Distimia e apatia: diagnosi e trattamento

Abstract

La distimia è un disturbo dell’umore depressivo caratterizzato da depressione cronica e persistente ma lieve. Spesso è difficile essere distinto dalla depressione maggiore, in particolare nel suo stato parzialmente rimesso perché” perdita di interesse “o” apatia” tende a prevalere sia nella distimia, sia nella depressione rimesso., L’apatia può verificarsi anche in vari disturbi psichiatrici e neurologici, tra cui schizofrenia, ictus, morbo di Parkinson, paralisi sopranucleare progressiva, malattia di Huntington e demenze come il morbo di Alzheimer, demenza vascolare e demenza frontotemporale. È sintomatologicamente importante che l’apatia sia correlata, ma diversa dalla depressione maggiore dal punto di vista delle sue cause e del trattamento. Gli antidepressivi, in particolare gli agenti noradrenergici, sono utili per l’apatia correlata alla depressione., Tuttavia, gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) possono essere meno efficaci per l’apatia nei pazienti anziani depressi e sono stati anche segnalati per peggiorare l’apatia. Gli agonisti dopaminergici sembrano essere efficaci per l’apatia. Inibitori dell’acetilcolina esterasi, metilfenidato, antipsicotici atipici, nicergolina e cilostazolo sono un’altra scelta. La scelta del farmaco deve essere determinata in base allo sfondo e all’eziologia sottostante della malattia mirata.

1., Distimia

La distimia è un disturbo depressivo dell’umore caratterizzato da depressione cronica, persistente ma lieve, che colpisce il 3-6% degli individui nella comunità e il 36% dei pazienti ambulatoriali in ambienti di salute mentale . Sebbene per definizione, l’umore depresso della distimia non sia abbastanza grave da soddisfare i criteri per il disturbo depressivo maggiore, è accompagnato da una significativa sofferenza soggettiva o compromissione delle attività sociali, professionali o di altre importanti attività a causa di disturbi dell’umore ., La distimia si manifesta come uno stato d’animo depresso persistente per almeno due anni (un anno per i bambini o adolescenti) che dura per la maggior parte del giorno, si verifica su più giorni di quanto non, e che è accompagnata da almeno due dei seguenti sintomi:(1)scarso appetito o mangiare troppo,(2)insonnia o ipersonnia,(3)bassa energia o stanchezza,(4)bassa autostima,(5)scarsa concentrazione o difficoltà a prendere decisioni,(6)sentimenti di disperazione.,

Per diagnosticare la distimia, gli episodi depressivi maggiori non devono essersi verificati durante i primi due anni della malattia (un anno nei bambini o negli adolescenti) e non deve esserci storia di mania. Il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Quarta edizione, Revisione del testo (DSM-IV-TR) afferma che durante il corso della distimia possono verificarsi episodi eutimici transitori che durano fino a due mesi. In passato, la distimia ha avuto diversi altri nomi, tra cui nevrosi depressiva, depressione nevrotica, disturbo depressivo di personalità e depressione da ansia persistente.,

il DSM-IV-TR classifica distimia secondo alcune corso identificatori: (1) ad esordio precoce se i sintomi iniziano prima dell’età di 21 anni, (2) ad insorgenza tardiva se i sintomi iniziano all’età di 21 anni o più tardi, e (3) la distimia con caratteristiche atipiche se i sintomi includono aumento dell’appetito o aumento di peso, ipersonnia, una sensazione di paralisi plumbea, e l’estrema sensibilità al rifiuto.

È spesso difficile differenziare la distimia dalla depressione maggiore in particolare nei pazienti con remissione parziale o risposta parziale al trattamento., Disturbo depressivo maggiore, distimia, doppia depressione e alcune disforie apparentemente transitorie possono essere tutte manifestazioni dello stesso processo patologico. Queste varietà di stati d’animo depressi, mentre entità diagnostiche distinte, condividono sintomi simili e rispondono a approcci farmacologici e psicoterapeutici simili. A causa dello stigma ancora associato alla depressione, molte persone con questo disturbo possono non essere riconosciute e non trattate., Sebbene la distimia sia stata a lungo considerata meno grave della depressione maggiore, le conseguenze di questa condizione sono sempre più riconosciute come potenzialmente gravi, tra cui grave compromissione funzionale, aumento della morbilità da malattia fisica e persino un aumento del rischio di suicidio.

La fisiopatologia della distimia non è completamente compresa. Circa il 30% degli individui con distimia mostra un passaggio a episodi ipomaniacali ad un certo punto . La maggior parte delle persone, specialmente quelle con distimia precoce, ha una storia familiare di disturbi dell’umore, incluso il disturbo bipolare., Uno o entrambi i genitori possono aver sofferto di depressione maggiore. Una storia familiare di questa malattia rende più probabile che la distimia appaia negli anni dell’adolescenza o nei primi anni ‘ 20. Rispetto alla depressione maggiore, i pazienti con distimia tendono ad avere sintomi più soggettivi e disturbi psicomotori meno drammatici o sintomi neurovegetativi tra cui anomalie del sonno, dell’appetito e dei livelli di energia. Uno studio prospettico longitudinale ha rivelato che il 76% dei bambini distimici sviluppa depressione maggiore e il 13% sviluppa disturbo bipolare nei periodi di follow-up di 3-12 anni ., Nell’altro studio, va notato che circa il 75% delle persone con distimia soddisfa i criteri per almeno un episodio depressivo maggiore, e questa combinazione è indicata come doppia depressione . Le persone con distimia che hanno episodi depressivi maggiori tendono a soffrire di depressione per lunghi periodi e trascorrono meno tempo completamente recuperato . In uno studio di follow-up di 10 anni su persone con distimia, il 73,9% ha mostrato un recupero dal disturbo distimico, con un tempo mediano di recupero di 52 mesi, ma il rischio stimato di recidiva in un altro periodo di depressione cronica inclusa la distimia era 71.,4%, più comunemente entro tre anni .

La validità di fare una distinzione tra disturbo depressivo di personalità e distimia è stata oggetto di dibattito poiché il disturbo depressivo di personalità e la distimia sono entrambi classificati tra lo spettro di gravità minore dei disturbi depressivi. Il disturbo depressivo di personalità è caratterizzato da una visione cupa o negativa della vita, introversione, tendenza all’autocritica e processi cognitivi pessimistici, con meno di umore e sintomi neurovegetativi, osservati nella distimia., Distimia o depressione possono coesistere con disturbo depressivo di personalità, e le persone che hanno disturbo depressivo di personalità sono a maggior rischio di sviluppare distimia rispetto alle persone sane dopo follow-up per 3 anni .

2. Trattamento per la distimia

Il miglior trattamento per la distimia sembra essere una combinazione di psicoterapia e farmaci., La risposta clinica positiva a farmaci come inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) , inibitori della ricaptazione della serotonina noradrenalina (SNRI) e antidepressivi triciclici (TCA) suggerisce che i sistemi serotoninergici e noradrenergici coinvolgono il meccanismo della distimia. Una revisione sistematica del trattamento antidepressivo per la distimia suggerisce che gli SSRI, i TCA e gli inibitori della monoamino ossidasi sono tutti ugualmente efficaci, ma gli SSRI possono essere leggermente meglio tollerati., È stato riportato successo anche con più agenti noradrenergici, come mirtazapina, nefazodone, venlafaxina, duloxetina e bupropione. Gli antipsicotici di seconda generazione hanno mostrato effetti benefici rispetto al placebo per il disturbo depressivo maggiore o la distimia, ma la maggior parte degli antipsicotici di seconda generazione ha mostrato una tollerabilità peggiore, principalmente a causa di sedazione, aumento di peso o anomalie dei dati di laboratorio come l’aumento della prolattina. Alcune prove hanno indicato effetti benefici di amisulpride a basse dosi per le persone distimiche .,

La psicoterapia e i farmaci sono entrambe modalità di trattamento efficaci per la distimia e il loro uso in combinazione è comune. Ci sono molti diversi tipi di psicoterapia, tra cui la terapia cognitivo-comportamentale, psicodinamica, e insight-oriented o psicoterapia interpersonale, che sono disponibili per aiutare le persone con distimia. Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) ha attirato più attenzione per il trattamento della depressione cronica. CBASP è una forma di psicoterapia specificamente sviluppata per i pazienti con depressione cronica., La sua procedura principale è chiamata “analisi situazionale” ed è una tecnica altamente strutturata che insegna ai pazienti cronicamente depressi come gestire gli incontri interpersonali problematici. Incoraggia i pazienti a concentrarsi sulle conseguenze del loro comportamento e ad utilizzare un algoritmo di risoluzione dei problemi sociali per affrontare le difficoltà interpersonali. CBASP è più strutturato e direttiva rispetto alla psicoterapia interpersonale e si differenzia dalla terapia cognitiva concentrandosi principalmente sulle interazioni interpersonali, comprese le interazioni con i terapeuti., Attraverso questa psicoterapia, i pazienti arrivano a riconoscere come i loro modelli cognitivi e comportamentali producono e perpetuano problemi interpersonali e imparano come porre rimedio a modelli disadattivi di comportamento interpersonale. La combinazione di farmaci e psicoterapia può essere molto più efficace di uno solo .

3. Apatia

La distimia è essenzialmente definita dall’esistenza di sintomi depressivi a un certo livello. Tuttavia, alcuni pazienti trattati per distimia presentano solo perdita di interesse e non hanno uno stato d’animo depresso. Questa condizione dovrebbe essere considerata apatia., Il termine “apatia” deriva dal greco “pathos” che significa passione, cioè apatia significa “mancanza di passione”. Marin ha definito la sindrome dell’apatia come una sindrome di mancanza primaria di motivazione, cioè perdita di motivazione che non è attribuibile a stress emotivo, compromissione intellettuale o diminuzione della coscienza. Starkstein ha descritto le caratteristiche dell’apatia come mancanza di motivazione caratterizzata da un comportamento e una cognizione orientati all’obiettivo diminuiti e una diminuita connessione emotiva al comportamento diretto all’obiettivo., Levy e Dubois hanno proposto che l’apatia potrebbe essere definita come la riduzione quantitativa del comportamento volontario e intenzionale auto-generato. Allo stato attuale, l’apatia viene trattata sintomaticamente. Non esiste un albero decisionale per l’apatia in DSM-IV-TR, ma esiste la possibilità che l’apatia venga gestita indipendentemente dai disturbi dell’umore se i meccanismi coinvolti o la strategia di trattamento sono più pienamente stabiliti in futuro. Marin e Starkstein hanno suggerito criteri diagnostici per questa condizione., Come base di criteri diagnostici specifici per l’apatia, sono state suggerite anomalie negli aspetti dell’emozione, della cognizione, della funzione motoria e della motivazione. Marin ha anche sviluppato una scala di valutazione dell’apatia, mentre i criteri diagnostici per l’apatia sono stati proposti da Starkstein et al. (Tabella 1).

Mancanza di motivazione rispetto al precedente livello di funzionamento del paziente o agli standard della sua età e cultura,

come indicato dal conto soggettivo o dall’osservazione da parte di altri., Presenza, con mancanza di motivazione, di almeno un sintomo

appartenente a ciascuno dei seguenti tre domini.

(i) Comportamento obiettivo-diretto diminuito:

(a) mancanza di sforzo,

(b) dipendenza da altri per strutturare l’attività.

(ii) Diminuita cognizione diretta allo scopo:

(a) mancanza di interesse nell’apprendere cose nuove o in nuove esperienze,

(b) mancanza di preoccupazione per i propri problemi personali.

(iii) Diminuita emozione:

(a) effetto immutabile,

(b) mancanza di responsività emotiva agli eventi positivi o negativi.,

I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione sociale, professionale, o altre aree importanti di

funzionamento. I sintomi non sono dovuti a un livello diminuito di coscienza o agli effetti fisiologici diretti di una sostanza

(ad esempio, una droga d’abuso, un farmaco).

Adattato da Starkstein .

Tabella 1

Criteri diagnostici per l’apatia.

L’apatia ha ricevuto una crescente attenzione a causa dei suoi effetti sulle emozioni, sul comportamento e sulla funzione cognitiva., Sembra probabile che l’apatia nelle persone con depressione derivi da alterazioni dell’elaborazione emotiva e affettiva, ma in genere può verificarsi in assenza di uno stato d’animo depresso (Figura 1).

Figura 1

Apatia contro depressione.,

L’apatia si verifica in persone con una varietà di disturbi psichiatrici e neurologici tra cui schizofrenia , ictus , lesioni cerebrali traumatiche , morbo di Parkinson , paralisi sopranucleare progressiva , malattia di Huntington e demenze come il morbo di Alzheimer , demenza vascolare , demenza frontotemporale e demenza dovuta all’HIV . Marin et al., valutato cinque sottogruppi (adulti anziani sani, pazienti con ictus emisferico sinistro, ictus emisferico destro, malattia di Alzheimer e depressione maggiore) utilizzando la scala di valutazione dell’apatia e la scala di valutazione Hamilton per la depressione . I punteggi medi di apatia erano significativamente più alti dei punteggi anziani sani nell’ictus emisferico destro, nella malattia di Alzheimer e nella depressione maggiore. I punteggi elevati di apatia sono stati associati a bassa depressione nella malattia di Alzheimer, alta depressione nella depressione maggiore e punteggi intermedi per la depressione nell’ictus emisferico destro., La prevalenza di punteggi elevati di apatia variava dal 73% nella malattia di Alzheimer, dal 53% nella depressione maggiore, dal 32% nell’ictus emisferico destro, dal 22% nell’ictus emisferico sinistro e dal 7% nei soggetti normali. Hanno scoperto che il livello di apatia e depressione variava tra i gruppi diagnostici, sebbene l’apatia e la depressione fossero significativamente correlate all’interno di ciascun gruppo., Pertanto, l’apatia è più spesso vista clinicamente nell’ambito della depressione, della demenza o dell’ictus e i problemi legati all’apatia tendono ad essere importanti a causa della sua frequenza, dell’aumento della prevalenza, dell’impatto sulla vita quotidiana, dei risultati di riabilitazione più poveri dopo l’ictus e dell’onere per i caregiver.

Levy et al. ha scoperto che i pazienti con demenza frontotemporale e paralisi sopranucleare progressiva potrebbero essere discriminati dai pazienti con malattia di Alzheimer dalla loro apatia più grave e depressione relativamente meno grave., Inoltre, hanno riferito che l’apatia non era correlata alla depressione in un campione combinato di pazienti, compresi quelli con malattia di Alzheimer, demenza frontotemporale, paralisi sopranucleare progressiva, malattia di Parkinson e malattia di Huntington. L’apatia, ma non la depressione, era correlata alla funzione cognitiva inferiore misurata dal mini esame di stato mentale . Questi risultati implicano che l’apatia potrebbe essere una sindrome neuropsichiatrica specifica che è distinta dalla depressione ma è associata sia alla depressione che alla demenza., Sintomatologicamente, è importante capire che l’apatia può verificarsi in concomitanza con la depressione, ma di solito è diversa da essa. La depressione è un “disturbo delle emozioni”, mentre l’apatia è un”disturbo della motivazione”. La storia di Starkstein studiato la frequenza di apatia tra i pazienti con ictus con depressione maggiore, depressione minore, o nessuna depressione. Un numero abbastanza grande (23%) dei loro pazienti ha avuto un’apatia significativa., I pazienti apatici erano più anziani, avevano una maggiore frequenza di depressione maggiore (ma non minore), avevano un deterioramento fisico e cognitivo più grave e presentavano lesioni che coinvolgevano l’arto posteriore della capsula interna. Nel loro studio, c’era una frequenza significativamente più alta di apatia tra i pazienti con depressione maggiore, ma non quelli con depressione minore o nessuna depressione. Questi risultati indicano che sebbene la depressione maggiore e l’apatia si verifichino indipendentemente, l’apatia rimane significativamente associata alla depressione maggiore (ma non alla depressione minore)., Ciò è coerente con i risultati di studi precedenti che hanno differenziato tra depressione maggiore e minore, comprese le differenze di funzione cognitiva e soppressione del cortisolo dopo somministrazione di desametasone , che sono state osservate in pazienti con depressione maggiore ma non depressione minore.

L’apatia è spesso osservata in pazienti con lesioni della corteccia prefrontale ed è anche frequente dopo lesioni focali di strutture specifiche nei gangli della base come il nucleo caudato, il pallido interno e i nuclei talamici dorsali mediali ., L’apatia è, quindi, una delle sequele cliniche della rottura dell’asse corteccia prefrontale-gangli basali, che è uno dei sistemi funzionali coinvolti nell’origine e nel controllo del comportamento intenzionale auto-generato. La localizzazione anatomica della disfunzione regionale associata all’apatia e alla depressione sembra sovrapporsi considerevolmente. È stato segnalato che la depressione è più frequente quando le lesioni focali sono anteriori e sul lato sinistro ., Levy e Dubois hanno proposto che i meccanismi responsabili dell’apatia potessero essere suddivisi in tre sottotipi di elaborazione interrotta: perdita “emotivo-affettiva”, “cognitiva” e “autoattivazione” dell’autoattivazione psichica.

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Category Class Main background disease Representative drug name Antidepressants SNRIs**
NaSSAs***
DNRIs****
Tetracyclic antidepressants
Tricyclic antidepressants Depression Fluvoxamine, Paroxetine
Sertraline
Milnacipran
Mirtazapine
Bupropion
Maprotiline
Amoxapine
Nortriptyline Dopamine stimulants Dopamine agonists Parkinson’s disease, depression (?,etrifonate
Tacrine Pyrrolidone-type nootropic agent Stroke, Alzheimer’s disease Nefiracetam Cerebral circulation and metabolism stimulants Ergot alkaloid Stroke Nicergoline Antiplatelet drugs Phosphodiesterase inhibitor Cilostazol *Selective serotonin reuptake inhibitors: there have been a few reports that SSRIs are not effective for apathy., ** Inibitori della ricaptazione della serotonina-noradrenalina. *** Antidepressivi serotoninergici noradrenergici e specifici. **** Inibitori della ricaptazione della noradrenalina-dopamina.

Tabella 2

Possibili farmaci per l’apatia.

Prendendo in considerazione i fatti che l’apatia è correlata alla funzione cognitiva e alla rottura dell’asse corteccia prefrontale-gangli basali, l’apatia può essere considerata simile alla demenza sottocorticale e curabile utilizzando agenti dopaminergici nel sistema nervoso centrale., Un numero crescente di rapporti ha documentato il trattamento dell’apatia con una varietà di agenti psicoattivi. Vari piccoli studi hanno indicato che gli psicostimolanti, i dopaminergici e gli inibitori della colinesterasi potrebbero essere di beneficio per questa sindrome. Tuttavia, non esiste un consenso attuale sul trattamento per l’apatia e le informazioni sulla farmacoterapia per questa condizione dipendono principalmente dall’eziologia sottostante e dalla malattia di fondo., Ad esempio, gli agonisti della dopamina sembrano essere promettenti per migliorare l’apatia nei pazienti con malattia di Parkinson, mentre gli antipsicotici atipici utilizzati nella schizofrenia e negli inibitori della colinesterasi sono stati riportati utili per il trattamento dell’apatia nella malattia di Alzheimer e in altre demenze. Pertanto, il trattamento dell’apatia deve essere selezionato in base alla sua eziologia. Ai pazienti depressi con apatia devono essere somministrati antidepressivi, che possono anche alleviare altri sintomi. Tuttavia, è stata sollevata cautela sull’uso di SSRI per le persone anziane depresse perché può peggiorare l’apatia ., Poiché la disfunzione del lobo frontale è considerata una delle cause dell’apatia, i pazienti con apatia primaria possono rispondere a psicostimolanti come metilfenidato o destroanfetamina. Ci sono stati anche rapporti sul miglioramento dell’apatia e della funzione cognitiva dopo l’ictus mediante trattamento con cilostazolo . Come metodi non farmacologici, la stimolazione dell’elettroterapia cranica per l’apatia dopo lesioni cerebrali traumatiche e la terapia di stimolazione cognitiva per i sintomi neuropsichiatrici nella malattia di Alzheimer potrebbero avere un certo valore, ma le prove attendono studi futuri.,

La sindrome da apatia è associata a molte malattie, ma se i farmaci sono applicabili in questo spettro di malattie di fondo rimane sconosciuto. Ad esempio, gli inibitori della colinesterasi utilizzati nei pazienti con malattia di Alzheimer sarebbero efficaci per l’apatia associata a depressione maggiore? Questi problemi dovrebbero essere esaminati in studi futuri.