Abstract
Sfondo. L’aumento della pressione arteriosa mattutina (BP) è un significativo predittore asintomatico di danni agli organi bersaglio negli ipertesi. Il nostro obiettivo era quello di valutare i determinanti della differenza mattina-sera domiciliare (MEdiff) nei pazienti argentini. Metodo. I pazienti ipertesi trattati di età compresa tra 18 anni hanno partecipato a uno studio trasversale, dopo aver eseguito la misurazione della PA a casa mattina e sera. MEdiff era mattina meno sera casa risultati medi., Le variabili identificate come predittori rilevanti sono state inserite in un modello di analisi di regressione lineare multivariabile. Risultato. Trecentosessantasette ipertesi medicati sono stati inclusi. L’età media era di 66,2 (14,5), BMI 28,1 (4,5), colesterolo totale 4,89 (1,0) mmol/L, 65,9% donne, 11,7% fumatori e 10,6% diabetici. Il MEdiff medio era rispettivamente di 1,1 (12,5) mmHg sistolico e 2,3 (6,1) mmHg diastolico. La pressione arteriosa media auto-registrata è stata rispettivamente di 131,5 (14,1) mmHg sistolica e 73,8 (7,6) mmHg diastolica. Media mattina e sera casa BPs erano 133,1 (16,5) contro 132 (15,7) sistolica e 75,8 (8.,4) rispetto a 73,5 (8,2) diastolica, rispettivamente. Valori significativi del coefficiente beta sono stati trovati nel MEdiff sistolico per l’età e il fumo e nel MEdiff diastolico per l’età, il fumo, il colesterolo totale e i calcio-antagonisti. Conclusione. In una coorte di pazienti medicati argentini, l’età avanzata, il fumo, il colesterolo totale e l’uso di bloccanti dei canali del calcio erano determinanti indipendenti del MEdiff domiciliare.
1., Introduzione
Home Blood pressure monitoring (HBPM) è ben accettato tra i pazienti ed è stato riconosciuto come superiore alle misurazioni della pressione arteriosa convenzionali in termini di raffinazione della diagnosi e del controllo dell’ipertensione . Mostra una buona riproducibilità, garantita dalle medie della pressione arteriosa (BP) basate su diverse letture eseguite in più giorni. Inoltre, evita l’effetto del camice bianco, è esente da bias di diluizione dell’osservatore e, rispetto alla BP dell’ufficio, offre un migliore valore prognostico nella previsione della mortalità e degli eventi cardiovascolari (CV).,
Ci sono variazioni diurne nelle medie di HBPM e le linee guida attuali raccomandano che le misurazioni della BP siano eseguite almeno al mattino e alla sera . Fino a questa data queste fluttuazioni della BP diurne derivate dalla casa sono state correlate a diversi fattori come il sesso maschile , l’età avanzata, l’uso di farmaci antipertensivi, il consumo regolare di alcol , l’apnea del sonno , l’insonnia , il tempo pre-o postbathing , il tempo pre – o postprandiale , l’esposizione al fumo e al tabacco e la storia passata di malattie cardiovascolari .
Il ritmo HBPM diurno può fornire importanti informazioni prognostiche., Ad esempio, gli studi hanno evidenziato la capacità predittiva autonoma della BP mattutina rispetto alla sera per il danno subclinico agli organi bersaglio . Essi hanno anche dimostrato che le differenze tra la mattina e la sera BP può essere più pronunciato nei pazienti con ipertensione e che ci sono discrepanze tra etnie per quanto riguarda o meno la mattina o la sera BP è più alto con HBPM: fondamentalmente, gli studi asiatici nord-est hanno mostrato costantemente più alto BP mattina e gli studi europei hanno, Inoltre, è stato dimostrato che negli individui con ipertensione mattutina, i cui valori di BP alla sera erano relativamente inferiori a quelli del mattino, esiste un rischio più elevato di ictus . Dall’altra parte dello spettro diurno, anche la BP domestica serale ha un alto significato prognostico .
La differenza BP mattutina / serale domiciliare (MEdiff) è un indice potenzialmente utile per la gestione dei pazienti ipertesi trattati, che viene calcolato come BP domiciliare mattutina meno serale., È già noto per essere un predittore significativo dell’ipertrofia ventricolare sinistra, indipendentemente dai livelli medi di BP domestica.
In questo studio abbiamo tentato di chiarire i determinanti del MEdiff domestico in modo standardizzato nei pazienti medicati argentini di cui a un istituto per il controllo della BP.
2. Metodi
2.1., Popolazione in studio
Questo è stato uno studio trasversale in cui le cartelle cliniche sono state esaminate retrospettivamente per estrarre dati da pazienti ipertesi ambulatoriali di età ≥18 anni indirizzati per un HBPM dai loro medici curanti alla Sezione Ipertensione, Dipartimento di Medicina Interna, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina (studio HIBA-Home). Tutti i pazienti hanno ricevuto un trattamento stabile per almeno 4 settimane. Il periodo analizzato è stato da aprile 2008 ad aprile 2010.,
Abbiamo utilizzato il database medico elettronico dell’ospedale per ottenere informazioni sulla storia medica, l’assunzione di farmaci e le abitudini di fumo di ogni partecipante. L’ipertensione è stata classificata come una BP convenzionale di almeno 140 mmHg sistolica o 90 mmHg diastolica e una BP domestica media di almeno 135 mmHg sistolica o 85 mmHg diastolica secondo i limiti accettati a livello internazionale . Il fumo è stato definito come uso quotidiano dei prodotti del tabacco. L’indice di massa corporea (BMI) era il peso corporeo in chilogrammi diviso per altezza in metri quadrati., Le precedenti malattie cardiovascolari includevano cardiopatia ischemica, fibrillazione atriale o insufficienza cardiaca congestizia. Precedenti disturbi cerebrovascolari includevano attacco ischemico transitorio o ictus. Il colesterolo sierico e la glicemia sono stati determinati con metodi enzimatici automatizzati su campioni di sangue venoso entro 6 mesi prima dell’HBPM. Il diabete mellito era una diagnosi auto-riportata, un livello di glucosio nel sangue a digiuno di 7,0 mmol/L (126 mg/dL) in due misurazioni, o casuale ≥11,1 mmol/L (200 mg/dL), o l’uso di farmaci antidiabetici.
2.2., Home Misurazioni della pa
Secondo un protocollo già stato pubblicato dal nostro gruppo , i pazienti hanno registrato il loro mattina, pomeriggio e sera a casa BPs per 4 a 5 giorni consecutivi, di un duplicato di moda con 1 minuto di differenza tra le letture, dopo 5 minuti di riposo in posizione seduta con un oscillometrico dispositivo (Omron HEM-705CP, Omron Corporation, Tokyo, Giappone), precedentemente validato secondo il British Hypertension Society (BHS) standard , utilizzando un bracciale di dimensioni idonee., Essi sono stati istruiti su come eseguire queste misurazioni membri del personale tecnico e ha portato a casa un standardizzate opuscolo con le indicazioni che ha ricordato loro di effettuare le misure come segue: (1) al risveglio, prima di colazione, prima di antipertensivi assunzione di droga, e la mattina dopo la minzione, (2) nel pomeriggio all’interno di un periodo di 4 ore con partenza alle 2 del pomeriggio, e (3) la sera, prima di cena, non prima delle 8 di sera In tutti i casi, le misurazioni sono state prese senza parlare o incrociare le gambe durante la procedura e utilizzando, quando possibile, sempre il braccio non dominante., Ai fini di questo studio, le misurazioni mattutine e serali sono state analizzate separatamente e le misurazioni pomeridiane sono state incluse nelle medie BP totali.
2.3. Metodi statistici
Tutti i dati sono espressi come media ± SD o percentuale. Per il confronto di mezzi e proporzioni, abbiamo applicato test e statistiche, rispettivamente. Abbiamo considerato come statisticamente significativo. Abbiamo costruito un modello in cui le variabili statisticamente significative associate a home MEdiff nelle analisi univariabili sono state inserite in un’analisi multiadjusted di regressione lineare.
3. Risultati
3.1., Caratteristiche dei partecipanti
3.2. Stato di controllo BP
3.3. Differenza mattina-sera
Dopo aver escluso i fumatori nell’analisi, il MEdiff complessivo ha raggiunto la significatività statistica sia per il BPs sistolico () che per quello diastolico ().
3.4. Determinanti della differenza mattina-sera
Nelle analisi univariate, le variabili analizzate erano età, sesso, etnia, abitudine al fumo, sistolica e diastolica da ufficio, BMI, diabete, storia di malattie cardiovascolari e cerebrovascolari, numero e classe di farmaci antipertensivi e colesterolo totale., Di questi, le variabili significativamente predittive che sono state successivamente incorporate nel modello di regressione lineare multivariabile erano l’età (, sistolica e , diastolica), il fumo (, sistolica e , diastolica), il colesterolo totale (, diastolica) e l’uso di calcio-antagonisti (, diastolica).
Nell’analisi multivariabile del nostro studio, i determinanti indipendenti del MEdiff sistolico elevato erano l’età e il fumo e del MEdiff diastolico erano l’età, il fumo, il colesterolo totale e i bloccanti dei canali del calcio. Questi determinanti hanno spiegato 6.2% e 8.,5% della varianza in sistolica e diastolica mattina – sera casa BP differenza (Tabella 2).
4. Discussione
Lo scopo del nostro studio era quello di valutare i determinanti del MEdiff domiciliare nei pazienti argentini che sono stati indirizzati alla sezione Ipertensione del nostro ospedale per eseguire un HBPM. La nostra scoperta principale in 367 soggetti era che l’età avanzata, il fumo, il colesterolo totale e l’uso di bloccanti dei canali del calcio erano determinanti indipendenti del MEdiff domiciliare., Per quanto ne sappiamo, questi sono i primi dati del genere raccolti da un gruppo sudamericano, composto principalmente da individui della classe media urbana caucasica, prevalentemente femmine.
4.1. Mattina-Sera Home BP Profile
Nei soggetti del nostro studio abbiamo scoperto che, ad eccezione dei fumatori, in cui la BP domestica aveva un profilo serale più alto, la BP diastolica domestica era significativamente più alta al mattino che alla sera e dopo aver escluso i fumatori dalla nostra coorte sia la BPS sistolica che quella diastolica erano significativamente più alte, Questi risultati sono simili a quelli condotti nel nord-est asiatico, ma diversi da quelli in Europa .
Le variazioni etniche sono state spiegate in precedenza in parte dalla differenza nei tempi di misurazione della BP serale: ad esempio, le linee guida giapponesi raccomandavano di misurare la BP domestica serale prima di andare a letto invece di usare un tempo fisso, in modo che le misurazioni asiatiche tendessero ad essere eseguite più tardi rispetto a quelle negli studi occidentali., Altri fattori legati a queste differenze erano legati alle abitudini di vita che di solito diminuiscono la BP, come l’usanza giapponese di fare un bagno notturno, che può abbassare la BP per almeno 1 ora e bere una bevanda alcolica la sera .
Nel nostro studio, i pazienti sono stati istruiti a prendere le misurazioni prima di cena, al fine di prevenire un effetto postprandiale sulle misurazioni della PA serale, che è già stato caratterizzato con HBPM dopo pranzo, ma può verificarsi dopo cena essendo un riflesso dello stesso processo fisiopatologico., Mangiare volte in Argentina sono di solito tra 8 e 11 p. m. A questo proposito, il lasso di tempo utilizzato da noi è marginalmente più tardi rispetto alla europea, ma riflette ancora un periodo più attivo della giornata rispetto al giapponese.
Poiché fare una doccia notturna o bere alcolici sono molto rari nel nostro ambiente, presumiamo che non ci sia un’associazione tra la diminuzione della pressione arteriosa serale e queste circostanze nella nostra coorte di pazienti., Tuttavia, dal momento che i nostri risultati sono stati più simili ai giapponesi, ci si può ben aspettare che altri fattori possano aver giocato un ruolo nel ridurre la BP a casa serale o aumentare la BP a casa mattutina oltre alle suddette abitudini di vita e al programma HBPM.
Uno dei fattori più probabili che influenzano il modello di BP domestico circadiano in questo studio potrebbe essere stato il fatto che tutti i soggetti erano sotto farmaci., Il tipo, il dosaggio, i tempi e i profili farmacocinetici dei farmaci antipertensivi utilizzati possono in parte spiegare queste differenze di BP, soprattutto perché i soggetti sono stati istruiti a misurare la PA domestica mattutina prima dell’assunzione del farmaco. Questi farmaci e le caratteristiche legate al tempo potrebbero anche aver esagerato il MEdiff in quegli studi che hanno mostrato un modello simile al mattino più alto della sera, come lo studio giapponese di Ishikawa et al. nei pazienti trattati, che hanno riscontrato valori medi medi notevolmente superiori ai nostri (7,9 mmHg rispetto a 1,1 mmHg, resp.,), un fatto che può essere in parte spiegato da distinti motivi legati alla droga, vale a dire, il farmaco di sera.
Tipicamente, i farmaci vengono assunti una volta al giorno, principalmente al mattino, e il picco dell’effetto antipertensivo si osserva la sera. Tuttavia, nessuno degli studi ha specificato i tempi del farmaco né le associazioni con agenti semplici rispetto a quelli a lunga durata d’azione né la pianificazione del trattamento.
4.2. Bloccanti dei canali del calcio (CCBs)
Nel nostro studio, le CCBS sono apparse come l’unico gruppo di farmaci a determinare in modo indipendente il MEdiff diastolico domiciliare.,
L’evidenza sull’effetto dei farmaci antipertensivi per gruppo su MEdiff auto-misurato è molto limitata. In studi precedenti, Ikeda et al. ha dimostrato che il gruppo con ipertensione mattutina ha utilizzato dosi più elevate di amlodipina rispetto ai controlli e Kawabe et al. , in una popolazione urbana di ipertesi giapponesi, ha scoperto che la BP a casa mattutina più alta era notevole nei pazienti che assumevano farmaci antipertensivi solo al mattino, con i CCB che erano i farmaci più usati (67%).
D’altra parte, Ishikawa et al., , in un protocollo basato su letture medie da 3 giorni consecutivi, ha trovato un’associazione solo con β-bloccanti e gli autori hanno ipotizzato che questa scoperta fosse probabilmente dovuta all’effetto sull’attivazione α-simpatica predominante al mattino. Johansson et al. nello studio Finn-home ha rilevato che l’uso di farmaci antipertensivi era un predittore indipendente di MEdiff ma non forniva un’analisi per tipi di farmaci.,
Nella variabilità giornaliera della PA domestica, l’evidenza è anche piuttosto limitata e mostra un effetto favorevole delle CCB (amlodipina, in particolare) ma non dei β-bloccanti, il che è coerente con i dati della variabilità della PA ambulatoriale e ambulatoriale, il che implica che esistono meccanismi comuni che influenzano la variabilità domiciliare come per la variabilità della PA ambulatoriale e dell’ufficio .,
I nostri dati sono in contraddizione con questi effetti favorevoli delle CCB sulla variabilità della PA domestica, che sono stati attribuiti a molte caratteristiche intrinseche come i loro effetti vasodilatatori sulle arterie muscolari periferiche, diminuzione della resistenza periferica, aumento della sensibilità al baroriflesso, ridotta rigidità arteriosa e lunghe emivite di eliminazione. Inoltre contraddicono i risultati con β-bloccanti e l’ipotesi di attivazione α-simpatica., Dal momento che solo uno studio potrebbe costituire un’associazione per quanto riguarda tempi e nessuno degli studi ha fornito informazioni approfondite riguardo caratteristiche farmacocinetiche del farmaco e la durata della terapia, possiamo solo congetturare che la notte farmaco, che è relativamente comune nella nostra impostazione, può aver giocato un ruolo nei risultati, ma senza ulteriori conclusioni attesa di ulteriori dati sono raccolti.
4.3. Colesterolo totale
Per quanto ne sappiamo, questo è il primo studio a mostrare un’associazione tra colesterolo totale e MEdiff diastolico domiciliare. Lee et al., in precedenza ha mostrato una maggiore prevalenza della sindrome metabolica nei pazienti con ipertensione mattutina rispetto ai controlli (59,5% contro 49,5%), ma quando hanno analizzato i componenti separati della sindrome metabolica, la dislipidemia non era significativamente diversa tra i pazienti con ipertensione mattutina e i controlli.
Tuttavia, il colesterolo totale è stato collegato ad altre forme di variabilità come la variabilità della PA all’interno della visita e la variabilità della PA a breve termine diurna / notturna valutata attraverso ABPM in pazienti con CKD .
4.4., Età
In questo studio l’età avanzata è risultata determinante per i livelli MEDIFF sistolici e diastolici. Ciò è coerente con i risultati di altri autori e può riflettere i meccanismi fisiologici chiave coinvolti nella variabilità della PA come l’aumento della rigidità arteriosa e l’insufficienza autonomica a causa della ridotta sensibilità del baroriflesso simpatico, che impedisce la risposta contraria dell’attivazione α-adrenergica, specialmente al mattino . L’aumento della BP nelle prime ore dipende dall’attività α-adrenergica ed è stato associato a malattia cerebrovascolare silenziosa negli anziani., Pertanto, il rilevamento delle differenze mattina-sera attraverso la BP auto-misurata può essere utile per prevenire danni agli organi bersaglio in questa popolazione speciale.
4.5. Fumo
Nel nostro studio, il fumo era un determinante indipendente dei livelli di MEdiff domestico sistolico e diastolico ed era associato a una diminuzione dei livelli di MEdiff. La pressione sistolica domestica in questo gruppo era significativamente più alta la sera che al mattino.
A questo proposito, le informazioni provenienti da studi precedenti sono coerenti con questi risultati., Lo studio J-MORE ha rilevato che c’era un rischio ridotto per MEdiff esagerato nei fumatori e la prevalenza del fumo tendeva ad essere inferiore nel quartile MEdiff più alto. Nello studio Finn-Home, i risultati hanno suggerito che il fumo diurno può elevare la BP a casa serale e di conseguenza ridurre i valori MEdiff.
Il consumo di tabacco ha variazioni comportamentali interindividuali durante il giorno perché ogni persona ha ritmi di sonno diversi e abitudini diurne quando si tratta di accendere una sigaretta., Tuttavia, i fumatori di tipo serale di entrambi i sessi hanno maggiori probabilità di essere fumatori attuali e sempre a causa della dipendenza da nicotina rispetto ai tipi mattutini .
Fisiopatologicamente, l’effetto può essere in parte spiegato da diversi meccanismi come l’aumento della rigidità arteriosa e della riflessione dell’onda aortica e una risposta pressoria diurna esagerata dovuta all’attivazione simpatica prodotta durante il fumo di sigaretta e la parziale incapacità di contrastare riflessivamente l’effetto adrenergico a causa della compromissione del baroriflesso .
4.6., Limitazioni dello studio
A causa della natura ospedaliera del nostro studio, è difficile generalizzare i risultati attuali alla comunità complessiva. Inoltre, i pazienti affiliati al nostro piano sanitario sono principalmente individui della classe media argentina urbana di origine europea (nella maggior parte dei casi italiani e spagnoli) che potrebbero non riflettere altre etnie che vivono in Sud America.
Poiché le informazioni sulle abitudini di fumo e l’assunzione di farmaci sono state ottenute da un registro medico elettronico, il numero di fumatori e farmaci utilizzati dai pazienti potrebbe essere stato sottovalutato., Inoltre, i tempi di fumo e assunzione di farmaci non sono stati controllati.
L’interpretazione dei risultati dovrebbe essere analizzata attentamente a causa della natura trasversale dello studio che preclude le relazioni causa-effetto e anche perché una risposta esagerata nel MEdiff domestico può essere un riflesso di due fenomeni separati, un aumento della PA mattutina e/o una diminuzione della PA serale.
In una popolazione generale, Asayama et al., ha dimostrato che i nuovi indici di variabilità domestica come la variabilità indipendente dalla media, la differenza tra BP massima e minima e la variabilità reale media non perfezionano sostanzialmente la profilazione del rischio oltre il livello di BP. Il valore aggiunto del MEdiff domiciliare nella stratificazione del rischio non è stato ancora caratterizzato. Ulteriori studi saranno necessari per valutare il significato clinico di questo parametro e determinare quale metodo di variabilità della PA domestica è il più affidabile nella previsione del rischio cardiovascolare.,
In conclusione, in una coorte di pazienti medicati argentini, nei quali i tempi e il dosaggio del trattamento non erano controllati, l’età avanzata, il fumo, il colesterolo totale e l’uso di calcio-antagonisti erano determinanti indipendenti del MEdiff domiciliare. BP era più alto al mattino tranne che per i fumatori.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.