Carpals
Queste piccole ossa di forma irregolare sono disposte in due file trasversali con quattro ossa in ciascuna e formano un’ampia base per il fermo supporto della mano. Due ossa della fila prossimale (scafoide e lunato) si articolano con il raggio per formare l’articolazione radiocarpale (polso), non essendoci articolazione diretta con l’ulna. La fila distale si articola con i metacarpi che formano la sostanza del palmo della mano., Le file prossimali e distali si articolano l’una con l’altra nelle articolazioni midcarpali trasversali. Le ossa carpali sono incuneate insieme e strettamente legate da legamenti interossei per formare un arco palmare profondamente concavo e una morfologia più delicatamente convessa al dorso della mano. Questa incongruenza palmare / dorsale è in parte causata dalla superficie palmare notevolmente più piccola di ogni carpale rispetto alla sua superficie dorsale relativamente più grande., La forma e la posizione delle ossa dello scafoide e del trapezio, in particolare, approfondiscono ulteriormente il lato laterale (radiale) della concavità palmare mentre sono girate in avanti e di conseguenza portano il pollice davanti al piano del resto delle cifre. Il lato mediale (ulnare) è approfondito dalla presenza del gancio dell’hamate e dalla posizione elevata dell’osso pisiforme.,
I pilastri dell’arco carpale palmare sono legati insieme dal retinacolo flessore (un ispessimento della fascia profonda), che si attacca ai tubercoli dello scafoide e del trapezio lateralmente e al pisiforme, gancio del legamento amato e pisohamate medialmente. Le aree dello scafoide e del trapezio che si trovano lateralmente al retinacolo flessore e l’area dell’hamato che si trova mediale ad esso, sono occupate dai siti di attacco dei muscoli delle eminenze thenar e hypothenar, rispettivamente (Frazer, 1908; Eyler e Markee, 1954)., Il retinacolo flessore funge da tetto, convertendo l’arco carpale in un tunnel carpale attraverso il quale passano il nervo mediano, gli otto tendini dei muscoli flessori lunghi delle dita e quelli dei muscoli flessore carpi radialis e flessore pollicis longus. Qualsiasi lesione che riduce significativamente le dimensioni del tunnel carpale, può provocare la compressione del nervo mediano e portare alla sindrome del tunnel carpale., Più comunemente, questo può derivare da tenosinovite delle guaine tendinee, dislocazione dell’osso lunato o cambiamento artritico ed è più diffuso nelle femmine di età compresa tra 40 e 60 anni. I sintomi sono spesso più comuni durante la notte e possono presentarsi come formicolio (parestesia), assenza di sensazione tattile (anestesia) o diminuzione della sensazione (ipestesia) nelle 3,5 dita laterali. C’è spesso una progressiva perdita di coordinazione e forza nel pollice, che può causare difficoltà nell’esecuzione di movimenti fini., Nei casi gravi di compressione, ci può essere spreco o atrofia dei muscoli thenar e può essere necessaria una procedura chiamata rilascio del tunnel carpale, che comporta una divisione parziale o completa del retinacolo flessore (Ellis, 1992).
La prima denominazione riportata delle ossa carpali fu da Lyser nel 1653 (McMurrich, 1914), ma la successiva ridenominazione ha introdotto una certa confusione e, di conseguenza, la letteratura non è sempre coerente., Da laterale a mediale, la fila prossimale delle ossa del carpo composta scafoide (os scaphoideum o navicolare), lunate (os lunatum o menisco), triquetral (os triquetrum o cuneiforme) e pisiforme (os pisiforme), mentre il distale comprende il trapezio (os trapezio o multangulum principali), trapezio (os trapezoideum o multangulum minore), capitate (os capitatum o os magnum) e uncinato (os hamatum o unciform) (Holden, 1882; Turner, 1934)., È stato osservato (Wood-Jones, 1941) che i carpali umani sono notevolmente primitivi (costanti) nella forma e l’anatomia comparata rivela cambiamenti più profondi nella funzione che nella struttura (Napier, 1980; Kanagasuntheram et al., 1987; Aiello e Dean, 1990). Vale la pena ricordare che le ossa carpali possono variare significativamente nel loro aspetto in modo che possano rivelarsi di qualche valore nella valutazione forense dell’identità personale (Greulich, 1960).,
L’articolazione radiocarpale (polso) è comunemente descritta come di forma ellissoidale, con la concavità formata prossimalmente dalla superficie articolare distale del radio e la convessità dallo scafoide e dal lunato distalmente (Frazer, 1948; Lewis et al., 1970; Ultimo, 1973; Williams et al., 1995). Legamenti collaterali, radiocarpali e ulnocarpali (Mayfield et al., 1976) rafforzare la capsula articolare dell’articolazione. È difficile isolare i movimenti che sono possibili in questa articolazione da quelli che si verificano nei siti midcarpal e intercarpal di articolazione., I movimenti attivi che possono verificarsi al complesso radiocarpale sono la flessione (ca. 85 gradi), estensione (ca. 85 gradi), adduzione o deviazione ulnare (ca. 45 gradi), abduzione o deviazione radiale (ca. 15 gradi) e circumduzione (MacConaill, 1941; MacConaill e Basmajian, 1977; Williams et al., 1995).
L’articolazione midcarpale (carpale trasversale) è un’articolazione sinuosa composta tra le file carpali prossimali e distali. Sia le articolazioni radiocarpali che midcarpali sono direttamente coinvolte nella flessione, con il massimo grado di movimento che si verifica in quest’ultima articolazione., Viceversa, nell’estensione al polso, una maggiore proporzione di movimento si verifica all’articolazione radiocarpale e questo è testimoniato dal fatto che le superfici articolari si estendono ulteriormente sulla superficie dorsale della fila carpale prossimale rispetto alla superficie palmare. Il maggior grado di movimento nell’adduzione rispetto all’abduzione è spiegato dalla relativa brevità del processo stiloideo dell’ulna, che non tende a compromettere il movimento tanto quanto quello dello stiloideo radiale., L’adduzione si verifica nell’articolazione radiocarpale, mentre l’abduzione avviene quasi interamente nell’articolazione midcarpale. Le articolazioni intercarpali si verificano tra le ossa carpali adiacenti all’interno di ciascuna fila carpale e sono generalmente descritte come articolazioni planari, che sono strettamente legate da una vasta rete di legamenti intercarpali (Kauer, 1974; Voorhees et al., 1985).
Ogni osso carpale può essere considerato avere sei superfici, almeno due delle quali (palmare e dorsale) saranno non articolari., Lo scafoide è la più grande delle ossa carpali nella fila prossimale e si articola con cinque ossa-il raggio prossimale; il lunato medialmente e il trapezio, trapezoidale e capitate distalmente.5 La parte distale della sua superficie palmare reca un tubercolo arrotondato, che è diretto un po ‘ anterolateralmente ed è il sito di attacco per l’aspetto laterale del retinacolo flessore e alcune fibre del muscolo abduttore pollicis brevis., A questo punto, è attraversato dal tendine del muscolo flessore carpi radialis, che può lasciare un solco mal definito sull’osso, laterale al sito di attacco del retinacolo. Il tubercolo è palpabile nella vita e può essere rilevato nella “tabacchiera anatomica”, che è quell’area sull’aspetto laterale del polso che è definita entro i confini dei tendini dell’estensore pollicis longus medialmente e dell’estensore pollicis brevis e dell’abduttore pollicis longus lateralmente., Il processo stiloideo del raggio, lo scafoide, il trapezio e la base del primo metacarpo si trovano tutti nel pavimento della tabacchiera, che è attraversata dall’arteria radiale. A questo punto, l’arteria dà origine al ramo carpale dorsale, che fornisce l’aspetto posteriore delle ossa carpali. La stretta superficie dorsale dello scafoide è ruvida, scanalata e perforata da numerose foramine vascolari.
La faccetta articolare per il raggio invade la superficie dorsale e quindi si restringe a poco più di una striscia, a cui sono attaccati i legamenti dorsali del polso., Il legamento collaterale radiale si attacca alla superficie laterale leggermente irruvidita. La superficie articolare radiale è convessa e diretta in qualche modo prossimalmente e lateralmente e si estende per una certa distanza sull’aspetto dorsale dell’osso. La faccetta articolare per il lunato è relativamente piatta, di forma semilunare, stretta e diretta medialmente. Una cresta ben definita lo separa dalla faccetta profondamente concava che si affaccia medialmente e distalmente per l’articolazione con il capitate., Una piccola area irruvidita è presente tra le sfaccettature radiali e lunate e questo è il sito di attacco per il forte legamento interosseo che lega lo scafoide al lunato. La superficie articolare per il trapezio e le ossa trapezoidali tendono ad essere continua, convessa e diretta distalmente, anche se a volte si può trovare una cresta poco definita che separa le due aree di articolazione. Il legamento interosseo che lega lo scafoide al capitate si attacca all’area dell’osso tra le superfici articolari trapezoidali e capitate.,
Lo scafoide è uno dei siti più comuni di frattura carpale e tende a verificarsi in seguito a una caduta sulla mano tesa (Barr et al., 1953). Non unione della frattura è comune e necrosi avascolare è una complicanza frequente a seguito di un’interruzione dell’apporto di sangue al polo prossimale dell’osso come il rifornimento vascolare tende a entrare dall’estremità distale (Obletz e Halbstein, 1938; Gasser, 1965; Gelberman e Menon, 1980; Coccio et al., 1981; Panagis et al., 1983; Crock, 1996; Oehmke et al., 2009). La frattura dello scafoide può essere confusa con un osso bipartito congenito., In questa situazione, non vi è alcuna prova di una linea di frattura, poiché le superfici contigue sono lisce e la divisione seguirà normalmente una linea obliqua attraverso la vita dell’osso (Waugh e Sullivan, 1950). Un pieno apprezzamento delle normali varianti anatomiche dello scafoide è quindi fondamentale per una diagnosi clinica di successo di lesioni o anomalie (Waterman, 1998; Heinzelmann et al., 2007).
Il lunato deriva il suo nome dal suo contorno ampiamente crescentico. Si trova nel mezzo della fila prossimale ed è posizionato in qualche modo obliquamente., La sua posizione può essere facilmente identificata, in particolare negli individui magri, poiché nell’iperflessione dell’articolazione del polso, il lunato sale al di sopra del livello degli altri carpali. Si articola con cinque ossa-il raggio prossimale, lo scafoide lateralmente, il triquetrale medialmente e il capitate e hamate distalmente. Ha una superficie palmare non articolare triangolare relativamente ampia e una superficie dorsale non articolare molto diminuita, a causa del prolungamento dorsale della faccetta articolare radiale. La superficie laterale è stretta e porta una faccetta semilunare piatta per l’articolazione con lo scafoide., Immediatamente prossimale a questa sfaccettatura è un solco irruvidito per l’attaccamento del legamento interosseo che lega le due ossa insieme. La superficie prossimale è convessa per l’articolazione con il raggio lateralmente e con il disco articolare dell’articolazione radio-ulnare inferiore medialmente. Raramente, una cresta è presente sulla superficie prossimale del lunato, delimitando i due siti di articolazione., La superficie mediale presenta una faccetta quadrilatera grossolanamente quadrata per l’articolazione con il triquetrale e questa è separata dalla faccetta distale profondamente concava per l’articolazione con il capitate, da una cresta semilunare curva, che rappresenta il sito di articolazione con l’hamate. Anche se entrambe le superfici non articolari possiedono foramina vascolare, sono particolarmente abbondanti sulla superficie dorsale (Gelberman et al., 1980). L’assenza unilaterale o bilaterale dell’osso lunato non è comune (Kobayashi et al., 1991; Smet, 2005) e nessuno dei due è un lunato bipartito (Akahane et al., 2002).,
Il triquetral (che significa tre lati) o cuneiforme del carpo (che significa a forma di cuneo), è un po ‘ piramidale a forma di osso con una base che si articola con la lunate, un vertice che punta distale e medialmente, una superficie laterale che si articola con l’uncinato, una superficie mediale che è essenzialmente non-articolari, e una superficie palmare che porta un singolo ovale facet per l’articolazione con il pisiforme. La faccetta articolare per il lunato è di forma quasi quadrata ed è diretta prossimalmente e lateralmente., La superficie articolare concavo-convessa per l’hamato è diretta un po ‘ lateralmente e distalmente ed è più ampia prossimalmente e più stretta distalmente. Le superfici dorsali e mediali sono praticamente confluenti e irruvidite dorsalmente per l’attaccamento del legamento collaterale ulnare del polso e più lisce prossimalmente per il sito di articolazione con il disco dell’articolazione radio-ulnare inferiore.,
Il pisiforme deriva il suo nome dalla sua forma nodulare ‘pisello-like’ ed è generalmente considerato di possedere tutti gli attributi di un osso sesamoide come si forma all’interno del tendine del muscolo flessore carpi ulnare. Porta una faccetta articolare sulla sua superficie dorsale per l’osso triquetrale e il suo asse lungo corre distalmente e lateralmente nella direzione del gancio dell’hamate (Robbins, 1917). Il tendine flessore carpi ulnare si attacca alla sua superficie palmare e continua distalmente come i legamenti pisometacarpali e pisohamate., In effetti, l’attaccamento di quest’ultimo legamento può essere così ben sviluppato da formare un tubercolo distinto e un ponte ossificato in questa posizione porta alla fusione di pisohamate (Cockshott, 1963). Il retinacolo flessore è attaccato all’aspetto palmare della superficie laterale e il tendine abduttore digitali minimi e il retinacolo estensore sono attaccati rispettivamente agli aspetti mediale e distale di questo osso. L’arteria ulnare può lasciare una debole depressione sulla superficie mediale., Il pisiforme è facilmente palpabile nella vita alla base dell’eminenza ipotenare e, come tale, è vulnerabile alla frattura in seguito a una caduta sulla mano tesa (Fleege et al., 1991). Il nervo ulnare, se entra in contatto con il pisiforme, è confinato nella porzione distale, dove si trova palmare alla cresta per l’attaccamento del retinacolo flessore (Robbins, 1917).
Il trapezio è il più laterale della fila distale delle ossa carpali e si articola con quattro ossa: il primo e il secondo metacarpo distalmente, lo scafoide prossimalmente e il trapezio medialmente.,6 La superficie palmare del trapezio è caratterizzata da un tubercolo ben definito lateralmente e da un solco profondo nel mezzo della superficie che scorre in una direzione un po ‘ mediodistale. Il tubercolo dà attaccamento allo strato superficiale del retinacolo flessore, mentre lo strato più profondo si attacca al labbro mediale del solco che ospita il tendine del muscolo flessore carpi radialis. Quindi si può dire che il tendine passa essenzialmente attraverso il retinacolo mentre si divide per accogliere il suo passaggio., Il tubercolo può essere rilevato alla palpazione profonda nei vivi, ma è generalmente mascherato dai muscoli dell’eminenza thenar. La testa superficiale del muscolo flessore pollicis brevis nasce dalla regione distale dell’aspetto laterale del tubercolo, l’abduttore pollicis brevis dalla regione prossimale e l’opponens pollicis sorge tra questi due. La superficie dorsale è un po ‘ irruvidita e di forma allungata ed è strettamente correlata al passaggio dell’arteria radiale. Il tubercolo sulla superficie dorsale segna il sito di attacco per il primo legamento carpometacarpale., La superficie laterale del trapezio è non articolare e irruvidita per l’attaccamento del legamento collaterale radiale e del legamento capsulare della prima articolazione carpometacarpale. La superficie prossimale porta un superficiale, scavato sito articolare per lo scafoide e una cresta interarticolare distinta separa questo dalla relativamente poco profonda, sfaccettatura concava per il trapezio sulla superficie mediale.,
L’estremità più distale del trapezio si estende tra le basi del primo e del secondo metacarpo e presenta una piccola faccetta quadrilatera che è diretta in qualche modo distalmente e medialmente per l’articolazione con l’aspetto laterale della base del secondo metacarpo. La superficie distale che si articola con il primo metacarpo alla prima articolazione carpometacarpale sella (a forma di sella) ha ricevuto molta attenzione. È la forma e la funzione uniche del pollice, in termini di mobilità e destrezza, che ha portato al notevole grado di interesse espresso in questa articolazione., Le due superfici articolari non sono congruenti e questo facilita un ampio grado di movimento articolare (MacConaill e Basmajian, 1977). Si dice che la flessione e l’estensione si verifichino in un piano parallelo al piano della mano, mentre l’abduzione e l’adduzione si verificano in un piano che è ad angolo retto rispetto a quello della flessione e dell’estensione., La flessione del pollice determina una concomitante rotazione mediale che, quando combinata con l’abduzione, porta il cuscinetto del pollice a contatto con i cuscinetti delle altre dita (Bunnell, 1938; Terry, 1943; Haines, 1944; Napier, 1955; Jacobs e Thompson, 1960; Forrest e Basmajian, 1965; Kuczynski, 1974). Questa azione di opposizione è unica per i primati ed è stata naturalmente ampiamente ricercata nella letteratura evolutiva e comparata (Montagu, 1931; Musgrave, 1971; Vlček, 1975; Susman e Creel, 1979; Napier, 1980; Trinkaus, 1983, 1989).,
L’azione di opposizione è di fondamentale importanza per quanto riguarda l’integrità funzionale del pollice nella presa di precisione (Napier, 1956). Il cambiamento osteoarthritic all’articolazione o la paralisi dei muscoli del thenar, che possono sorgere dopo i tentativi di suicidio tagliando dei polsi, tendono a lasciare la mobilità del pollice severamente compromessa e la mano è resa virtualmente inutile come strumento di precisione (Jacobs e Thompson, 1960; Forrest e Basmajian, 1965; Leach e Bolton, 1968)., La maggior parte dei medici opera secondo il principio che tutti i tentativi dovrebbero essere fatti per garantire l’integrità del pollice in, ad esempio, incidenti industriali che coinvolgono la mano. Spesso, tuttavia, non può essere salvato e se non viene tentato un tentativo di restituzione di un pollice, la mano diventerà uno strumento di limitato valore destrorso. La pollicizzazione del dito indice è un’operazione riuscita, che comporta il riorientamento del dito indice e la moda in un pollex improvvisato (Jeffery, 1957; Clark et al., 1998).,7
Il trapezio deriva anche il suo nome dal greco che significa ‘tavolino’, ma è ulteriormente definito dal fatto che nessuno dei lati è in realtà parallelo. È anche conosciuto nei testi più antichi come il multangulum minor a causa del suo contorno irregolare. È un piccolo osso, caratterizzato da una superficie dorsale non articolare, circa quattro volte la dimensione della sua superficie palmare, attorno alla quale si trova un cilindro virtualmente continuo di superfici articolari., La superficie palmare continua sulla superficie laterale per una breve distanza, dove si trova la faccetta leggermente convessa per l’articolazione con il trapezio. Questa superficie è continua con la faccetta prossimale leggermente convessa per l’articolazione con lo scafoide, che è a sua volta continua solo verso la superficie superiore con la piccola faccetta quadrata per l’articolazione con l’aspetto distale della superficie laterale del capitate. Questa superficie è quindi continua con l’aspetto distale, che porta la faccetta più grande per l’articolazione con la testa scanalata del secondo metacarpo., La faccetta è un po ‘ triangolare nel contorno, convessa da mediale a laterale e concava da palmare a dorsale. La superficie palmare del trapezio dà attaccamento alla testa profonda del muscolo flessore pollicis brevis, che si presenta come un grande fascicolo dal muscolo adduttore pollicis (Day e Napier, 1961).
Il capitate è la più grande delle ossa carpali e il suo nome deriva probabilmente dalla regione articolare prossimale simile alla testa., Essendo la più grande delle ossa carpali, non sorprende che si articoli con il maggior numero di altre ossa, sette in totale – il secondo, il terzo e il quarto metacarpo distalmente; lo scafoide e il lunato prossimalmente; il trapezio lateralmente e l’hamato medialmente. La superficie dorsale è di forma approssimativamente triangolare e arriva a un punto che è diretto sia distalmente che medialmente tra le basi del terzo e quarto metacarpo., Il suo bordo distale è allineato obliquamente in risposta sia al processo stiloideo del terzo metacarpo che alla proiezione mediale più grande della superficie articolare distale del secondo metacarpo. La superficie articolare distale è di forma approssimativamente triangolare, essendo più ampia verso la dorsale e più stretta verso le superfici palmari. La faccetta leggermente concava per il secondo metacarpo è diretta un po ‘ lateralmente e la faccetta molto piccola per l’articolazione con il quarto metacarpo è limitata a una piccola area sul bordo dorsale., La superficie laterale mostra una striscia concava distalmente per l’articolazione con il trapezio e una superficie un po ‘ sferica prossimalmente per l’articolazione con lo scafoide. Queste due aree possono essere continue ma il più delle volte, sono separate da una profonda depressione che ospita un forte legamento interosseo. Una grande striscia articolare è presente sull’aspetto posteriore della superficie mediale per l’articolazione con l’hamate, che è più profondo prossimalmente e si restringe verso il suo limite distale., L’area direttamente anteriore a questo è irruvidita per il legamento interosseo eccezionalmente forte che lega il capitate all’hamate. L’aspetto mediale della testa del capitate si articola con la faccetta distale profondamente concava del lunato. La superficie palmare del capitate è piccola e irruvidita per l’attaccamento legamentoso, anche se dà origine anche ad alcune delle fibre della testa obliqua del muscolo adduttore pollicis., La morfologia del capitate è variabile ed è stata descritta in termini di diverse morfologie anatomiche presenti sulle sue superfici articolari (Yazaki et al., 2008).
Sia il termine hamate che unciform si riferiscono all’appendice uncinata di questo osso. È il più mediale dei carpali nella fila distale e si articola con cinque ossa-il quarto e il quinto metacarpo distalmente, il lunato e il triquetrale prossimalmente e medialmente e il capitate lateralmente. L’hamulus (gancio) proietta dalla parte distale della superficie palmare ed è profondamente concavo sul suo aspetto laterale., Ciò si verifica a causa della sua relazione immediata con i rivestimenti sinoviali dei tendini flessori che passano al mignolo. La base dell’hamulus può spesso essere attraversata da un solco causato dalla presenza del ramo terminale profondo del nervo ulnare. L’aspetto mediale del retinacolo flessore si attacca alla punta dell’hamulus e laterale a questo, l’opponens digiti minimi si attacca distalmente e il flessore digiti minimi prossimalmente. Il bordo superiore dà anche attaccamento al legamento pisohamate, che è considerato una continuazione del tendine flessore carpi ulnaris., L’hamulus può essere rilevato nel vivente in seguito a palpazione profonda laterale e leggermente distale alla posizione del pisiforme.
La superficie distale dell’amato si presenta come una faccetta approssimativamente quadrata che è separata da una cresta dorsopalmare in una faccetta mediale più grande per l’articolazione con la base del quinto metacarpo e una faccetta laterale più piccola per l’articolazione con la base del quarto metacarpo. La vera estensione prossimale dell’hamate è sottile e a forma di cuneo e viene a contatto diretto con il lunato solo quando la mano viene addotta., La faccetta articolare copre la superficie laterale per il capitate in tutto tranne l’angolo palmare e distale, che è il sito di attacco per il forte legamento interosseo capitohamate. La superficie prossimomediale è rappresentata da un’ampia striscia articolare, che è convessa prossimalmente e concava distalmente per l’articolazione con il triquetrale. Come per tutte le altre ossa carpali, la superficie dorsale è irruvidita per l’attaccamento legamentoso e mostra numerose foramine vascolari.,
La posizione prominente del gancio dell’hamate lo rende suscettibile di lesioni e sebbene la frattura possa insorgere a seguito di una caduta sulla mano tesa, più comunemente deriva da un impatto traumatico durante le attività sportive, in particolare quelle che comportano l’oscillazione di una mazza o di una mazza (Bray et al., 1985; Foucher et al., 1985; Norman et al., 1985; Stark et al., 1989; Failla, 1993; Wakely and Young, 1995)., Una frattura del gancio non trattata provoca generalmente debolezza della mano, in particolare nei tendini associati alle due dita mediali e questo influenzerà drammaticamente la forza della presa di potenza. Una frattura del gancio può anche portare a intorpidimento di queste dita insieme alla paralisi dei muscoli ipotenari.