Discinesia scapolare, il dimenticato colpevole del dolore alla spalla e come riabilitare | SICOT-J

© Gli Autori, pubblicato da EDP Sciences, 2019

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Introduzione

L’articolazione gleno-omerale (GHJ) è il gateway tra lo scheletro assiale e l’arto superiore., La fossa glenoidea e la testa omerale operano in modo sinergico complesso per consentire i movimenti multiplanari dell’articolazione. L’equilibrio tra stabilità articolare e libertà di movimento è regolato da fattori statici (forme ossee, legamenti) e dinamici (muscoli). Il GHJ è un giunto piuttosto instabile rispetto agli altri giunti a sfera e presa nel corpo, ma i suddetti fattori forniscono stabilità relativa in più piani di movimento., Nella malattia, la maggior parte dei pazienti si lamenta della perdita della funzione e del dolore, con la cuffia dei rotatori, la capsula della spalla e l’impingement che sono i colpevoli più comuni. Al contrario, i disturbi della scapola sono spesso trascurati a causa della mancanza di consapevolezza e competenza nella valutazione., Questa recensione mette in evidenza discinesia scapolare, “l’anatomia anormale e cinetica della scapolare” e con l’obiettivo di (a) migliorare la comprensione dei principi biomeccanici della funzione scapolare, (b) studiare la fisiopatologia correlata in diversi processi patologici e (c) delineare i regimi riabilitativi disponibili per la gestione della malattia.

Anatomia della scapola

La scapola è un osso triangolare complesso sulla gabbia toracica posteriore tra i livelli di T2 e T7., È composto da:

• La superficie anteriore (costale) – Ha una superficie concava che funge da attacco per subscapularis e serratus anterior. Il processo Coracoide ha origine dalla superficie anteriore laterale superiore. Questa è una proiezione “simile a un dito” in cui si attaccano Pettorali minori, bicipiti Brachi (testa corta) e Coracobrachialis. All’aspetto superiore della superficie anteriore è l’attaccamento di Omohyoid, uno dei muscoli della cinghia .

• La superficie laterale – Contiene la fossa glenoidea, la porzione scapolare dell’articolazione gleno-omerale., Qui si trovano anche i tubercoli sopraglenoidi e infraglenoidi che forniscono l’attaccamento per la testa lunga di bicipiti Brachii e Tricipiti Brachii, rispettivamente .

• La superficie posteriore – Contiene le strutture ossee della colonna vertebrale, acromion, fossa sovraspinosa e fossa infraspinosa. La colonna vertebrale e l’acromion contengono l’attaccamento del trapezio e deltoide, mentre le fosse sovraspinose e infraspinose fungono rispettivamente da allegati per supraspinatus e infraspinatus., La superficie posteriore laterale inferiore fornisce anche l’attacco per Teres Minor, Teres Major e Gran Dorsale .

La superficie mediale – Fornisce allegati per Scapole Levator, minore romboidale e maggiore romboidale .

Oltre ai vari attacchi muscolari ci sono due articolazioni articolate. In primo luogo è l’articolazione acromioclavicolare, sostenuta dai legamenti trapezoidali e conoidi che si attaccano al processo coracoide e la capsula articolare acromioclavicolare che incorpora il legamento acromioclavicolare., La clavicola serve tre ruoli:

1. Supporta il braccio, mantenendo l’omero di distanza dal torace;

2. Protegge il cervicoaxillary canale;

3. Agisce come un mezzo di trasmissione della forza dal nucleo al braccio .

La seconda articolazione è l’articolazione gleno-omerale che è stabilizzata da quattro legamenti anteriori, i legamenti gleno-omerali superiori, medi e inferiori e il legamento coracoumerale. La stabilità posteriore è aiutata dalla capsula posteriore.,

Oltre alle articolazioni articolate, c’è l’articolazione tra scapola e torace da considerare. Anche se nessuna articolazione boney si verifica qui, si sta permettendo un vasto grado di movimento” volo a vela ” in un piano 3-dimensionale. Il ruolo dello scapolare e dei suoi attaccamenti muscolari è quello di controllare dinamicamente la posizione del glenoide per consentire un movimento biomeccanico ottimale all’articolazione del movimento gleno-omerale.

Biomeccanica scapolare

La scapola svolge quattro ruoli biomeccanici:

• È il centro di rotazione dell’omero.,

• È l’ancora dell’omero sulla parete toracica.

• Impedisce all’acromione di ostacolare il movimento dell’omero sia in abduzione che in flessione, quindi non vi è alcun impingement.

• È il mezzo con cui le forze vengono trasmesse dal nucleo al braccio.

Data la parte integrante della scapola della catena cinematica del braccio superiore, la posizione scapolare e quindi la posizione glenoide dettano i gradi di libertà all’interno di ciascun piano di movimento della spalla .,

Per consentire a questo, la scapola può spostare nel modo seguente (Figura 1):

• Elevazione/depressione;

• Protrazione di uscita/rientro;

• rotazione Interna/esterna;

• Superiore/inferiore di rotazione;

• Anteriore/posteriore tilt.

L’analisi dei movimenti chiave della spalla della spalla, della flessione e dell’abduzione ha fornito un apprezzamento completo delle fasi di movimento coinvolte. Resta inteso che affinché questi movimenti si verifichino, l’articolazione gleno-umurale e l’articolazione scapolo-toracica si muovono in armonia. Inman et al. scoperto che per i primi 30 gradi di flessione e 60 gradi di abduzione dell’omero, la scapola cerca di trovare una posizione di stabilità per ottimizzare la potenza di questi movimenti ., In alcuni casi, la scapola rimarrebbe fissa con l’articolazione gleno-omerale che è l’area principale del movimento o la scapola si tradurrebbe medialmente o lateralmente per assistere il movimento gleno-omerale. Lo studio ha concluso che per i primi gradi di movimento, il movimento della scapola era specifico per persona, con variazioni viste . La posizione ottimale che la scapola ha trovato è stata definita la fase di impostazione., Una volta che la flessione o l’abduzione superavano questi livelli, il comportamento della scapola era molto più uniforme, con un rapporto di movimento tra angolo gleno-omerale e scapolo-toracico di 2:1, ad esempio per un’estensione di 15 gradi dell’omero, si sarebbero verificati 10 gradi all’articolazione gleno-omerale, 5 gradi allo scapolo-toracico.

Studi più recenti hanno suggerito un modello meno variabile del movimento scapolare, con la componente chiave che è la rotazione verso l’alto, seguita dall’inclinazione posteriore e dalla rotazione esterna., La ricerca ha evidenziato che il trapezio superiore e inferiore insieme al serrato anteriore sono i muscoli che influenzano principalmente il movimento scapolare e causano la dicinesia. Quando la biomeccanica della scapola è considerata in relazione all’anatomia, diventa evidente che la combinazione di movimenti, piani e muscoli coinvolti è una vasta gamma di combinazioni che potrebbero portare a una funzione di movimento anormale .,

Fisiopatologia scapolare/patomeccanica

Le cause della discinesia scapolare possono essere suddivise in tre gruppi:

1. Legati alla spalla;

2. Legati al collo;

3. Legati alla postura .

a) Cause correlate alla spalla della discinesia scapolare

Spalla correlata-Le patologie della spalla sono l’origine più comune dei reclami. Quasi tutte le patologie della spalla sono accompagnate da un grado di discinesia ., Le patologie più comuni associate a qualche forma di discinesia scapolare sono: (1) instabilità acromioclavicolare, (2) urto della spalla, (3) lesioni della cuffia dei rotatori, (4) lesioni del labrum glenoideo, (5) frattura della clavicola e (6) correlato al nervo. La caratteristica comune di tutte queste patologie è il disturbo del ritmo scapolo-omerale .

L’impingement della spalla è associato a una maggiore protrazione scapolare (nelle posizioni di riposo), maggiore inclinazione posteriore (durante l’abduzione) e maggiore rotazione interna (durante l’elevazione del piano)., Inoltre, la scapola mostra meno rotazione verso l’alto quando il piano scapolare è elevato .

La scapola ha un modello di prestazioni diverso nell’instabilità della spalla, con una rotazione ridotta quando il braccio è elevato, ma una maggiore rotazione interna quando il piano scapolare è sollevato .

Nella spalla congelata, la scapola ruota esternamente prima e in misura maggiore rispetto a una scapola normale. Ma la ricerca non è riuscita a dimostrare che l’aumento della mobilità della scapola è un meccanismo di compensazione .,

Come accennato in precedenza nella sezione Biomeccanica, il ritmo scapolo-omerale può essere disturbato da un modello inappropriato di attivazione muscolare (troppo lento o troppo veloce) o da una forza inappropriata di contrazione muscolare (troppo forte o troppo debole). Molti muscoli che agiscono in direzioni diverse influenzano la scapola, ed è comprensibile che i tempi e la forza dell’attività muscolare dettino il suo movimento .

La fatica è un importante determinante delle prestazioni muscolari. McQuade et al. hanno dimostrato che con l’aumentare della fatica il ritmo scapolo-omerale è meno efficace., Sarebbe interessante se la stessa configurazione sperimentale fosse estesa ad attività più complesse, inclusi più muscoli. In questo modo i ricercatori hanno potuto osservare 1) affaticamento muscolare dopo i movimenti della vita reale, 2) quali muscoli erano più suscettibili alla fatica e 3) se i muscoli assumono il dominio una volta che i sinergisti sono affaticati . Altri problemi muscolari, come la rigidità del gran dorsale, sono stati segnalati per influenzare la rotazione della scapola, tirando l’osso superiormente .,

Il trapezio e i muscoli anteriori serrati sono stati collegati allo sviluppo della discinesia sia nell’impingement della spalla che nell’instabilità della spalla. Nell’impingement, il trapezio superiore e inferiore insieme al serrato anteriore hanno alterato il loro modello di attivazione, con i trapezi che mostrano una maggiore forza di attivazione rispetto al serrato anteriore .

L’artropatia della cuffia dei rotatori promuove l’azione aumentata dai muscoli della cuffia dei rotatori, sovraspinato e infraspinato e dal trapezio superiore rispetto ai pazienti sintomatici .,

I tessuti molli che circondano la spalla sono stati collegati allo sviluppo della meccanica scapolare alterata. Vale a dire, sia i muscoli pettorali (maggiori e minori) che la capsula gleno-omerale sono stati identificati come fattori importanti. La tenuta dei muscoli della regione pettorale favorisce la traduzione anteriore del cingolo scapolare e di conseguenza la scapola . Inoltre, la rigidità dell’aspetto posteriore della capsula gleno-omerale mostra un’alterata posizione scapolare di riposo, ulteriormente anteriormente rispetto agli individui normali, un modello simile all’impingement della spalla .,

b) Correlato al collo

Esistono due sottotipi di patologie del collo che possono interessare la spalla: 1) sindromi “dolore meccanico al collo” e 2) sindromi correlate alla radice del nervo cervicale. Le sindromi da “dolore meccanico al collo” sono definite come un gruppo di patologie che interessano le articolazioni (alterazioni degenerative) e i muscoli (ad esempio affaticamento o squilibrio) del collo. Non è stato ancora stabilito come i sintomi vengono riferiti alla spalla, ma si può apprezzare la vicinanza di tali strutture all’area. È stato postulato che la postura del corpo influisce sulla forza muscolare., Infatti, a causa dello stile di vita occidentale e dell’ampio uso del computer, i pazienti acquisiscono una postura “slouched”. Di conseguenza, le spine toraciche cervicali e superiori perdono le loro curvature naturali .

Al contrario, il legame tra patologie nervose (ad esempio compressione della radice nervosa o avulsione) al collo e disturbi legati alla spalla è ben stabilito., Tutti i nervi che forniscono alimentazione sensoriale e motoria alla spalla provengono dal plesso brachiale, in particolare dalle radici C5 e C6, e dal nervo accessorio (attraversa dalle porzioni superiori del midollo spinale e le parti inferiori del cervello verso il muscolo sternocleidomastoideo) . Le patologie sorgono quando i nervi attivano in modo inappropriato uno o più nervi attorno alla scapola e di conseguenza disorganizzano il ritmo dei movimenti scapolari rispetto allo scheletro principale o all’arto superiore., Il modello di attivazione muscolare è una parte importante della valutazione clinica e della riabilitazione come spiegato in seguito.

c) Cause correlate alla postura della discinesia scapolare

L’eccessiva cifosi toracica e la lordosi cervicale alterano la posizione di riposo della scapola. Gli atleti sono più suscettibili a questi cambiamenti. A seconda del loro sport, sviluppano squilibri muscolari di base che alterano le curvature spinali e le tensioni dei tessuti molli .

Epidemiologia della discinesia della scapola

L’articolazione della spalla svolge un ruolo importante nella funzione dell’arto superiore e nelle attività della vita quotidiana., Le patologie della spalla sono molto comuni con il rischio di vita compreso tra il 40% e il 60%. In particolare, gli atleti che utilizzano principalmente il braccio sopra la testa (ad esempio pallavolo, pallamano, nuoto, tennis) sono a maggior rischio di ferire una delle strutture della spalla . L’altro gruppo ad alto rischio sono individui che utilizzano personal computer .

Discinesia scapolare è stata rilevata in individui con o senza sintomi. È strettamente legato all’instabilità della spalla e alla sindrome da impingement della spalla .,

Valutazione clinica

La valutazione clinica della scapola è divisa in tre fasi: (1) Osservazione diretta; (2) Movimenti assistiti manualmente e (3) Valutazione delle strutture circostanti .

Per eseguire l’osservazione diretta della scapola viene valutata la posizione scapolare a riposo del paziente seguita dall’osservazione dei movimenti attivi; si alza e tiene una sacca da 1 kg e viene chiesto di eseguire un semplice movimento attivo; flessione e abduzione della spalla, mentre l’esaminatore osserva per le ali, l’elevazione precoce, la rapida rotazione verso il basso e, I risultati sono indicati come una risposta sì/no, seguita da una descrizione delle migliori prestazioni .

Movimenti manuali della scapola: in questa fase sono coinvolti due test, il test di assistenza scapolare (SAT) e il test di riposizionamento scapolare (retrazione) (SRT). Il SAT coinvolge l’esaminatore spingendo il bordo inferiore-mediale della scapola verso l’esterno e verso l’alto, mentre stabilizzando il bordo mediale superiore quando il paziente ha il suo omero elevato. Questo test valuta quanto è diverso il dolore percepito., In un test positivo il dolore è ridotto e di solito è positivo nei pazienti con arco doloroso o la spalla impingement.

Non ci sono falsi positivi nei pazienti asintomatici (Figura 2) . In SRT l’esaminatore deve posizionare e stabilizzare il bordo scapolare mediale con una mano, mentre al paziente viene chiesto di elevare il braccio isometricamente (nessun cambiamento nell’angolo dell’articolazione) rispetto all’altra mano dell’esaminatore. Anche in questo caso il test è positivo quando questa manovra riduce il dolore avvertito dal paziente., Questo test è positivo anche se la forza del paziente aumenta durante l’elevazione isometrica del braccio. Il test di riposizionamento scapolare è sufficientemente specifico e sensibile nelle lesioni della cuffia dei rotatori (Figura 3) .

3) Valutazione delle strutture circostanti: vengono valutate le strutture attorno alla scapola (colonna vertebrale toracica, articolazione acromioclavicolare, muscoli della cuffia dei rotatori, due teste del bicipite e il labrum glenoideo)., È importante valutare accuratamente queste strutture al fine di escludere o confermare cause alternative dei sintomi. Il valutatore è alla ricerca di sintomi (dolore, perdita di funzione) in altre strutture, lassità dei tessuti molli e potenza muscolare .

Il trattamento della discinesia scapolare

La riabilitazione scapolare deve far parte di un più ampio programma di fisioterapia della spalla per affrontare le esigenze funzionali del singolo paziente e le concomitanti carenze delle strutture vicine, come la spalla o il collo., La fisioterapia può essere un’aggiunta alla riparazione chirurgica delle lesioni strutturali o un approccio autonomo alla gestione dei sintomi del paziente. L’obiettivo principale della terapia è migliorare la catena cinematica a diversi livelli dalla colonna cervicale e toracica alla spalla. La valutazione clinica deve identificare se la discinesia scapolare è un deficit nella mobilità dei tessuti molli o nell’azione muscolare.

I deficit di flessibilità includono diversi gruppi muscolari e componenti articolari. Il trattamento cardine è l’allungamento della struttura interessata per aumentare la lunghezza di lavoro., Il muscolo pettorale è meglio allungato con la tecnica “stiramento angolare unilaterale”, una tecnica che prevede l’abduzione passiva dell’omero a 90 gradi dalla posizione di riposo .

La capsula posteriore dell’articolazione gleno-omerale risponde al meglio a tecniche come “sleep stretch” e “cross body stretch” che migliorano la mobilità dell’articolazione (Figura 4) .

Riabilitazione della muscolatura

La riabilitazione dei modelli di attivazione muscolare è suddivisa in tre fasi: (1) “controllo cosciente attivo”, (2) “forza e controllo per le attività quotidiane” e (3) “controllo delle prestazioni atletiche”. I muscoli coinvolti sono l’anteriore serrato e le tre parti del trapezio (superiore, medio, inferiore) . La durata media prescritta di tali programmi è di 12 settimane con risultati funzionali soddisfacenti ., Gruppi specifici che hanno esigenze più elevate come i giocatori di pallavolo dovrebbero sottoporsi a programmi più lunghi, circa 3 mesi .

1. Controllo cosciente attivo

La muscolatura scapolare richiede un riorientamento per ri-impegnare il corretto modello di attivazione. La parte inferiore del trapezio può essere orientata con “esercizio di orientamento scapolare” che promuove il ri-impegno mirato del muscolo sotto feedback tattile dall’altro arto . La ricerca ha indicato che l’addestramento cosciente dei muscoli ha miglioramenti definiti nella catena cinematica ma i risultati possono essere invertiti .,

Oltre alla riabilitazione dei muscoli, le strutture circostanti devono essere coinvolte. Soprattutto, la posizione di riposo della colonna vertebrale deve essere affrontata. Al paziente viene insegnato come mantenere una posizione spinale neutra, rispettando le curvature della colonna vertebrale ai diversi livelli. Questa riqualificazione inizia dalla colonna lombare, seguita dal torace e infine dal rachide cervicale. L’effetto è quello di impegnare nuovamente i muscoli stabilizzanti paraspinali per mantenere una posizione spinale neutra. Si consiglia ai pazienti di praticare questa attività più volte durante il giorno .

2., Forza e controllo per le attività quotidiane

Il concetto principale di questa fase è l’attivazione simultanea dei muscoli per svolgere attività della vita quotidiana. La prescrizione dovrebbe includere sia le attività” a catena aperta “che quelle” a catena chiusa”. Gli esercizi devono essere ripetuti in diverse condizioni di carico. Le attività “a catena aperta” includono esercizi” low row”,” inferior glide”,” lawnmower “e” robbery”, che hanno riattivato il muscolo romboidale (Figura 5)., Le attività “a catena chiusa” mirano a promuovere la consapevolezza dell’articolazione nello spazio (propriocezione) e la coordinazione dei muscoli della cuffia dei rotatori . Inoltre, la forza muscolare può essere raggiunta impegnando i muscoli carenti in isolamento riducendo al minimo l’attività di quelli più forti .

3., Controllo delle prestazioni atletiche

A seconda dello sport e delle esigenze funzionali dell’individuo, una prescrizione dettagliata di esercizi di rafforzamento muscolare dovrebbe aderire ai principi di “controllo scapolare” e “forza muscolare specifica del compito” .

Conclusione

La scapola è un componente poco apprezzato della catena cinematica della spalla. L’importanza è evidenziata dai significativi miglioramenti nella capacità funzionale dopo la riabilitazione.,

La valutazione clinica della posizione e della funzione di riposo scapolare è fondamentale per la prescrizione degli esercizi di terapia fisica necessari.

Conflitti di interesse

ACP e IMC non hanno conflitti di interesse da dichiarare.

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