Il vecchio adagio “ottieni quello per cui paghi” può essere applicabile quando acquisti un’automobile o una borsa di design, ma nel settore sanitario questa frase non si applica. L’Affordable Care Act (ACA) assicura che le compagnie di assicurazione non offrono più piani assicurativi meno costosi ai pazienti sani che raramente visitano il medico e che non negano o gonfiano la copertura per i pazienti malati.,
La premessa ACA è quello di offrire una copertura sanitaria a prezzi accessibili a tutti — non importa quante visite di cura — ma non esiste un semplice one-plan-fits-all modello per tutti da seguire. Tranne che c’è questo: categorie di condizioni gerarchiche (HCC), un modello di aggiustamento del rischio che esiste da anni, ma ha aumentato la visibilità da quando i piani Medicare Advantage hanno iniziato a richiedere punteggi RAF per il rimborso. Oggi è sul radar di ogni leader di codifica, e ogni pagatore commerciale, per quella materia. Per capire HCC, è necessario una conoscenza di base di Risk Adjustment (RA) e viceversa., Te lo spiegheremo qui.
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Risk Adjustment (RA) 101
Il modello Risk Adjustment (RA) utilizza i dati demografici e le diagnosi di un paziente per determinare un punteggio di rischio, che è una misura relativa del costo previsto per il paziente. I pazienti sani hanno un punteggio RAF (Risk Adjustment Factor) inferiore alla media, quindi le entrate derivanti dal premio assicurativo vengono trasferite da pazienti sani a pazienti con un punteggio RAF superiore alla media.,
In questo modello di pagamento, due pazienti nella stessa pratica possono avere un tasso di pagamento diverso. Questo si basa su una varietà di fattori che determinano la quantità di rischio/lavoro coinvolti per mantenere la salute di un paziente.
Alla sua base, l’aggiustamento del rischio è il “Robin Hood” dei modelli di pagamento sanitari: valuta il rischio cumulativo di ciascun paziente e designa una certa somma di denaro per la sua cura.,
Con il programma RAF e le riforme del mercato ACA, le compagnie di assicurazione si concentrano sulla fornitura di piani sanitari di qualità e a prezzi ragionevoli indipendentemente dallo stato di salute del paziente. Esattamente come i pazienti sono assegnati un punteggio RAF che è fattorizzato parzialmente su HCCS.
HCC Codifica 101
Che cosa sono HCCs? CMS utilizza HCCS per rimborsare Medicare Advantage piani basati sulla salute dei loro membri. Si paga con precisione per le spese di costo previsto dei pazienti regolando tali pagamenti in base alle informazioni demografiche e lo stato di salute del paziente., I dati di valutazione del rischio utilizzati si basano sulle informazioni diagnostiche estratte da reclami e cartelle cliniche raccolte da studi medici, visite ospedaliere ospedaliere e in ambito ambulatoriale.
Cerchiamo di essere chiari: questa non è una nuova idea. Medicaid mandato questo modello nel 1997 e ha iniziato ad usarlo nel 2004. A causa del comprovato successo di HCCs nella previsione dell’uso delle risorse da parte degli iscritti a Medicare Advantage, e poiché la tendenza generale è quella di seguire l’esempio di CMS, è naturale aspettarsi che HCCs diventerà il modello per i pagatori commerciali prima piuttosto che dopo.,
Come funzionano gli HCC
Le malattie e le condizioni sono organizzate in sistemi corporei o processi patologici simili., Il top HCC categorie includono:
- depressivo Maggiore e disturbo bipolare
- Asma e malattia polmonare
- Diabete
- Specificato aritmie cardiache
- Insufficienza Cardiaca Congestizia
- al Seno e il cancro alla prostata
- artrite Reumatoide
- Colon-retto, della mammella, rene
i Pazienti sono spesso assegnati a più di una categoria, perché la combinazione di informazioni demografiche e fattori di rischio possono cumulare per rappresentare più di un tipo di malattia o potenziale per la malattia., L’aggiustamento del rischio identifica i pazienti che hanno bisogno di gestione della malattia e stabilisce l’assegnazione finanziaria fornita da CMS per la cura annuale di ciascun paziente.
La chiave è la specificità
Questo nuovo modello si chiama CMS-HCC e si basa su condizioni di salute gravi o croniche. I medici devono riferire accuratamente sulla diagnosi di aggiustamento del rischio di ciascun paziente e devono basarsi sulla documentazione della cartella clinica di un incontro faccia a faccia. Ciò significa che la RAF non può essere interamente determinata dai risultati dei test o dall’anamnesi del paziente., Ogni diagnosi specifica viene utilizzata per determinare la RAF e il punteggio viene utilizzato per calcolare non solo il rimborso del pagatore, ma anche per prevedere i potenziali costi futuri associati a ciascun paziente.
Solo un FYI…
I medici possono realizzare lo standard di documentazione comprendendo la CARNE. Il fornitore deve documentare tutte le condizioni croniche attive, nonché le condizioni che sono rilevanti per la cura corrente del paziente. LA CARNE è un acronimo utilizzato in HCC per garantire che le informazioni più accurate e complete vengano documentate:
Monitor-segni e sintomi, processo patologico.,
Valutare-risultati dei test, farmaci, risposta del paziente al trattamento.
Valutare/test indirizzo-ordinazione, educazione del paziente, record di revisione, consulenza paziente e familiari.
Treat-meds, terapie, procedure, modalità.
Spetta ai programmatori assicurarsi che ogni cartella clinica del paziente sia codificata in modo accurato e che tutti i fattori, come la documentazione di supporto sullo stato di ciascuna condizione, siano pienamente rappresentati. La diagnosi non può essere dedotta dai risultati dei test, ma può essere assegnata a ciascuna condizione documentata sul record., Inoltre, la documentazione deve dimostrare che la condizione è monitorata, valutata o trattata. Ogni diagnosi dovrebbe anche avere una valutazione e un piano. Il trattamento e il livello di cura devono essere giustificati e lo stato di salute del paziente deve essere considerato. Tutte le condizioni croniche devono essere monitorate e segnalate almeno una volta all’anno.
Affinché l’HCC abbia successo, il fornitore deve riportare tutte le diagnosi che influiscono sulla valutazione, sulla cura e sul trattamento del paziente, comprese le condizioni coesistenti, le condizioni croniche e i trattamenti resi.,
Passi di azione per i programmatori oggi
L’obiettivo principale di HCC è quello di consentire una migliore gestione della salute insieme a rimborsi accurati dai piani Medicare Advantage. Per raggiungere questo obiettivo, i programmatori medici devono essere aggiornati sulle migliori pratiche e istruiti su HCC. Poiché la maggior parte dell’onere nel documentare la RAF è posto sul fornitore, avendo esperti codificatori medici garantirà codici di diagnosi appropriati sono riportati insieme a documentazione clinica completa.,
La segnalazione di un quadro completo del fattore di aggiustamento del rischio tramite HCC aumenta l’accuratezza del punteggio del paziente e, idealmente, riduce la necessità di richiedere cartelle cliniche o reclami del fornitore di audit. Se eseguito correttamente, HCC semplifica il processo creando reclami puliti e consentendo rimborsi rapidi.
La linea di fondo
codifica HCC è il grande equalizzatore. Prima dell’aumento del modello di aggiustamento del rischio, il rimborso si basava esclusivamente su fattori demografici., Poiché i costi possono variare ampiamente tra i pazienti, l’aggiustamento del rischio può ora essere utilizzato per valutare i pazienti su scala uguale. Apre un mondo di nuove opportunità per programmatori e fornitori e può rendere i rimborsi più efficienti. E questa è una buona notizia per le prestazioni del ciclo delle entrate.
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