Diarrea post-colecistectomia: a running commentary | Gut

Poiché la colecistectomia laparoscopica ha eclissato la procedura aperta nei primi anni 1990, c’è stato un aumento mondiale dei tassi annuali di colecistectomia tra il 20% e il 50%.12 Ciò si è verificato nonostante la mancanza di prove che l’incidenza di calcoli biliari sia aumentata allo stesso grado., La colecistectomia laparoscopica ha un tasso di mortalità inferiore rispetto alla colecistectomia aperta, ma in considerazione dell’aumento del tasso di colecistectomia, non vi può essere alcuna diminuzione del numero totale di decessi associati a questa operazione.1 Le indicazioni modificate per una procedura più sicura e la richiesta indotta dal paziente o dal medico possono spiegare l’aumento del tasso di colecistectomia. I pazienti ed i medici possono avere una soglia più bassa per tolleranza dei sintomi associati del calcoli biliari che nell’era pre-laparoscopica., Poiché i calcoli biliari possono essere associati a uno spettro di sintomi, da nessuno a quelli associati a complicanze potenzialmente letali, in molti casi la decisione di operare può essere arbitraria. Questo è particolarmente così come la grande maggioranza dei calcoli biliari sono asintomatici, e questi sono meglio lasciare indisturbati.3

Le indagini sui pazienti da due a 24 mesi dopo la colecistectomia aperta e laparoscopica indicano che il 40-50% dei pazienti ha la persistenza di uno o due sintomi come dispepsia piatta o dolore addominale opaco, sebbene l ‘ 80-90% consideri l’operazione di grande successo.,45 Indagini accurate effettuate prima e dopo l’intervento chirurgico indicano che il 13% dei pazienti ha dolore biliare persistente.6 Sebbene sia facile formulare una definizione di dolore di tipo biliare a fini di ricerca, le caratteristiche del dolore causato dai calcoli biliari sono ancora incerte.7

A parte i problemi di mortalità correlata alla procedura, cambiando le indicazioni per la chirurgia e il sollievo dai sintomi, c’è molta preoccupazione per la morbilità della colecistectomia post-laparoscopica sotto forma di lesioni del dotto biliare. Maggiore (2,1% v 3,2%) e minore (5,9 v 9.,8%) le complicanze postoperatorie si verificano meno frequentemente con la chirurgia laparoscopica. Tuttavia, le principali lesioni del dotto biliare si verificano in circa lo 0,33-0,5% delle operazioni laparoscopiche, rispetto a circa lo 0,06% delle procedure aperte.8

Un piccolo ma importante numero di pazienti lamenta diarrea a lungo termine dopo colecistectomia. In un sondaggio telefonico retrospettivo di 148 pazienti che avevano avuto una colecistectomia quattro anni prima, il 12% ha descritto un importante cambiamento nella loro abitudine intestinale con più di tre e fino a sei movimenti intestinali acquosi al giorno.,9 Altri rapporti indicano che quando i pazienti vengono interrogati sulle loro abitudini intestinali dopo la colecistectomia, tra il 5% e l ‘ 8% risponde che hanno diarrea. Le indagini retrospettive, tuttavia, presentano degli inconvenienti e rimangono domande sul fatto che la colecistectomia stessa abbia causato la diarrea, se ci sia stata diarrea preoperatoria e se ciò che il paziente descrive come diarrea sia diarrea reale o semplicemente aumento della frequenza di defecazione., In questo numero (vedi pagina 889) Hearinget al affrontare queste domande in un sondaggio prospettico di sintomi e misurazioni della funzione intestinale prima e dopo l’intervento chirurgico in 106 adulti. I pazienti hanno stimato che la loro frequenza intestinale è aumentata di una mediana di un movimento intestinale a settimana, ma le misurazioni dell’intervallo interdefecatorio e del tempo di transito dell’intestino intero utilizzando il punteggio Bristol Stool Form non sono cambiate in modo significativo. Due pazienti su tre che avevano dichiarato di avere diarrea di solito o sempre prima dell’intervento hanno riportato un peggioramento della diarrea dopo l’intervento., In sei pazienti che hanno dichiarato di avere diarrea di solito o sempre dopo l’intervento, cinque avevano percepito di avere diarrea meno frequente o nessuna diarrea prima dell’intervento. Pertanto, cinque pazienti hanno manifestato un deterioramento della loro percezione della diarrea o hanno percepito di aver sviluppato diarrea per la prima volta dopo l’intervento., La situazione è ancora più difficile da interpretare in quanto almeno due dei cinque pazienti che avevano percepito un deterioramento della loro diarrea o che avevano percepito di aver sviluppato diarrea per la prima volta dopo l’intervento, potrebbero aver avuto la sindrome dell’intestino irritabile prima e dopo l’intervento. La misurazione oggettiva della diarrea mediante intervallo interdefecatorio e forma delle feci in questi cinque pazienti non ha mostrato evidenza di diarrea, tranne forse in uno., Sebbene Hearing et al non abbiano mostrato una differenza nel tempo di transito dell’intestino intero dopo la colecistectomia utilizzando la tecnica della forma delle feci, è stato dimostrato in precedenza utilizzando un metodo a pellet radio-opaco che il tempo di transito dell’intestino intero è ridotto di circa il 20% come conseguenza dell’operazione.9fortunatamente, la colecistectomia ha un effetto collaterale desiderato per i pazienti con costipazione percepita preoperatoria, la maggior parte dei quali si sente sollevata da questo fastidio postoperatorio.

Quali sono i messaggi da portare a casa?, 13-40% dei pazienti ha persistente dolore addominale dopo colecistectomia anche se la stragrande maggioranza considerano il loro funzionamento come un successo. Fino al 12% dei pazienti post-colecistectomia interrogati ritiene di avere diarrea come conseguenza dell’operazione e almeno il 4-5% dei pazienti ha un netto deterioramento della diarrea percepita o percepisce di aver sviluppato diarrea per la prima volta. Valutazioni obiettive dopo l’intervento, tuttavia, raramente dimostrano una nuova comparsa di diarrea. Alcuni di questi pazienti possono avere la sindrome dell’intestino irritabile., Se il tempo di transito orocaico medio diventa più veloce dopo l’intervento è ancora in dubbio e ciò richiede ulteriori studi. Diarrea grave e ad alto volume non sembra verificarsi come conseguenza della colecistectomia e se lo fa è estremamente rara. Di fronte a un paziente con possibile diarrea post-colecistectomia, i medici farebbero bene a considerare la sindrome dell’intestino irritabile e valutare la situazione oggettivamente all’inizio con i record di frequenza di defecazione, forma delle feci e valutazioni del tempo di transito orocaico e del peso delle feci.,