Erbio: laser ittrio–alluminio–granato
Il laser Er: YAG è uno strumento ablativo più preciso del laser ad anidride carbonica ed emette una luce di lunghezza d’onda di 2940 nm che corrisponde al picco di assorbimento dell’acqua di 3000 nm. Il coefficiente di assorbimento dell’Er: YAG è 12800 cm-1 (rispetto a 800 cm-1 per il laser ad anidride carbonica), rendendolo da 12 a 18 volte più efficiente assorbito dal tessuto contenente acqua rispetto al laser ad anidride carbonica.,44 La durata dell’impulso (media 250 µs) è anche molto più breve del laser ad anidride carbonica, con conseguente diminuzione della diffusione termica, emostasi meno efficace e aumento del sanguinamento intraoperatorio che spesso ostacola un trattamento dermico più profondo. A causa di lesioni cutanee termiche limitate, la quantità di contrazione del collagene viene ridotta anche con il trattamento Er:YAG (1-4%) rispetto a quello osservato con irradiazione laser ad anidride carbonica.,11,45
L’efficiente tasso di assorbimento del laser all’erbio, la breve durata dell’esposizione e la relazione diretta tra fluenza erogata e quantità di tessuto ablato portano a 2-4 µm di vaporizzazione del tessuto per J/cm2, producendo un livello superficiale di ablazione del tessuto. Vengono quindi prodotte zone molto più strette di necrosi termica, con una media di soli 20-50 µm.44,46-48 L’espulsione indotta dal laser del tessuto essiccato dal sito dell’obiettivo produce un suono scoppiettante distintivo. L’energia termica è limitata al tessuto selezionato, con danni termici collaterali minimi., Poiché con ogni passaggio del laser viene prodotta poca necrosi tissutale, la rimozione manuale del tessuto essiccato è spesso inutile.
Le fluenze laser ad erbio a impulsi corti utilizzate più spesso vanno da 5 a 15 J / cm2, a seconda del grado di fotodamaggio e della posizione anatomica. Quando si utilizzano fluenze inferiori, è spesso necessario eseguire più passaggi per ablare l’intera epidermide. La profondità di ablazione con Er:YAG a breve pulsazione non diminuisce con passaggi successivi, perché la quantità di necrosi termica è minima ad ogni passaggio., Occorrono da tre a quattro volte più passaggi con il laser Er:YAG a impulsi corti per ottenere profondità di penetrazione simili a quelle di un passaggio del laser ad anidride carbonica ai parametri tipici del trattamento.3,11 Per ablare l’intera epidermide con il laser Er:YAG a impulsi corti a 5 J/cm2, devono essere utilizzati almeno due o tre passaggi che aumentano la possibilità di penetrazione irregolare del tessuto., Lesioni dermiche più profonde o aree del viso con fotodamage estremo ed elastosi dermica estesa possono richiedere fino a nove o dieci passaggi del laser Er:YAG a impulsi corti, mentre il laser ad anidride carbonica effettuerebbe livelli simili di ablazione tissutale in due o tre passaggi.7,16,44
Individuare il sanguinamento causato da emostasi inadeguata e cambiamento di colore del tessuto con più passaggi Er:YAG può impedire un’adeguata valutazione clinica della profondità della ferita. Le aree irradiate sbiancano immediatamente dopo il trattamento e poi svaniscono rapidamente., Questi fattori rendono molto più difficile per il chirurgo determinare gli endpoint del trattamento e quindi richiede una vasta conoscenza dell’interazione laser–tessuto.
Condizioni suscettibili di Er a breve impulso:il resurfacing laser YAG include lesioni epidermiche o dermiche superficiali, fotodamage lieve e dispigmentazione sottile. Il vantaggio principale di Er breve-pulsato: Il trattamento del laser di YAG è il suo più breve periodo di recupero. La riepitelizzazione viene completata entro una media di 5,5 giorni, rispetto ai giorni 8,5 per le procedure di anidride carbonica a passaggio multiplo.,16,46 Il dolore postoperatorio e la durata dell’eritema sono ridotti dopo Er a breve impulso: resurfacing laser YAG, con eritema postoperatorio che si risolve entro 3-4 settimane. Poiché c’è meno lesioni termiche e traumi alla pelle, il rischio di disturbi pigmentari è anche diminuito, rendendo il laser Er:YAG a impulsi brevi una buona alternativa nei pazienti con fototipi cutanei più scuri.3,49 I principali svantaggi del laser Er:YAG a impulsi corti sono la sua limitata capacità di effettuare un significativo restringimento del collagene e la sua incapacità di indurre una nuova e continua formazione di collagene dopo l’intervento.,3,46,50 Il risultato clinico finale è in genere meno impressionante di quello prodotto dal laser ad anidride carbonica skin resurfacing per rhytides più profondi. Tuttavia, per photodamage lieve, il miglioramento di circa il 50% è tipico (Fig. 38.2 A-B). Sebbene gli effetti clinici e istologici siano molto meno impressionanti di quelli prodotti con il laser ad anidride carbonica, il resurfacing della pelle del laser Er:YAG a impulsi corti offre ancora un modesto miglioramento della pelle danneggiata con un tempo di recupero più breve.,15,46
Per affrontare le limitazioni del laser Er:YAG a impulsi corti, i sistemi laser Er:YAG modulati sono stati sviluppati per migliorare l’emostasi e aumentare la quantità di restringimento e rimodellamento del collagene effettuati. Il sistema laser ibrido Er: YAG-anidride carbonica offre impulsi laser ablativi Er: YAG e coagulativi di anidride carbonica. Il componente Er: YAG genera fluenze fino a 28 J/cm2 con una durata dell’impulso di 350 µsec, mentre un’eccellente emostasi è fornita dal componente di anidride carbonica che può essere programmato per fornire impulsi da 1-100 msec a 1-10 W di potenza., Sono state osservate zone di necrosi termica che misurano fino a 50 µm a seconda dei parametri di trattamento utilizzati e un significativo aumento dello spessore del collagene è stato notato 3 mesi dopo quattro passaggi con questa tecnologia ibrida.51 Un altro dispositivo Er:YAG modulato è un laser Er:YAG dual-mode che emette una combinazione di impulsi corti (200-300 µsec) e lunghi impulsi coagulativi per ottenere profondità di ablazione tissutale fino a 200 µm per passaggio. L’uscita dai due Er: teste laser YAG sono combinati in un unico flusso in un processo chiamato multiplexing ottico.,52 La profondità desiderata di ablazione e coagulazione può essere programmata dal chirurgo laser nel pannello di controllo touch-screen. Diversi ricercatori hanno studiato gli effetti istologici del resurfacing laser Er:YAG dual-mode e hanno trovato una stretta correlazione tra le profondità di ablazione misurate programmate ed effettive.53,54 Le zone effettive di danno termico si correlano bene al primo passaggio con una diminuzione dell’efficienza coagulativa sui passaggi successivi. Il sistema laser Er:YAG a impulsi variabili offre durate di impulsi che vanno da 500 µsec a 10 msec., Le durate più brevi di impulso sono usate per ablazione del tessuto e gli impulsi più lunghi sono usati per effettuare la coagulazione e le zone di lesione termica simili al laser dell’anidride carbonica.52,55
Poiché i laser modulati Er:YAG sono stati sviluppati per produrre un maggiore effetto termico e contrazione del tessuto rispetto ai loro predecessori a impulsi corti, i ricercatori hanno confrontato il serraggio del collagene indotto dal laser ad anidride carbonica con quello del sistema laser ibrido di anidride carbonica-Er:YAG.,56 Contrazione intraoperatoria di circa il 43% è stata prodotta dopo tre passaggi del laser ad anidride carbonica, rispetto alla contrazione del 12% dopo irradiazione Er:YAG. A 4 settimane, tuttavia, l’anidride carbonica e i siti trattati con laser Er:YAG sono stati contratti allo stesso livello, evidenziando i diversi meccanismi di serraggio dei tessuti osservati dopo il trattamento laser., Il serraggio immediato del collagene indotto dal calore è stata la risposta predominante osservata dopo l’irradiazione di anidride carbonica, mentre il resurfacing laser Er:YAG modulato non ha prodotto una contrazione intraoperatoria immediata, ma ha indotto un serraggio lento del collagene.52,56