Cryptosporidium (Italiano)

PANORAMICA: Ciò che ogni medico deve sapere

Cryptosporidium spp. – parassita protozoo intracellulare.

Due specie sono responsabili della maggior parte delle infezioni umane: Cryptosporidium hominis, che infetta principalmente gli esseri umani; e Cryptosporidium parvum, che infetta gli esseri umani e gli animali, come i bovini. La distinzione di specie tra C. hominis e C. parvum è abbastanza recente e per diversi anni entrambi i parassiti sono stati indicati come C. parvum (genotipi 1 e 2). Altre specie inoltre sono state riferite per causare la malattia in esseri umani, compreso C. felis, C., meleagridis, C. canis, e C. muris.

Qual è il miglior trattamento?

Trattamento della criptosporidiosi in pazienti immunocompetenti

• Nella maggior parte dei pazienti immunocompetenti, la criptosporidiosi è auto-limitata e, in molti casi, non è richiesto alcun trattamento farmacologico.

• Quando viene presa la decisione di trattare, il nitazoxanide, un derivato nitrotiazolil-salicilammide, è il trattamento di scelta per la criptosporidiosi negli adulti e nei bambini immunocompetenti.,

• Gli eventi avversi associati alla nitazoxanide sono limitati e tipicamente lievi e non sono state riportate interazioni farmacologiche importanti.

• In due studi di controllo randomizzati (RCT), un ciclo di 3 giorni di nitazoxanide somministrato ad adulti sieronegativi HIV e bambini con criptosporidiosi ha dimostrato di provocare tassi più elevati di risoluzione della diarrea e feci prive di oocisti rispetto al placebo.

• In un altro RCT, un ciclo di 3 giorni di nitaxozanide ha dimostrato di ridurre la durata sia della diarrea che dello spargimento di oocisti di C. parvum tra i bambini sieronegativi.,

• Le attuali linee guida per il trattamento degli Stati Uniti raccomandano come trattamento di prima linea in adulti e bambini non infetti da HIV per più di 12 anni: nitazoxanide 500mg PO bid x 3d; nei bambini 1-3 anni di età, 100mg PO bid x 3d; e nei bambini 4-11 anni di età, 200mg criptosporidiosi.,

Trattamento della criptosporidiosi nei pazienti immunocompromessi

• Il trattamento della criptosporidiosi nei pazienti immunocompromessi rimane controverso a causa della limitata evidenza di opzioni di trattamento efficaci.

• Nel contesto di immunosoppressione grave in individui con infezione da HIV, l’uso della terapia antiretrovirale di combinazione (cART) con ripristino immunitario a un conteggio CD4+ superiore a 100cellule / µL porta alla risoluzione della criptosporidiosi clinica ed è il cardine del trattamento.,

• Ove possibile, la cART deve includere un inibitore della proteasi potenziato, poiché questi farmaci possono avere attività anti-criptosporidiale e possono essere sinergici in combinazione con nitazoxanide.

Agenti alternativi

• Il principale agente alternativo è la paromomicina, un aminoglicoside orale scarsamente assorbito dall’epitelio intestinale ed è stato suggerito che abbia una modesta attività contro il criptosporidio in diversi studi clinici piccoli e per lo più incontrollati.,

• Una combinazione di paromomicina e azitromicina, in combinazione con cART efficace, può anche essere tentata di ridurre la diarrea nella criptosporidiosi cronica.

Quali sono le manifestazioni cliniche dell’infezione da questo organismo?

Sintomi chiave della malattia

Infezione da Cryptosporidium spp. può provocare una vasta gamma di manifestazioni, da infezioni asintomatiche a malattie gravi e pericolose per la vita. Le manifestazioni possono essere significativamente diverse nelle persone immunocompromesse e immunocompetenti.,

Infezione asintomatica

• L’infezione asintomatica può verificarsi in pazienti immunocompetenti e immunodeficienti.

• Fino al 30% delle infezioni infantili sono state segnalate asintomatiche.

• I tassi di infezione asintomatica nei pazienti sieropositivi sono riportati pari all ‘ 1-5%, ma possono essere più elevati nei pazienti con C. hominis rispetto ai pazienti con infezione da C. parvum (14 rispetto al 2% in un piccolo studio).,

Criptosporidiosi gastrointestinale sintomatica

• La durata e la gravità dei sintomi clinici dipendono in gran parte dallo stato immunitario dell’individuo infetto.

• Il periodo di incubazione è dose-dipendente, ma è generalmente di 3-12 giorni.

• In individui immunocompetenti, i sintomi sono tipicamente auto-limitati e durano circa 5-14 giorni.

• I pazienti immunocompromessi presentano comunemente malattie croniche o intrattabili., In questi individui, specialmente nei pazienti HIV / AIDS con conta CD4 inferiore a 100 / mm3, la criptosporidiosi può presentarsi come diarrea cronica o malattia grave e pericolosa per la vita, con conseguente spreco, malassorbimento di farmaci anti-retrovirali e ridotta aspettativa di vita.

• Malattia grave è stata riportata anche in pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo e di organi solidi.

• La caratteristica clinica più comune è la diarrea acquosa accompagnata da crampi addominali (visto nel 96% dei pazienti che si presentano per la consultazione).,

• Altre caratteristiche includono: vomito, febbre lieve, disidratazione, perdita di appetito, dolore addominale.

• Occasionalmente, i pazienti possono anche lamentare mialgia, debolezza, malessere, mal di testa e anoressia.

Malattia extra-intestinale

• Il coinvolgimento delle vie biliari è comunemente visto in pazienti con AIDS e può causare colecistite acalcula, colangite sclerosante, epatite e pancreatite. Questi pazienti possono presentare dolore al quadrante superiore destro, nausea, vomito e febbre e possono avere diarrea simultanea.,

• È stato descritto il coinvolgimento del tratto respiratorio, ma non è chiaro se l’organismo sia un vero agente patogeno o semplicemente colonizzi il tratto respiratorio. I sintomi riportati includono tosse, mancanza di respiro, respiro sibilante e raucedine.,

Tasto risultati fisici della malattia

• diarrea, diarrea Acquosa (sgabello volumi può variare da 1 a 25 litri/giorno)

• Disidratazione

• a Metà epigastrico o RUQ dolore/dolorabilità (tratto biliare coinvolgimento)

• Ittero (nel tratto biliare coinvolgimento)

Fare altre malattie imitare le sue manifestazioni?,s che possono mimare questa malattia parassitaria includono:

• la Giardiasi (Giardia lamblia infezione)

• Isosporiasis (isospora infezione)

• Cyclosporiasis (Cyclospora cayetanensis infezione)

• l’Amebiasi (Entamoeba histolytica infezione)

• Dientamoeba fragilis infezione da sindrome da intestino Irritabile, malattie infiammatorie intestinali

• Blastocystis hominis (ruolo patogeno è ancora un po ‘ controversa)

• la malattia Celiaca

Quello che studi di laboratorio si deve ordinare e cosa ci si deve aspettare di trovare?,

Risultati coerenti con la diagnosi

• Il pannello metabolico è solitamente normale, tranne nei casi gravi in cui possono esserci elevati livelli di azoto ureico nel sangue (BUN) e riduzioni del bicarbonato sierico.

• Ci possono essere lievi anomalie degli enzimi epatici, specialmente se c’è un coinvolgimento biliare (quadro principalmente ostruttivo).

Risultati che confermano la diagnosi

La diagnosi può essere effettuata mediante identificazione microscopica delle oocisti nelle feci o nei tessuti., Le oocisti di Cryptosporidium sono più piccole (4-5µm di diametro) rispetto agli stadi fecali della maggior parte degli altri parassiti. Campione di feci:

• Le oocisti possono essere identificate mediante microscopia delle feci (con o senza concentrazione delle feci). Le macchie acido-veloci modificate sono usate solitamente, anche se gli organismi possono anche essere visti usando hematoxylin ed eosin (H&E) che macchiano, Giemsa, o colorazione verde della malachite.,

• Tra quelli con diarrea profusa, un singolo campione di feci è di solito sufficiente per la diagnosi; tuttavia, la sensibilità di un singolo campione può essere insufficiente, quindi è necessario testare diversi campioni prima di riportare un’interpretazione diagnostica negativa.

• I campioni di feci possono essere presentati freschi, conservati in formalina o sospesi in mezzo di conservazione. Le oocisti nei campioni di feci rimangono infettive per lunghi periodi; pertanto, i campioni di feci devono essere conservati in formalina per rendere le oociti non vitali.,

• I campioni fecali di solito mancano di leucociti ed eritrociti.

• Su H & E colorazione, stadi di sviluppo di cryptosporidium appaiono come piccoli, sferici, corpi basofili, 2-5µm di dimensioni, da soli o in cluster sul bordo pennello della mucosa intestinale.

• Poiché l’infezione può essere irregolare, i campioni bioptici possono essere meno sensibili dell’esame delle feci.

• Le oocisti di cryptosporidium possono anche essere identificate in sezioni di tessuto incluse nella paraffina utilizzando tecniche di anticorpi immunofluorescenti indiretti (antibody).,

• La prova della reazione a catena della polimerasi (PCR) presenta il vantaggio di potere differenziare fra i genotipi del Cryptosporidium ma è soltanto disponibile nei laboratori di ricerca specializzati.

• Un metodo basato su PCR – enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) disponibile in commercio consente anche la rilevazione e la genotipizzazione del criptosporidio nei campioni biologici e, rispetto alla microscopia, è stato dimostrato di avere una sensibilità e una specificità del 97 e del 100%, rispettivamente.,

• Sebbene siano disponibili saggi sierologici che utilizzano ELISA o ELISA per la rilevazione di anticorpi specifici per Cryptosporidium, sono generalmente utilizzati solo come strumento epidemiologico, poiché la persistenza anticorpale limita la loro utilità nella diagnosi di infezione acuta.

• La biopsia intestinale piccola può dimostrare l’enterite criptosporidiale. L’organismo appare basofilo con colorazione H&E e si presenta da solo o in gruppi in varie fasi di sviluppo sul bordo del pennello delle superfici epiteliali della mucosa.,

• La microscopia elettronica a trasmissione rivela forme distinte del ciclo di vita, ciascuna all’interno di un vacuolo parassitoforo confinato nella regione microvillosa della cellula ospite.

Quali studi di imaging saranno utili per fare o escludere la diagnosi di cryptosporidium?

• Gli studi di imaging non sono utili nella criptosporidiosi, ma possono essere utili per escludere altre diagnosi.

Quali complicazioni possono essere associate a questa infezione parassitaria e ci sono trattamenti aggiuntivi che possono aiutare ad alleviare queste complicazioni?,

• Sebbene l’intestino tenue sia il sito più comunemente interessato, nei pazienti immunocompromessi può essere interessato l’intero tratto gastrointestinale, incluso il dotto pancreatico e la cistifellea. Questo può portare a pancreatite, colangite sclerosante e, raramente, successiva cirrosi biliare.

• I pazienti con HIV/AIDS con conta CD4 inferiore a 200 / mm3 e i pazienti con carenze primarie delle cellule T, come l’immunodeficienza combinata grave e la carenza di ligando CD40 (sindrome da iper IgM), sono più a rischio di infezione pancreato-biliare.,

• Sono state segnalate anche infezioni del tratto polmonare, generalmente come rara complicanza tardiva dell’infezione intestinale cronica in persone con HIV / AIDS.

• Raramente, nell’HIV avanzato, la criptosporidiosi è associata a pneumatosi cystoides intestinalis in cui le cisti contenenti gas si verificano nella parete intestinale e possono rompersi, portando a pneumoretroperitoneo e pneumomediastino.

• Nei bambini malnutriti nei paesi in via di sviluppo, la criptosporidiosi può avere effetti negativi a lungo termine sulla crescita, sull’aumento di peso e sullo sviluppo fisico e cognitivo., La malnutrizione è sia un fattore che contribuisce a, e un risultato di, Cryptosporidium spp. infezione.

Qual è il ciclo di vita del parassita e in che modo il ciclo di vita spiega l’infezione negli esseri umani?

Ciclo di vita del parassita

• Le oocisti sporulate (contenenti quattro sporozoiti) sono lo stadio infettivo di Cryptosporidium spp e possono essere escrete dall’uomo o dagli animali nell’ambiente.

• Le oocisti sono infettive all’escrezione, permettendo così la trasmissione fecale-orale diretta ed immediata. Le oocisti possono sopravvivere per periodi prolungati in terreno umido.,

• La dose infettiva dipende dal ceppo infettivo, con appena dieci oocisti sufficienti a causare l’infezione.

• Le oocisti sporulate vengono ingerite dall’ospite e sottoposte ad eccistione nel tratto gastrointestinale.

• Gli sporozoiti vengono rilasciati nel lume intestinale e invadono le cellule epiteliali, in particolare nell’ileo terminale.,

• I parassiti subiscono quindi la replicazione tramite cicli asessuati (schizogonia o merogonia) e quindi sessuali (gametogonia) all’interno di un vacuo parassitoforo situato nelle cellule epiteliali intestinali (e possibilmente respiratorie), producendo infine microgamonti (maschi) e macrogamonti (femmine).

• Sulla fecondazione dei macrogamonti da parte dei microgameti, si sviluppano oocisti che sporulano nell’ospite infetto.

• Vengono prodotti due diversi tipi di oocisti. L’oocisti a pareti spesse viene comunemente escreta dall’ospite nelle feci ed è la forma osservata al microscopio., L’oocisti a parete sottile è principalmente coinvolta nell’autoinfezione ed è in grado di subire l’eccistione nel tratto gastrointestinale (Figura 1).

• La criptosporidiosi viene trasmessa per via fecale-orale o per ingestione di acqua o cibo contaminati o per contatto diretto da persona a persona (antroponotica) o da animale a persona (zoonotica).

• I vettori animali includono mucche, pecore, gatti, cani e roditori.,

• Focolai di criptosporidiosi a base acquosa sono stati segnalati in tutto il mondo e possono essere correlati alla contaminazione dell’acqua potabile o alla contaminazione di fonti d’acqua ricreative, come piscine e parchi acquatici.

• L’infezione alimentare si verifica meno frequentemente, ma è stata legata al sidro di mele contaminato, al latte non pastorizzato e ai prodotti grezzi.,

• Una recente meta-analisi ha rivelato che, nelle località tropicali, le precipitazioni sono un forte driver stagionale per la criptosporidiosi, mentre la temperatura è il principale driver per la criptosporidiosi nei climi a media latitudine e temperatura.

• Negli Stati Uniti, i casi di criptosporidiosi raggiungono il picco in luglio-settembre, in coincidenza con le ore di punta per il nuoto.

• Nel Regno Unito, le infezioni da C. parvum picchi in primavera e C. hominis picchi a fine estate e in autunno.,

• Le oocisti di Cryptosporidium sono resistenti alla clorazione e possono sopravvivere in acqua per periodi di tempo prolungati.

• La temperatura è un parametro critico nella sopravvivenza e nell’infettività delle oocisti sparse nell’ambiente (temperature più elevate aumentano l’attività metabolica e diminuiscono la sopravvivenza e l’infettività autonome).

• Le oocisti possono essere uccise mediante congelamento o rimosse mediante filtrazione.

• L’esposizione alla luce solare riduce la vitalità dell’oocisti, con studi che suggeriscono 12 ore di forte luce solare che portano a una riduzione della vitalità dell’oocisti dal 98 allo 0,3%., La luce UV isolata è rapidamente germicida per Cryptosporidium spp.

• La criptosporidiosi è diffusa in tutto il mondo e Cryptosporidium spp. sono stati identificati in ogni continente, tranne l’Antartide. La prevalenza varia ampiamente tra le diverse regioni geografiche e le popolazioni a rischio.

• Gli studi di sieroprevalenza suggeriscono tassi di infezione molto più elevati rispetto ai rapporti basati sul rilevamento del parassita nelle feci e vanno dal 30 all ‘ 89%, a seconda dell’età, della posizione geografica e della fonte di acqua potabile.,

• Nei pazienti con HIV / AIDS, i tassi di prevalenza riportati di criptosporidiosi variano ampiamente, compresi tra 0 e 100%, con una mediana del 32%. I tassi di infezione tra i pazienti sieropositivi in Europa sono stati segnalati come 6.6% e quelli di Los Angeles negli Stati Uniti come 3.8%.

• I bambini e i pazienti affetti da AIDS in contesti poveri di risorse sono colpiti in modo sproporzionato.

• La criptosporidiosi è anche associata a focolai sporadici, spesso legati all’acqua, di diarrea auto-limitata negli ospiti immunocompetenti., Un grande focolaio a Milwaukee, WI, nel 1993 è stato segnalato per colpire più di 400.000 persone.

• Negli Stati Uniti, Cryptosporidium spp. le infezioni sono state recentemente segnalate come in aumento, molto probabilmente a causa di una maggiore rilevazione di focolai di acqua ricreativa.

• La criptosporidiosi è significativamente più comune tra i pazienti con infezione da HIV rispetto agli individui sieronegativi.,

• Il rischio di malattia grave e / o prolungata è aumentato nei pazienti con immunosoppressione da una serie di cause diverse, compresi i pazienti con HIV, i pazienti sottoposti a chemioterapia, i pazienti sottoposti a trapianto di organi, quelli con deficit di IgA e quelli con ipogammaglobulinemia.

• I bambini di età inferiore ai 5 anni sono più a rischio di infezione, come lo sono i bambini all’interno di un programma di assistenza all’infanzia. I bambini in ambienti poveri di risorse sono particolarmente a rischio, non solo con una maggiore incidenza di Cryptosporidium spp., infezione, ma anche con aumento della morbilità acuta e di lunga durata.

• Anche i viaggiatori sono a rischio, con studi che suggeriscono che Cryptosporidium spp. è l’organismo causale in circa il 10% dei casi di diarrea del viaggiatore.

• Altri fattori di rischio includono l’ingestione di acqua ricreativa o potabile contaminata, acqua potabile, nuoto in acqua dolce o piscine pubbliche, contatto con bambini in custodia o bambini che indossano pannolini, contatto con persone infette e contatto con animali da fattoria o domestici., I focolai relativi alle piscine pubbliche si verificano comunemente.

Figura 1.

Problemi di controllo delle infezioni

• Non è raccomandata alcuna chemioprofilassi.

• Non è disponibile alcun vaccino.

• I normali processi di disinfezione dell’acqua non uccidono il Cryptosporidium e il filtraggio è necessario per rimuovere il parassita.,

• I pazienti con malattie diarroiche devono essere avvisati di non andare a nuotare; i pazienti con diagnosi confermata di criptosporidiosi devono essere scoraggiati dall’uso delle piscine per 2 settimane dopo la cessazione della diarrea, perché le oocisti possono ancora essere liberate durante questo periodo.

• Frutta e verdura devono essere lavate in acqua filtrata.

• Poiché il filtraggio può rimuovere il Cryptosporidium, può essere consigliabile per i pazienti sieropositivi con un basso numero di CD4 filtrare la loro acqua prima di bere se la qualità della loro fonte d’acqua è discutibile.,

In che modo questo organismo causa la malattia?

• Gli sporozoiti di cryptosporidium, rilasciati dalle oocisti, vengono inghiottiti dalla superficie apicale dell’epitelio intestinale dopo il riconoscimento e l’attaccamento ai recettori superficiali. L’infezione delle cellule epiteliali è associata all’attivazione del fattore nucleare kB, che attiva i meccanismi anti-apoptotici e porta anche all’up-regulation di una cascata proinfiammatoria con aumentata espressione di citochine e marcatori di infiammazione, inclusi TNFa, IL-1, IL-8 e lattoferrina.,

• L’infezione dell’epitelio intestinale può causare l’appiattimento dei villi, con conseguente malassorbimento e diarrea. La componente secretoria della diarrea può essere dovuta all’aumento della sostanza P o alla produzione di prostaglandine e alla rottura dell’epitelio intestinale, che può inibire l’assorbimento di NaCl. Il parassita può promuovere l’apoptosi nelle cellule epiteliali adiacenti, mentre inibisce l’apoptosi nelle cellule infette, facilitando così la sopravvivenza prolungata del parassita.,

• L’infezione pesante nei pazienti affetti da AIDS è associata ad atrofia dei villi, iperplasia della cripta e marcata infiltrazione con linfociti, plasmacellule e persino neutrofili.

• Le risposte immunitarie cellulo-mediate svolgono un ruolo cruciale nella protezione e nella risoluzione della criptosporidiosi. I pazienti affetti da AIDS con conta delle cellule CD4+ inferiore a 50cellule/mm3 hanno maggiori probabilità di avere una forma fulminante della malattia.

QUALI SONO LE PROVE per specifiche raccomandazioni di gestione e trattamento?

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