Se hai mai avuto un intervento chirurgico e ti sei chiesto perché la compagnia assicurativa potrebbe non aver pagato il 100% della tariffa del tuo chirurgo, questo potrebbe aiutarti a capire il significato delle spese “usuali e consuetudinarie”.
La maggior parte delle compagnie di assicurazione che offrono assicurazioni mediche importanti oggi basano il pagamento dei sinistri relativi alle spese chirurgiche sulla pratica delle tasse usuali e consuetudinarie (U& C)., Questo metodo per determinare se le accuse di un medico per la chirurgia sono ragionevoli risale ai primi anni 1950 e lo sviluppo dei principali programmi di assicurazione medica.
Il rimborso usuale e consueto si basa sulla tassa abituale di un chirurgo per la procedura e sulla tassa addebitata dai medici peer in quella determinata area geografica per la stessa procedura.
Tipicamente, “usuale e consueto” prende in considerazione le accuse di una percentuale significativa di tutti i medici, forse 8 su 10 medici all’interno di una regione geografica., In questo caso, la compagnia di assicurazione utilizzerebbe l ‘ 80 ° percentile nel determinare le sue spese U&C. Il piano di assicurazione calcola quindi l’importo da pagare sul reclamo sulla base di questo U&C tassa o quello che 80 per cento dei medici sarebbe carica per quel servizio in quella ragione geografica, a seconda di quale è inferiore.
Ad esempio, il Dr. Smith di Boston addebita 2 2.100 per eseguire un’appendicectomia., Le statistiche U&C della compagnia assicurativa indicano che l ‘ 80% dei chirurghi in questa area geografica addebita una commissione per le appendicectomie di $1.785 o meno. La società avrebbe poi pagare Dr. Smith $1,785 sulla base della U&C tasse nella zona di Boston. Poiché si tratta di un piano di libertà di scelta in cui un assicurato può scegliere i fornitori, il Dr. Smith può quindi fatturare al paziente il saldo di $315 dovuto (“saldo della fattura”)., In alcuni casi, tuttavia, il medico può accettare il pagamento della società di $1.785 come il pagamento per intero e non fatturare il membro per il saldo.
Gli assicuratori ottengono U&C informazioni in due modi. Se l’azienda ha un volume abbastanza grande di reclami, costruisce e mantiene il proprio database, ordinando i reclami per procedura medica e area geografica. In caso contrario, la società sottoscrive un servizio che raccoglie informazioni sui reclami da decine di assicuratori e costruisce e mantiene un database e profili tariffari, che il servizio vende ad altre società., Poiché vengono regolati ogni 6-12 mesi, le tariffe U&C hanno il vantaggio di adattarsi automaticamente all’inflazione, senza modifiche al piano.
In generale, le compagnie di assicurazione trovano che l’utilizzo della base U& C aiuta a ridurre le commissioni di fascia alta e, quindi, a coprire il costo crescente delle cure mediche., Inoltre, U&C sembra essere un sistema più equo per medici e pazienti.
Ora, come possono i partecipanti GHLIT risparmiare denaro?
Il piano GHLIT Major-Medical dell’AVMA è sottoscritto dalla New York Life Insurance Company. NYLIC utilizza il metodo U& C per l’aggiudicazione dei reclami. I profili U&C, che si applicano solo alle tasse dei chirurghi, vengono aggiornati ogni sei mesi e le richieste nell’ambito del piano GHLIT vengono pagate all ‘ 80 ° percentile (come spiegato in precedenza).
A differenza dell’esempio del Dott., Smith, i partecipanti al piano GHLIT Major-Medical dell’AVMA possono evitare di pagare commissioni superiori ai limiti U&C selezionando l’opzione PPO Plan, utilizzando così il primo fornitore di PPO Health. Le organizzazioni di provider preferite o PPO sono reti di assistenza gestita. Gli sconti risultano quando First Health negozia con i medici per accettare tasse inferiori al normale. Il contratto di First Health contiene una disposizione che garantisce che i medici non “fattureranno il saldo” delle tasse oltre i limiti U&C.,
Oltre alle tariffe U&C, l’utilizzo dell’opzione GHLIT PPO può anche avere un effetto positivo sui costi generali di un assicurato. GHLIT assicura utilizzando la prima rete di salute PPO di medici e ospedali spesso beneficiano di pagamenti out-of-pocket inferiori., Per esempio, il piano GHLIT PPO paga il 90 per cento di tutte le spese mediche ammissibili dopo che il membro paga la franchigia. Tuttavia, il piano paga solo il 70 o l ‘ 80 per cento di queste spese (a seconda delle varie opzioni di piano) se un membro va a fornitori di assistenza sanitaria che non partecipano alla rete PPO. Una combinazione delle tariffe ridotte attraverso il PPO e i limiti U&C aiuta l’azienda a mantenere bassi i costi dei sinistri, il che, in una certa misura, aiuta a mitigare gli aumenti delle tariffe.,
Per informazioni sul Piano GHLIT Major-Medical o sulla Prima rete sanitaria, chiamare il numero (800) 621-6360.