungo le fibre muscolari rispetto alla classica incisione a forma di L rovesciata. Quest’ultimo sembrava causare una maggiore perdita di portata e potenza di rotazione interna, come valutato dal test di sollevamento di Gerber, e una maggiore restrizione della rotazione esterna rispetto alla divisione del tendine. Anche la funzione complessiva della spalla, valutata dai punteggi Rowe e Duplay, è stata influenzata negativamente., La fibrosi cicatriziale e l’inevitabile accorciamento della sottoscapolare dopo la sezione trans, sono probabilmente responsabili delle differenze tra i due metodi. Il nostro studio ha confermato i risultati di Picard et al16 che hanno osservato una significativa perdita di ampiezza e potenza muscolare dopo il completo sezionamento verticale della sottoscapolare.

Nella nostra serie i risultati clinici sono correlati con i risultati della TC, che hanno mostrato che la perdita di rotazione interna ed esterna e la perdita di potenza muscolare erano correlati con una degenerazione grassa più marcata e atrofia muscolare ed erano più evidenti dopo l’incisione a forma di L.,

Le conseguenze cliniche della degenerazione grassa sono importanti poiché sei dei nove risultati clinici poveri hanno mostrato la degenerazione grassa dello stadio 2 o più. Altri fattori erano anche associati alla degenerazione grassa e includevano l’età del paziente all’intervento chirurgico. Questo fenomeno è già noto nella malattia della cuffia dei rotatori.

L’atrofia muscolare è stata più marcata se l’operazione è stata eseguita sul braccio dominante, ma l’incisione a forma di L è stata eseguita su 68% di questi, il che può spiegare la differenza. L’approccio chirurgico sembrava essere la causa principale dell’atrofia muscolare., Non ci sono state differenze tra i due gruppi per quanto riguarda l’età, il sesso o la perdita di follow-up.

In tre casi, abbiamo sospettato che ci fosse uno strappo di sub-scapularis come mostrato sulle scansioni TC dall’assenza di tessuto muscolare anteriore alla tuberosità minore. Ciò era probabilmente dovuto alle suture che si allentavano.

La sublussazione inferiore della spalla è stata osservata più frequentemente dopo la divisione della sottoscapolare che dopo l’incisione a forma di L, ma non ha avuto conseguenze cliniche., Quando è stato effettuato il trapianto di coracoide, la sezione del legamento coracoumorale ha inevitabilmente prodotto l’apertura dell’intervallo dei rotatori. Quando sono state eseguite le divisioni subscapularis, questo spazio non è stato riparato. L’incisione a forma di L, tuttavia, è stata riparata nella parte superiore del sottoscapolare chiudendo così parzialmente l’intervallo dei rotatori e può spiegare perché è stato osservato un minor movimento verso il basso dell’omero. Raccomandiamo la chiusura dell’intervallo del rotatore per evitare la lassità inferiore nell’approccio di divisione di subscapularis., Alla luce di questi risultati, sembra preferibile avvicinarsi alla parte anteriore del glenoide usando una semplice divisione di sottoscapularis. Le complicanze anatomiche e cliniche sono inferiori a quelle dopo l’incisione a forma di L invertita. Nella nostra serie, la divisione subscapularis non ha influenzato il posizionamento del blocco osseo e non ha causato alcuna morbilità specifica.

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