Le fibbie sclerali sono state utilizzate con successo per riparare i distacchi retinici rhegmatogeni negli ultimi 60 anni.1 Nonostante la forte concorrenza da pars plana vitrectomia, che è stato utilizzato per 39 anni, 2 fibbie sclerali non sono in procinto di andare in pensione. Questo perché ripetutamente, in ampi studi multicentrici prospettici, sia l’instabilità che la vitrectomia hanno circa un tasso di successo anatomico finale del 95%.3 Sebbene questa cifra sia impressionante, non fornisce alcuna indicazione dei tassi di complicazione dell’intervento chirurgico., In questo articolo discutiamo alcune delle possibili complicazioni dell’instabilità sclerale e di come evitarle.
DISTACCO RICORRENTE
Di gran lunga la complicanza più comune della chirurgia di instabilità sclerale è il redetachment retinico, che può arrivare fino al 47% nel primo anno.3 La stragrande maggioranza dei redetachments si verifica in definitiva perché le interruzioni non sono supportate. Questo è a causa di interruzioni perse, fibbie inadeguate o fuori luogo, o retinopexy inadeguata.,4
Con l’instabilità sclerale in particolare, al contrario della vitrectomia, l’importanza di un esame preoperatorio meticoloso non può essere sottovalutata. Preoperatorio si deve essere completamente soddisfatti che le interruzioni spieghino pienamente la distribuzione del liquido sottoretinico. Le regole di Lincoff sono inestimabili a questo riguardo (Figura 1).4,5 Avere un disegno accurato del distacco della retina, delle rotture e dei punti di riferimento associati visibili durante l’operazione stessa non solo farà risparmiare tempo, ma ridurrà anche le possibilità di perdere una pausa.,
Il posizionamento accurato di una fibbia sclerale richiede esperienza e un grado di perfezionismo se si vuole avere successo. Uno dei passi più importanti è quello di segnare con precisione la rottura sulla sclera. Questo può essere irto di difficoltà, specialmente nei distacchi bollosi, in quanto richiede di essere consapevoli del potenziale di errori di localizzazione antero-posteriore dovuti alla parallasse (Figure 2A e 2B). Gli errori di parallasse danno l’impressione che la rottura sia più posteriore di quanto non sia in realtà quando la retina è staccata., Una volta che la retina si appiattisce, quindi, la fibbia risulta essere troppo posteriore e il bordo anteriore della rottura potrebbe non essere supportato, noto come fishmouthing (Figura 2C). Fishmouthing può anche verificarsi secondaria a pieghe di ridondanza creati da grandi fibbie segmentali, che accorciano la circonferenza del globo. Queste pieghe tendono a passare attraverso la pausa, tenendole aperte. Per evitare questa potenziale insidia, è possibile utilizzare espianti radiali o una fibbia circonferenziale che si estende dal bordo posteriore della rottura fino all’ora, nota come fibbia break-ora-occlusiva (Figura 2D).,6 Questo dà il vantaggio aggiunto di sostenere la base vitrea e prevenire la formazione di un distacco di grondaia anteriore.
Una volta che le suture sono state posizionate correttamente, è importante creare una rientranza sufficientemente alta per consentire al liquido subretinico di riassorbirsi e la rottura di depositarsi sulla fibbia. Il modo migliore per raggiungere questo obiettivo è quello di eseguire una paracentesi prima di legare ogni nodo. Questo non solo garantisce un rientro elevato, ma riduce anche la forza necessaria per legare il nodo e impedisce che la sutura venga strappata dalla sclera, in particolare nei pazienti con miopia elevata., Se tutto è andato bene, il giorno dopo l’intervento, la retina potrebbe essere piatta. In questa fase, tuttavia, è essenziale verificare che sia stata applicata un’adeguata retinopessi. Le fibbie segmentali svaniscono nel tempo e dopo 6 mesi, se c’è stata retinopexy inadeguata, la retina si redetach. Esami postoperatori approfonditi, con retinopessi laser ad argon di ricarica, ove necessario, potrebbero prevenire questa complicazione (Figura 3). Al contrario, la criopessia troppo zelante con ricongelamento di aree precedentemente trattate può causare necrosi retinica, creando redetachments dai bordi che perdono delle cicatrici crioterapia.,
COMPLICAZIONI INTRAOPERATORIE
La maggior parte dei chirurghi della retina concorda sul fatto che uno dei passaggi più intimidatori della chirurgia del distacco extraoculare è il passaggio delle suture sclerali. La perforazione sclerale involontaria potrebbe potenzialmente causare una serie di conseguenze, alcune delle quali potrebbero essere catastrofiche per la vista. Sebbene il drenaggio involontario e la successiva sutura di un occhio morbido siano conseguenze relativamente minori, è importante fermarsi e ispezionare la retina quando ciò si verifica., Una macchia coroidale bianca può essere l’unica traccia di perforazione sclerale; tuttavia, è importante escludere una perforazione retinica o un’emorragia subretinica (Figura 4). Se si è verificato un danno retinico, l’ulteriore retinopessia seguita dall’estensione della fibbia per coprire quest’area potrebbe essere tutto ciò che è necessario. In alternativa, se si è verificata un’emorragia subretinica nel contesto di un distacco di macula-off, è necessario intraprendere ulteriori azioni per prevenire danni irreversibili alla vista dal sangue submacolare., Una di queste strategie è quella di suturare il sito di perforazione e quindi aumentare la pressione intraoculare per arginare l’emorragia. Al termine della procedura, l’aria può essere iniettata nell’occhio e il paziente è posizionato a faccia in giù per spostare il sangue dalla regione maculare (Figura 4B).
Per evitare la perforazione sclerale, si deve prestare particolare attenzione alla sclera prima di cercare aree di assottigliamento o striature. La sclera è essenzialmente composta da fibrille di collagene di dimensioni variabili disposte in una struttura lamellare o “pseudolamellare” incrociata., Per sfruttare questa anatomia, l’ago più comunemente usato per l’instabilità della sclera è l’ago spatolato. Gli aghi spatolati sono appiattiti nel loro asse anteriore-posteriore (Figura 5A), consentendo loro di rimanere all’interno di un piano una volta impegnato. La migliore tecnica per posizionare le suture nella sclera è iniziare con la punta perpendicolare alla sclera. Una volta che la punta è impegnata, l’ago viene immediatamente abbassato per essere più tangenziale alla sclera, consentendo al profilo piatto dell’ago di mantenerlo all’interno del piano sclerale mentre avanza., Bisogna fare attenzione anche all’uscita della sclera, dove è importante seguire la curvatura dell’ago mentre viene rimosso dalla sclera per garantire che il punto non venga sollevato prematuramente, il che può causare la penetrazione del tallone dell’ago nella sclera.
Quando il liquido sottoretinico richiede il drenaggio, un’attenta pianificazione di questa procedura ridurrà al minimo le complicazioni. Il sito scelto deve essere un’area con spazio subretinale sufficiente per consentire il passaggio di un ago e situato il più lontano possibile da qualsiasi grande nave., A questo proposito, è noto che le vene vorticose si trovano anatomicamente più vicine ai retti verticali rispetto ai retti orizzontali.7 Pertanto, un punto vicino alla retta orizzontale è considerato più sicuro per ridurre al minimo il rischio di emorragia. Sebbene molte tecniche di drenaggio siano descritte in letteratura, i metodi più comunemente usati sono uno scarico prang o uno scarico tagliato con laser o diatermia. Gli scarichi di Prang raramente provocano l’incarcerazione della retina e la pressione costante può essere applicata all’occhio durante il drenaggio per ridurre al minimo o tamponare qualsiasi emorragia coroidale., In alternativa, lo scopo di uno scarico tagliato è quello di evitare l’emorragia con l’applicazione di laser o cauterizzazione. Poiché creano sclerotomie più grandi, tuttavia, sono più inclini all’incarcerazione. I segni di incarcerazione sarebbero un’improvvisa cessazione del drenaggio del liquido sottoretinico. Se ciò si verifica, un esame retinico mostrerebbe un aspetto fossette con pieghe radiali provenienti dal centro (Figura 5B). Spostare o estendere la fibbia per coprire quest’area sarà sufficiente nella maggior parte dei casi. In rari casi, può essere necessaria una vitrectomia o retinectomia.,
Ci sono due potenziali disastri di crioterapia di cui bisogna essere consapevoli, evitandoli se possibile. Il primo si verifica se la punta della crioproba è più posteriore del previsto. Ciò potrebbe consentire all’albero della sonda di creare un falso rientro, fornendo inavvertitamente criopessi al nervo maculare o ottico (Figura 5C). Il secondo disastro può verificarsi se è concesso un tempo insufficiente affinché la crioproba si scongeli prima di essere spostata., Se spostato mentre la crioproba è ancora congelata, i vasi coroidali possono rompersi, con conseguente emorragia subretinica o sclera avulsa, creando un difetto sclerale (Figura 5D). Tali difetti sclerali sono una rara complicazione della chirurgia di instabilità, 8 ma possono essere riscontrati secondariamente alle lacerazioni dell’ago, premendo sulla scleromalacia o scoperti durante la revisione degli espianti (Figura 6A). In questi casi, se la sclera è sana e il difetto è piccolo, è possibile applicare una semplice sutura del materasso. Se il difetto è più grande o la sclera è ectatica, una fibbia con o senza colla può essere suturata in posizione., In alternativa, la sclera del donatore o un innesto di patch pericardico possono essere suturati sul difetto (Figura 6B).
Infine, sebbene ciò sia raramente necessario, occorre prestare attenzione quando si rimuovono temporaneamente i muscoli extraoculari nel corso dell’instabilità sclerale. Se un muscolo è “caduto” e non può essere trovato, non fatevi prendere dal panico—spesso un chirurgo più esperto può recuperare il muscolo il giorno successivo.,
INFLUENZA DELL’ALLENAMENTO SULLE PRATICHE FUTURE
Per vari motivi, negli ultimi 20 anni c’è stata una notevole oscillazione nella pratica dall’instabilità sclerale verso la vitrectomia e il gas per la riparazione dei distacchi retinici. Di conseguenza, i chirurghi in formazione non stanno imparando le competenze necessarie per eseguire con sicurezza l’instabilità. Venti anni fa la maggior parte dei tirocinanti si aspettava di essere competente a oftalmoscopia indiretta, chirurgia strabismo, e sutura di extracapsulare incisioni di estrazione della cataratta., Attualmente, i tirocinanti non hanno bisogno di eseguire l’oftalmoscopia indiretta, eseguono la chirurgia senza sutura e sono competenti con la chirurgia intraoculare bipede bimanuale e la fluidica avanzata. Per questo motivo, solo le fibbie più semplici, con il minor numero di rischi, possono essere eseguite dalle future generazioni di chirurghi vitreoretinici, costringendo un eventuale ritiro della tecnica di instabilità sclerale.
CONCLUSIONE
L’instabilità sclerale è in linea di principio una semplice operazione chiusa. Come con qualsiasi procedura, tuttavia, è importante cercare di ridurre al minimo i guasti evitando disastri perioperatori., Date le attuali tendenze nella formazione chirurgica, un approccio interno potrebbe essere l’unico approccio in futuro.
Gli autori affermano di non avere relazioni finanziarie da segnalare.
Paul Sullivan, MD, FRCS, FRCOphthis un consulente vitreoretinale specializzato in malattie della retina e del vitreo presso il Moorfields Eye Hospital di Londra. Può essere raggiunto a +44 020 7253 3411; fax: +44 020 7566 2019; o via e-mail all’indirizzo [email protected].
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