Caso
76-anno-vecchia donna con un peggioramento intermittente quadrante in basso a sinistra il dolore addominale è stato portato al dipartimento della figlia, che ha dichiarato che il suo dolore della madre aveva iniziato 2 giorni prima della presentazione. Il paziente ha descritto il dolore, che era presente con il movimento e a riposo, come acuto e radiante all’anca sinistra, alla parte bassa della schiena sinistra e all’interno della coscia sinistra., Ha negato mancanza di respiro, dolore al petto, febbre, brividi, nausea e vomito. Il paziente inizialmente ha riferito di avere diarrea, ma ulteriori indagini hanno rivelato che le sue feci erano state più morbide del solito ma non acquose o più frequenti.
Una settimana prima della presentazione, il paziente era stato trattato in un altro ospedale per infarto miocardico (IM) e fibrillazione atriale di nuova insorgenza. Durante questa degenza ospedaliera, aveva rifiutato il cateterismo cardiaco diagnostico ed era iniziata con warfarin ed enoxaparina alla dimissione., Oltre a una storia di ipertensione, il paziente era stato in buona salute prima dell’infarto miocardico e della fibrillazione atriale. I suoi farmaci regolari includevano metoprololo, lisinopril e aspirina.
All’esame fisico, era vigile e orientata, ma sembrava essere in lieve difficoltà. La paziente era una donna obesa e anziana con un indice di massa corporea di 35,2 kg/m2. I suoi segni vitali erano: temperatura, 98,4 F; pressione sanguigna, 180/74 mm Hg; frequenza cardiaca, 69 battiti/minuto; e frequenza respiratoria, 18 respiri/minuto. Non è stata notata alcuna difficoltà respiratoria e la sua saturazione di ossigeno era del 99% nell’aria della stanza.,
L’esame della testa, delle orecchie, degli occhi, del naso e della gola era normale, con una testa normocefalica e atraumatica. Il collo del paziente era flessibile e senza distensione della vena giugulare o deviazione tracheale. Un esame cardiopolmonare ha rivelato i suoni del respiro con sforzo normale e nessun rantoli, sibili, o rhonchi; nessun mormorio, strofina, o galoppo sono stati sentiti su auscultazione. L’addome del paziente era morbido, senza tenerezza di rimbalzo, distensione o guardia, e i suoni intestinali erano normali e apprezzati durante l’auscultazione. Aveva tenerezza alla palpazione nel quadrante inferiore sinistro.,
All’esame muscolo-scheletrico, i fianchi del paziente avevano un range di movimento normale e c’era uguale forza +5/5 bilateralmente nei fianchi e negli arti inferiori. Il resto dell’esame delle sue estremità inferiori era senza eruzione cutanea, eritema o edema, e non c’erano lesioni o eruzioni cutanee altrove sulla pelle. Non sono stati osservati deficit focali all’esame neurologico.,
La valutazione di laboratorio è stata significativa per l’anemia con diminuzione dell’emoglobina (Hgb) rispetto al basale del paziente; rapporto normalizzato internazionale subterapeutico; ed elevato tempo parziale di protrombina e tempo parziale di tromboplastina. (La tabella elenca i risultati di laboratorio completi del paziente al momento dell’ammissione all’ED.)
La tomografia computerizzata (CT) con contrasto orale e endovenoso è stata inizialmente ordinata, ma il paziente ha rifiutato il contrasto orale., Sulla base del suo habitus corporeo, è stata presa la decisione di procedere con la TAC senza contrasto orale. La TC dell’addome e del bacino ha mostrato un’emorragia retroperitoneale di dimensioni da piccole a moderate; una lesione a bassa densità di 2,2 cm è stata visualizzata anche nel rene sinistro. Non sono stati notati diverticoliti o segni di infiammazione (Figura).
Il paziente è stato ricoverato in ospedale con una richiesta di cardiologia e consultazioni chirurgiche. Dopo il ricovero ospedaliero e la valutazione, il warfarin e l’enoxaparina sono stati fermati e il team chirurgico è stato eletto per la gestione conservativa dell’emorragia retroperitoneale., Il paziente aveva livelli stabili di Hgb sulla conta completa seriale delle cellule del sangue.
È stata ordinata un’ecografia renale per indagare sulla lesione a bassa densità nel rene sinistro che ha rivelato una cisti renale sinistra. È, tuttavia, improbabile che la cisti renale contribuisse al sanguinamento retroperitoneale. Poiché la paziente è rimasta emodinamicamente stabile e il suo dolore è diminuito, è stata dimessa il giorno 4 dell’ospedale.,
Discussione
Panoramica
Il sanguinamento retroperitoneale spontaneo è un evento raro ma potenzialmente pericoloso per la vita che si verifica più comunemente nei pazienti in terapia anticoagulante, in quelli con disturbi emorragici e in quelli in emodialisi.1 I pazienti con sanguinamento retroperitoneale spontaneo presentano una varietà di sintomi tra cui dolore addominale, dolore all’anca e alla coscia, mal di schiena e ipotensione.2,3 In uno studio di coorte osservazionale, la natura non specifica dei sintomi ha portato a diagnosi errate nel 10,1% dei casi.,3 Il paziente in questo caso ha mostrato diversi dei suddetti sintomi e reclami.
La letteratura riguardante il sanguinamento retroperitoneale spontaneo è limitata e consiste principalmente di casi e serie di casi. Warfarin, clopidogrel,uso di eparina non frazionata e a basso peso molecolare sono stati tutti riportati in pazienti con sanguinamento retroperitoneale4 e vari studi hanno posto l’incidenza di questa entità distinta tra 0,6% e 6,6%.,5,6
Sanguinamento retroperitoneale spontaneo contro iatrogeno
Per definizione, il sanguinamento retroperitoneale spontaneo si verifica senza traumi, interventi chirurgici, procedure invasive e aneurisma dell’aorta addominale.3 Il sanguinamento retroperitoneale iatrogeno, tuttavia, è una complicanza rara ma nota delle procedure di cateterizzazione che coinvolgono la regione femorale, con un aumento del rischio nelle pazienti di sesso femminile.7 Sulla base di questa maggiore incidenza, il paziente in questo caso è stato specificamente chiesto se avesse subito delle procedure durante la sua ultima ammissione, incluso il cateterismo cardiaco, che ha negato.,