Autori: Elena A., e Jamie Aranda, MD, Dipartimento di Medicina di Emergenza, il Medical College of Wisconsin
Editor: Matteo Tews, FARE, MS, Professore di Medicina di Emergenza e Servizi di medico ospedaliero, Il Medical College of Georgia
Obiettivi
- Ottenere un concentrato ginecologica storia e di eseguire un esame pelvico
- Costruire una vasta diagnosi differenziale del dolore pelvico e vaginale sanguinamento
- Discutere la gestione del paziente instabile con dolore pelvico e vaginale sanguinamento
- Discutere la gestione dei più comuni ed emergente cause di dolore pelvico e sanguinamento vaginale.,
Casi
Caso #1
Un G2P1011 di 23 anni presenta al dipartimento di emergenzacomplenimento del dolore addominale inferiore e delle perdite vaginali per la scorsa settimana. Ha anche notato alcuni spotting nel corso degli ultimi 2 settimane. La pressione è 128/76, HR 86, RR 16, temperatura 98.8 F. La paziente appare bene e non è in pericolo.
Caso # 2
Un G3P0121 di 28 anni presenta sanguinamento vaginale e dolore addominale iniziato una settimana fa. Questa mattina, il dolore è improvvisamente peggiorato e il paziente si sente stordito. Menziona anche che la sua spalla destra fa male., Quando viene chiesto un campione di urina, il paziente afferma che lei e il suo partner usano il preservativo e insiste sul fatto che non c’è modo che possa essere incinta. La sua BP è 86/48, HR 124, RR 22, SpO2 98%, Temp è 99.6 F.
Introduzione
Il dolore pelvico acuto è definito come dolore pelvico di durata inferiore a 6 mesi. Può essere di origine ginecologica, ostetrica, gastrointestinale, urogenitale o persino vascolare (Tabella 1).,7033aea”>
The differential diagnosis in vaginal bleeding is different for pregnant and non-pregnant patients., In una paziente incinta, determinare se la gravidanza è ectopica è di grande importanza in quanto è una delle principali cause di morbilità e mortalità materna negli Stati Uniti. La data dell’ultimo periodo mestruale del paziente (LMP), la durata delle mestruazioni e la quantità di sanguinamento devono essere ottenute nelle donne che presentano sanguinamento vaginale. La normale perdita di sangue mestruale è di 20-60 ml per ciclo. Se la perdita di sangue supera gli 80 ml e si verifica a intervalli irregolari, viene definita menometrorragia., Nei neonati, il sanguinamento vaginale può essere normale se si verifica entro i primi 10 giorni di vita ed è dovuto al ritiro dall’esposizione materna agli estrogeni. Altre potenziali cause di sanguinamento vaginale sono elencate nella Tabella 2.,iv id=”9ca96d9a16″>
Infettive
infezioni a trasmissione sessuale
infezioni del tratto Urinario
Nonostante un ampio diagnosi differenziale, concentrato, ma accurata, la storia e l’esame fisico (tra cui ginecologica, ecografia ostetrica, storia sociale e esame pelvico) con laboratorio e di imaging consentono di determinare l’origine del dolore pelvico e/o sanguinamento vaginale.,
Azioni iniziali e indagine primaria
Come con qualsiasi paziente nella DE, in primo luogo considerare le vie aeree, la respirazione e la circolazione (ABC) nel paziente con dolore pelvico e sanguinamento vaginale. La circolazione può avere bisogno di essere affrontata immediatamente se l’emorragia è pesante o se hanno sintomi di perfusione povera quali mentazione alterata, capogiri, o difficoltà respiratorie. Se la circolazione è inadeguata per perfondere il cervello del paziente, questo può portare a un problema delle vie aeree o la respirazione che richiede intubazione per proteggere le vie aeree, così come aggressivo rianimazione del volume., Nel paziente emodinamicamente instabile, posizionare due linee endovenose di grandi dimensioni è una priorità, seguita dalla rianimazione con fluidi cristalloidi seguita da prodotti ematici (cioè globuli rossi imballati) se c’è stata una perdita di sangue sufficiente.
Se si sospetta che la fonte di sanguinamento sia una potenziale gravidanza ectopica, lo stato di gravidanza del paziente deve essere stabilito il prima possibile. Se positivo, è fondamentale determinare se la gravidanza è intrauterina o extrauterina, poiché un ectopico rotto è un’emergenza chirurgica che richiede laparoscopia di emergenza., L’identificazione della posizione di gravidanza può essere realizzata con l’ecografia al capezzale nel paziente instabile. Se la gravidanza intrauterina non può essere identificata con l’ecografia al capezzale, consultare immediatamente l’OSTETRICA / GINECOLOGA per una possibile gestione chirurgica. L’LMP e l’età gestazionale devono essere determinati in quanto sono componenti importanti della storia del paziente per aiutare a guidare la gestione.
Esegui un test di gravidanza formale sul dolore pelvico e sul sanguinamento vaginale dei pazienti in età fertile il prima possibile. Da notare, il test di gravidanza delle urine è 99.,4% sensibile per diagnosticare la gravidanza al momento di un periodo mancato. Falsi negativi si verificano quando l’urina viene diluita e quando il livello sierico di β-hCG è di 10-50 mUI / ml.
Se il test di gravidanza delle urine è negativo e il sospetto rimane elevato, continuare a perseguire la gravidanza ectopica come diagnosi principale come sopra. Se si sospettano altre potenziali cause di dolore pelvico in base alla storia e il sanguinamento vaginale del paziente può essere una parte delle mestruazioni, l’ulteriore gestione dovrebbe essere determinata caso per caso.,
Anamnesi ed esame obiettivo
Quando si ottiene l’anamnesi da una paziente di sesso femminile che presenta dolore pelvico e / o sanguinamento vaginale, ci sono diverse domande che dovrebbero essere poste.
Tutte le donne con preoccupazioni ginecologiche dovrebbero essere interrogate sulla loro storia ginecologica indipendentemente dal fatto che siano incinte., Domande da porsi:
- Ultimo periodo mestruale, la frequenza e la quantità di sanguinamento
- Contraccezione uso
- Se attualmente si è sessualmente attivi
- Sesso e numero di partner
- Dispareunia
- Storia di malattie sessualmente trasmissibili, e se essi sono stati trattati
- gravidanze Precedenti e il metodo di consegna
- Precedente ginecologica procedure
Se lei è in stato di gravidanza, stabilire il paziente anamnesi ostetrica chiedendo su precedenti gravidanze così come l’attuale., GTPAL è un sistema comunemente usato che riassume questi dati:
Ad esempio, una donna arriva con la sua quinta gravidanza. Ha tre figli viventi (uno nato a 35 settimane e due a 38 e 39 settimane). Ha anche avuto un precedente aborto. Secondo il sistema GTPAL, lei è G-5, T-2, P-1, A-1, L-3 (questo è abbreviato come G5P2113).
Una volta raccolte tutte le informazioni pertinenti dal paziente, il passo successivo è eseguire un esame pelvico. Un accompagnatore dovrebbe essere sempre presente durante l’esame pelvico, anche quando l’esaminatore è un fornitore femminile., Prima di eseguire un esame pelvico, tutti i componenti dell’esame devono essere impostati. Di seguito è riportato un esempio di una tipica configurazione dell’esame pelvico.
Setup esame pelvico
- Wet mount tamponi, provetta e liquido.
- Grande tampone (tipicamente utilizzato per cancellare la vagina di sangue / secrezioni al fine di visualizzare la cervice o fonte di sanguinamento).
- Tamponi di gonorrea e clamidia e provetta.
- Gelatina lubrificante per esami speculum e bimanuali.
- Speculum con una sorgente luminosa.,
Quando si esegue l’esame pelvico, iniziare sempre visualizzando i genitali esterni e l’ano per le lesioni. Esaminare attentamente la vagina e la cervice, specialmente nel paziente sanguinante, per valutare la presenza di lacerazioni o lesioni che possono causare sanguinamento. Cerca segni di prodotti di concezione che sporgono dalla cervice o nel canale vaginale. Raccogliere campioni cervicali e inviarli al laboratorio anche se inizialmente non si intende eseguire il test, in quanto non si desidera dover ripetere inutilmente un esame invasivo., Test comuni eseguiti sui campioni cercano vaginosi batterica, lievito e trichomonas (wet mount), nonché clamidia e gonorrea. I campioni bagnati del supporto sono raccolti tipicamente dal fornice posteriore mentre i tamponi endocervicali o vaginali sono appropriati per la prova di amplificazione dell’acido nucleico di gonorrea e di clamidia (NAAT). Il supporto bagnato in genere risulta mentre il paziente è ancora nella DE, mentre la clamidia e la gonorrea richiedono fino a tre giorni per risultare., Se si sospetta che il paziente sia ad alto rischio di queste infezioni, è possibile raccomandare e fornire un trattamento antibiotico empirico.
Dopo l’esame dello speculum, viene eseguito un esame bimanuale per valutare l’adnexa, la cervice e l’utero. L’habitus del corpo del paziente può limitare questa parte dell’esame ginecologico, in particolare se sono obesi. Si noti che l’esame bimanuale è controindicato in pazienti in gravidanza con placenta previa., Se si sospetta che la paziente sia incinta e possibilmente nel secondo trimestre con posizione placentare sconosciuta (possibile previa), rinviare questa parte dell’esame all’ostetrico o fino a quando un’ecografia è completa e la posizione della placenta è nota.
Trattamento
Il trattamento delle cause più comuni di dolore pelvico e/o sanguinamento vaginale sono trattati in questo capitolo. Le raccomandazioni di trattamento elencate devono essere sempre controllate con le linee guida di gestione aggiornate e i dati di suscettibilità ospedaliera., Ulteriori dettagli sulla gestione della gravidanza ectopica, malattia infiammatoria pelvica / ascesso tubo-ovarico e torsione ovarica possono essere trovati nel Curriculum M4.
Eziologie infettive
I regimi antibiotici per le cause infettive del dolore pelvico sono elencati nella Tabella 3.
Cervicite dovuta a gonorrea o Clamidia
Considerare sia la gonorrea che la clamidia in pazienti con disturbi pelvici e comportamento sessuale ad alto rischio. Con l’infezione gonorrheal, i sintomi non possono essere limitati al tratto urogenitale. Sono anche possibili infezioni faringee, rettali e oculari., Nelle donne, le infezioni urogenitali (cervicite, uretrite) presentano perdite vaginali anormali, sanguinamento intermestruale, disuria, dispareunia o dolore addominale inferiore. Ci può essere scarico mucopurulento dal sistema operativo cervicale nella cervicite gonococcica. Quando si tratta empiricamente nell’ED, fornire una copertura per entrambi gli organismi.,
Perle
- Aggiunta di azitromicina non solo copre l’infezione da clamidia, inoltre, fornisce una doppia copertura per la gonorrea, data la sua resistenza agli antimicrobici;
- non Trattata l’infezione nelle donne può causare PID, gravidanza ectopica e infertilità;
- Ricordate di raccomandare il trattamento per i loro partner.
Tricomoniasi
L’infezione acuta si presenta con secrezione purulenta, fallo, sottile con bruciore, prurito dolore addominale inferiore e dispareunia. I pazienti possono anche avere sanguinamento postcoitale. La vulva e la mucosa vaginale appaiono eritematose., A volte è presente uno scarico verdastro, schiumoso e maleodorante. “Cervice fragola” è raramente presente. I trichomonadi mobili sono visti sul supporto bagnato e la diagnosi può anche essere fatta da una coltura positiva, da NAAT o da una prova rapida della sonda dell’antigene., Tricomoniasi è trattato con 5-nitroimidazolo solo farmaci (metronidazolo o tinidazolo):
Perle
- si Consiglia il trattamento di partner e consiglia di non rapporto sessuale per 7-10 giorni;
- Comunemente coesiste con la vaginosi batterica (stesso trattamento);
- Anche il test per la clamidia e la gonorrea quando tricomoniasi è presente o sospetta;
- Tricomoniasi è associato con esiti negativi durante la gravidanza.
Vaginosi batterica (BV)
Causata dall’aumento del pH vaginale (>4.5, il range di normalità è 4.0-4.,5) a causa di uno spostamento della flora vaginale. Circa il 50-75% delle donne sono asintomatiche, ma altre presentano perdite vaginali sottili e grigiastre e/o odore che viene descritto come “pesce.”Se il paziente lamenta anche disuria, bruciore, prurito o altri sintomi, considerare vaginite mista (1 patogeno).
Per criteri Amsel, tre dei seguenti devono essere presenti per la diagnosi di BV
- Scarico sottile e grigiastro
- Ph vaginale>4.,5
- Positivo “soffio di prova” (odore di pesce, quando KOH viene aggiunto a un campione di scarico)
- Indizio celle sul bagnato monte (>20%)
Perle
- Istruire il paziente a evitare l’alcool durante l’assunzione di metronidazolo e 1 giorno dopo il completamento del trattamento per evitare di disulfiram-simile reazione (nausea, vomito, vampate di calore, tachicardia, mancanza di respiro);
- BV non è tecnicamente considerato un STI, anche se certe pratiche sessuali aumentare il rischio di BV.,
- BV viene trattato con un ciclo di 7 giorni di metronidazolo; il regime monodose metronidazole 2 gm PO non è più raccomandato a causa della minore efficacia
Lievito (candidosi vulvo-vaginale)
Pazienti presenti con sintomi di vaginite (prurito, bruciore, dolore, disuria o dispareunia). I pazienti a rischio più elevato sono quelli con diabete, uso di antibiotici, uso di contraccettivi orali, gravidanza e immunosoppressione. Candida è visto sul monte bagnato. Il pH vaginale è tipicamente normale. Il trattamento è mirato al sollievo dai sintomi.,
Perle
- L’infezione da lievito non è considerata una STI;
- L’autodiagnosi è spesso imprecisa.
- Il trattamento con fluconazolo può essere esteso in candidosi complicata
Malattia infiammatoria pelvica (PID)
Pazienti presenti con perdite vaginali, dolore addominale bilaterale acuto, dispareunia e sanguinamento post-coitale. All’esame, c’è movimento cervicale e tenerezza adnexal così come scarico cervicale mucopurulent. WBCS sono visti su wet mount. Alcuni hanno anche leucocitosi su CBC. Il trattamento include la via PO / IM per la PID da lieve a moderata.,
Perle
- Aggiungere metronidazolo al regime di trattamento se non si è sicuri se è necessaria una copertura anaerobica estesa poiché le cefalosporine di 3a generazione forniscono una copertura anaerobica limitata.
Infezione del tratto urinario (UTI)
I pazienti possono presentare disuria, urgenza urinaria, frequenza, dolore pelvico ed ematuria. L’analisi delle urine e la coltura delle urine dovrebbero essere ottenute.,
Perle
- Per il disagio, raccomandare OTC fenazopiridina (Azo OTC) PO TID se necessario;
- La batteriuria asintomatica nelle donne in gravidanza deve essere sempre trattata in quanto associata a esiti avversi della gravidanza.,triaxone 250 mg IM single dose PLUS
Doxycycline 100 mg PO BID x 14 d +/-
Metronidazole 500 mg PO BID x 14 d
Urinary Tract Infection/uncomplicated cystitis Nitrofurantoin 100 mg PO BID x 5 d OR
TMP-SMX 160/800 mg PO BID x 3 d (non-pregnant)
Obstetric and Gynecologic Etiologies
Ovarian torsion
Patients typically present with acute onset pelvic pain, nausea/vomiting, fever and abnormal vaginal bleeding., Una massa annessiale può essere palpata all’esame. I laboratori possono mostrare leucocitosi. Se si sospetta una torsione ovarica, ordinare un’ecografia pelvica e consultare tempestivamente l’ostetricia / GINECOLOGIA. Non ritardare la consultazione se il sospetto è alto come diagnosi definitiva è fatta in sala operatoria; ecografia non può escludere torsione ovarica. Ottenere un test di gravidanza per escludere una gravidanza ectopica. Considera anche l’ascesso tubo-ovarico e l’appendicite nel differenziale. Il trattamento definitivo è chirurgico.,
Gravidanza ectopica
I pazienti presentano amenorrea, spotting irregolare, dolore pelvico, mancato periodo, storia di PID, precedente gravidanza ectopica. Il dolore diventa acutamente peggiore con un ectopico rotto e può portare alla sincope. I pazienti possono lamentare dolore alla spalla a causa del sangue che irrita il diaframma. All’esame, valutare la tenerezza addominale o annessale. A volte può essere palpata una massa annessiale. Ottenere beta hCG livello e ecografia pelvica per individuare il feto.,
Una gravidanza ectopica rotta è un’emergenza chirurgica mentre il trattamento di una semplice gravidanza ectopica è chirurgico (tramite laparoscopia) o medico (metotrexato; iniezione IM a basse dosi una tantum se ectopica è< 4 cm di diametro). Per i pazienti che ricevono metotrexato, viene ripetuto un livello di beta hCG e, se non diminuisce, è necessario ripetere il dosaggio di metotrexato, tuttavia questo è tipicamente gestito da OB/GYN nel follow-up ambulatoriale.,
Perle
- Considera questa diagnosi in una femmina emodinamicamente instabile con dolore pelvico e spotting;
- Nota che quando il livello di hCG è 1500-2000 mIU / mL, dovresti essere in grado di vedere un sacco gestazionale intrauterino su ecografia transvaginale. La gravidanza di posizione indeterminata su di noi con un beta hCG in questo intervallo è preoccupante per la gravidanza ectopica.
Aborto
L’aborto spontaneo è definito come perdita di gravidanza prima della gestazione di 20 settimane o perdita di un feto di peso< 500 gm. Circa il 75% di questi si verifica prima di 8 settimane., La lamentela più comune è il sanguinamento con o senza dolore pelvico associato., Queste sono le definizioni dei tipi di aborti:
Minacciato: VB nelle prime 20 settimane, chiuso cervicale os, nessun passaggio di tessuto
Inevitabile: la dilatazione della cervice
Incompleta: parziale passaggio di tessuto
Completa di: passaggio di tutti i tessuti fetali prima di 20 settimane
Perdere: morte fetale < 20 settimane senza passaggio di tessuto per 4 settimane dopo la morte fetale
Settico: evidenza di infezione durante qualsiasi fase di aborto (febbre, dolore pelvico, drenaggio)la Valutazione per un aborto include un esame pelvico, laboratori (tra cui hCG, il fattore Rh e UA) e l’ecografia.,
Trattamento
- Le donne Rh-negative devono ricevere immunoglobulina anti-Rho (D) (50-300 ug).
- Considerare dilatazione e curettage o trattamento medico (ad esempio, misoprostol) in consultazione con ostetrico.
L’aborto settico richiede antibiotici:
- Ampicillina / sulbactam 3 gm IV O
- Clindamicina 600 mg IV PLUS
- Gentamicina 1-2 mg / kg IV
Perla
- Tutti i prodotti recuperati del concepimento (POC) devono essere inviati per patologia.,
Distacco della placenta
Distacco della placenta è separazione prematura della placenta dal rivestimento uterino. Si consideri un distacco in tutte le donne in gravidanza a breve termine che presentano con sanguinamento vaginale doloroso. Una volta che il paziente è stabilizzato, eseguire un’ecografia per valutare la placenta previa (l’esame bimanuale sarebbe controindicato se viene rilevata la placenta previa). L’ultrasuono non è sensibile per distacco della placenta, ma può aiutare nella diagnosi. Il monitoraggio fetale è necessario per rilevare l’angoscia fetale da un’interruzione della placenta., A seconda dell’entità del distacco, può essere autolimitante o richiedere un parto cesareo immediato. Gestire in consultazione con OB / GYN.
Perle
- Quasi il 50% dei casi di distacco della placenta presente senza dolore addominale;
- Non fare affidamento sulla quantità di sanguinamento vaginale per stimare l’entità della rottura.
Mittelschmerz
I pazienti presentano dolore pelvico e spotting nel mezzo del loro ciclo mestruale. Il dolore è unilaterale e associato all’ovulazione. Ciò si verifica nei pazienti che non assumono pillole contraccettive orali., Eseguire esami pelvici e bimanuali per valutare altre patologie e ottenere un test di gravidanza delle urine. Consiglia analgesici lievi (FANS, paracetamolo) e rassicurazione.
Fibromi uterini
Le donne in post-menopausa possono presentare dolore pelvico e sanguinamento vaginale. Diverse masse solide possono essere palpabili sopra l’utero. Raccomandare FANS, ecografia ambulatoriale e ginecologia rinvio come trattamento può includere isterectomia o embolizzazione dell’arteria uterina per i pazienti stabili con sanguinamento persistente.,
Pearl
- Considera il cancro dell’endometrio nelle donne> 45 anni. La biopsia endometriale ambulatoriale deve essere eseguita in questa popolazione di pazienti.
Sintesi del caso
Caso #1:
Si ottiene la storia ginecologica e ostetrica del paziente e lei ammette di essere stata diagnosticata con clamidia in passato, ma non ricorda se è stato trattato. È stata incinta una volta e ha avuto un aborto spontaneo. Attualmente è sessualmente attiva con due partner maschi. Durante il suo esame pelvico, si nota secrezione cervicale purulenta e tenerezza del movimento cervicale., Sei preoccupato che il tuo paziente abbia una malattia infiammatoria pelvica (PID) e raccolga campioni cervicali per il test di montaggio bagnato e gonorrea/clamidia. Il test di gravidanza delle urine e ‘ negativo.
Sei preoccupato che il tuo paziente abbia PID e ti offra di trattarla empiricamente. Ricorda che le complicanze gravi della PID includono ascesso tubo-ovarico, gravidanza ectopica e infertilità.
Ricorda che tutti i pazienti con diagnosi di PID sono a rischio di sviluppare un ascesso tubo-ovarico anche se non hanno la febbre., I pazienti con PID che si presentano con uno qualsiasi dei seguenti dovrebbero ricevere l’imaging (ecografia pelvica o TC) al fine di valutare l’ascesso tubo-ovarico: quelli con dolore significativo, pazienti acutamente malati, febbrili, massa annessiale notata all’esame, nessuna risposta o scarsa risposta al precedente ciclo antibiotico per PID. Coloro che hanno avuto un’ecografia negativa o CT da 48 a 72 ore fa e sono stati avviati con antibiotici appropriati, ma continuano a peggiorare dovrebbero anche ottenere l’imaging ripetuto., Sulla base di questi criteri, questo paziente non richiede l’imaging in questo momento, ma istruisci il paziente a tornare a ED se sviluppa febbre, peggioramento del dolore, vomito o altri nuovi sintomi e forniscile il referral della clinica Ob/Gyn. Rivedi anche le linee guida CDC per il trattamento della PID e somministrare una singola dose di 250 mg IM ceftriaxone e prescrivi 100 mg di doxiciclina po BID x 14 giorni. Le dai toradol per il dolore nell’ED e le raccomandi di prendere l’iprofene per il disagio a casa.,
Caso # 2
Sei preoccupato per questo paziente data la sua ipotensione, tachicardia e stordimento. Lei è in grado di parlare con te, le sue vie aeree sono brevettate e la frequenza respiratoria è normale. Stabilisci due flebo di grandi dimensioni, inizi l’infusione di 1 litro di soluzione salina normale, posiziona il paziente sul monitor e sul pulsossimetro e ordina tipo e croce. Il test di gravidanza delle urine risulta positivo. Il paziente ammette di aver perso il suo periodo e il suo LMP era 6 settimane fa. Il suo livello quantitativo sierico di β-hCG è di 4000 mUI / mL.,
Sei preoccupato che la tua paziente incinta con dolore addominale, sanguinamento vaginale e instabilità emodinamica abbia una gravidanza ectopica rotta e immediatamente pagina Ob / Gyn per una valutazione emergente.Si esegue un esame veloce e si nota una grande quantità di liquido libero nel bacino. La sua pressione sanguigna migliora con la rianimazione e la prima unità di PRBCS sta infondendo. Il paziente è Rh-negativo, quindi somministrate immunoglobulina anti-Rho (D). I suoi colleghi chirurgici portano il paziente in sala operatoria.,
- Come per qualsiasi altro ED il paziente, si inizia con l’ABC
- Sempre ottenere un test di gravidanza in pazienti di sesso femminile in età fertile, che si presentano con dolore pelvico o sanguinamento vaginale, anche se il paziente insiste che non c’è alcuna possibilità di essere incinta
- Eseguire la storia accurata e un esame, sono ginecologica/ostetrica storia e esame pelvico con raccolta di campioni
- Tenere un ampio differenziale e regola la maggior parte dei critici cause di dolore pelvico e vaginale sanguinamento
- non esitate a coinvolgere OB/GYN se il paziente è instabile