I farmaci sono una causa spesso trascurata di pancreatite nei pazienti ospedalizzati.1,2 Sapere quali farmaci sono associati all’infiammazione acuta del pancreas può aiutare l’ospedaliere a considerare farmaci specifici come la causa all’interno della loro diagnosi differenziale.
Le due cause più comuni di pancreatite acuta sono la malattia biliare (30% -60%) e l’uso cronico di alcol (15% -30%). La pancreatite indotta da farmaci (DIP) si è verificata con più di 100 farmaci prescritti.,3,4
La maggior parte dei casi di pancreatite acuta sono reversibili e si risolvono da soli entro tre-sette giorni dall’inizio del trattamento. Un piccolo numero di pazienti sviluppa gravi complicanze e il loro tasso di mortalità si avvicina al 30%. I sintomi possono durare alcuni giorni e possono includere dolore epigastrico da lieve a grave che può irradiarsi alla schiena, al torace, al fianco o all’addome inferiore.
Altri sintomi possono includere nausea, vomito, febbre, dolorabilità addominale, ittero o ipotensione. I livelli sierici di amilasi e lipasi di solito salgono a tre volte il limite superiore della norma., L’uso di tomografia computerizzata (CT) o ultrasuoni può aiutare la diagnosi.
Il meccanismo della DIP non è noto, ma si pensa che sia principalmente dovuto a una reazione idiosincratica e, per alcuni agenti/classi, alla tossicità intrinseca del farmaco.5 L’incidenza di DIP è di circa 1,4% -5%. Non conoscere il numero esatto di prescrizioni per ciascun farmaco e i casi di pancreatite da ciascuno impedisce la determinazione dell’incidenza.
La maggior parte dei dati su DIP proviene da case report o recensioni di casi compilati., La validità e la gravità del DIP sono sconosciute soprattutto perché i casi sono sottostimati a MedWatch.
- Basso indice di sospetto per DIP rispetto all’epatotossicità indotta da farmaci;
- Casi più lievi dovuti a livelli di enzimi inferiori mancati (non accertati di routine in un pannello metabolico);
- Latenza mancata dell’esposizione; e
- Classificazione errata come malattia alcolica o biliare per impostazione predefinita.
La pancreatite indotta da farmaci è più comune nei pazienti con malattia infiammatoria intestinale, AIDS, cancro o malattia gastrointestinale., È anche comune in coloro che sono geriatrici, sieropositive o che assumono agenti immunomodulanti.6
Una prima raccolta di rapporti DIP è stata pubblicata da Lankisch, et al. Questa è stata una valutazione retrospettiva che ha escluso tutte le altre eziologie della pancreatite (ad esempio, colangiopancreatografia retrograda post-endoscopica (ERCP), post-traumatica, post-operatoria, virale), ad eccezione dei farmaci., Di 1,613 pazienti con pancreatite acuta, ci sono stati 22 casi di TUFFO a causa dei seguenti agenti: azatioprina (n=6), mesalamine/sulfasalazina (n=5) didanosina (ddI, n=4), estrogeni (n=3), furosemide (n=2), idroclorotiazide (HCTZ), n=1) e rifampicina (n=1). La Richallenge non è stata tentata per ragioni etiche. La degenza ospedaliera media è stata di 25,5 giorni (intervallo da due a 78 giorni), con un’incidenza dell ‘ 1,2%. Due pazienti sono morti (per AIDS e tubercolosi). Gli autori hanno notato che altri studi mostrano un alto tasso di mortalità da azatioprina, ddI, furosemide e HCTZ.
Inoltre, Triveldi, et al.,, casi valutati riportati in letteratura o casi inediti dal 1966 al 2004. Hanno quindi classificato i farmaci in una delle tre categorie in base alla forza di prove di associazione DIP.
La classe I includeva farmaci che causavano più di 20 casi segnalati con almeno un caso dopo rechallenge. La classe II erano farmaci che causavano più di 10 ma meno di 20 casi segnalati con / senza rechallenge positivo e la Classe III erano tutti farmaci in 10 o meno casi o rapporti non pubblicati (FDA o record di società farmaceutiche)., Di seguito sono riportati alcuni dei rapporti più comuni di farmaci disponibili negli Stati Uniti:
Più recentemente Badalov, et al., ha valutato casi da Medline (fino al 1 luglio 2006) e li ha classificati in base ai livelli di evidenza. Questi livelli erano:
- Definito (studio di imaging o diagnosi confermata dall’autopsia);
- Probabile (sintomi tipici presenti e triplice aumento di amilasi e/o lipasi); o
- Possibile (tutti gli altri, non inclusi nell’analisi finale)., 6-MP, methimazole, methyldopa, nelfinavir, omeprazole, pentamidine, SMZ-TMP, and trans-retinoic acid (not topical);
- Class II (four or more cases, consistent latency in 75% of cases): acetaminophen, clozapine, ddI, erythromycin, l-asparaginase/peg-asparaginase, pentamidine, propofol, and tamoxifen;
- Class III (two or more cases, no consistent latency, no rechallenge): alendronate, captopril, carbamazepine, ceftriaxone, HCTZ, interferon, lisinopril, metformin, mirtazapine, naproxen, and others; and
- Class IV (one case, no other class, without rechallenge): too numerous.,
Inoltre, il comitato consultivo australiano per le reazioni avverse ai farmaci ha riferito sui primi 12 farmaci associati alla DIP (n = 414 rapporti che implicano 695 farmaci). I farmaci più comunemente riportati includevano azatioprina, ddI, valproato, stavudina, simvastatina, clozapina, lamivudina, ezetimibe, prednisolone, olanzapina, celecoxib e 6-MP, che sono elencati nelle informazioni sul prodotto australiano di ciascun farmaco.,
I seguenti farmaci/classi sono stati implicati nel causare DIP:
- AIDS terapie: ddI, pentamidina;
- Antimicrobici: metronidazolo, sulfamidici, tetracicline;
- Diuretici: furosemide, HCTZ;
- Anti-infiammatori: mesalamine, salicilati, sulindac, sulfasalazina;
- Immunosuppressives: asparaginasi, azatioprina, mercaptopurina; e
- Neuropsichiatrici agenti: l’acido valproico.
L’American Gastroenterologic Association Institute ha sviluppato una guida per la gestione della pancreatite acuta., Inoltre, notano che quando si valuta il DIP, considerare anche la prescrizione, i prodotti da banco e i prodotti a base di erbe.7 Pancreatite può verificarsi con alcuni farmaci o classi di farmaci, alcuni più spesso di altri.
Considerare il TUFFO nella diagnosi differenziale dei pazienti che presentano o sviluppano dolore epigastrico. Interrogare tutti i pazienti con pancreatite acuta sul loro uso di farmaci come possibile causa della malattia. La valutazione di amilasi / lipasi aiuterà nella diagnosi., Per evitare ulteriori compromessi nei casi in cui si sospetta DIP, tenere l’agente incriminato (e sostituire se possibile) per ridurre ulteriori episodi. TH
Michele B Kaufman è uno scrittore medico freelance con sede a New York City.