Carenze di Anticoagulanti Naturali, proteina C, Proteina S, Antitrombina

Voi o un membro della famiglia può avere sviluppato un coagulo di sangue in una delle vene profonde nel corpo (vale a dire, una trombosi venosa profonda o TVP) o ha avuto un coagulo di sangue che ha viaggiato per i polmoni (vale a dire, una embolia polmonare, o PE). Come parte delle sue cure mediche, il medico potrebbe averla valutata per condizioni che potrebbero aver contribuito allo sviluppo di un coagulo di sangue.,

La trombofilia è una condizione in cui vi è una maggiore tendenza a formare coaguli di sangue. Può essere ereditario e conferito da geni ereditati da uno o più genitori, o può essere acquisito attraverso situazioni come chirurgia, cancro, gravidanza o alcuni farmaci (ad esempio, alcuni prodotti contraccettivi e sostitutivi ormonali della menopausa). Le due condizioni di trombofilia ereditaria più comuni sono le mutazioni del gene factor V Leiden e protrombin 20210, entrambe oggetto di precedenti pagine di pazienti cardiologici.,1,2 Questa pagina del paziente di cardiologia descriverà le carenze negli anticoagulanti naturali, nella proteina C, nella proteina S e nell’antitrombina che possono provocare trombofilia ereditaria o acquisita.

Quali sono gli anticoagulanti naturali?

Il sangue scorre attraverso i vasi sanguigni per fornire ossigeno e sostanze nutritive a tutti i tessuti del corpo. Quando un vaso sanguigno è ferito, un processo chiamato coagulazione fa sì che il sangue formi coaguli che fermano l’emorragia dal vaso sanguigno danneggiato., Una volta che la coagulazione inizia, altre sostanze nel sangue, gli anticoagulanti naturali, agiscono come freni per limitare la coagulazione alla specifica area di danno, evitando così la formazione di coaguli abbastanza grandi da ostacolare il normale flusso sanguigno. C’è un delicato equilibrio al lavoro per garantire che ci sia abbastanza—ma non troppo—capacità di coagulazione nel sangue. Troppo poca capacità di coagulazione porta a problemi di sanguinamento, mentre troppa capacità di coagulazione (trombofilia) può portare alla formazione di coaguli di sangue., Lo stato di questo equilibrio tra sanguinamento e coagulazione differisce da persona a persona e molte cose possono sconvolgere l’equilibrio (Figura). Poiché gli anticoagulanti naturali sono necessari per aiutare a fermare il processo di coagulazione, le carenze di una di queste sostanze possono sconvolgere questo equilibrio e portare alla trombofilia. Gli anticoagulanti naturali più importanti sono la proteina C, la proteina S e l’antitrombina (che era chiamata antitrombina III fino a quando il suo nome non fu cambiato in antitrombina).

Che cosa causa carenze degli anticoagulanti naturali?

Bassi livelli di anticoagulanti naturali o anticoagulanti naturali che non funzionano correttamente possono essere ereditati o possono verificarsi durante determinati eventi della vita., I geni, compresi quelli per gli anticoagulanti naturali, sono ereditati dai tuoi genitori in 2 copie, 1 da tua madre e 1 da tuo padre. Le persone nate con carenze di uno degli anticoagulanti naturali ereditano un gene anormale dalla madre o dal padre. Raramente, le persone possono ereditare geni anormali da entrambi i genitori, ma questo spesso si traduce in gravi problemi di coagulazione che vengono diagnosticati nell’infanzia., Le persone che hanno ereditato livelli normali degli anticoagulanti naturali possono tuttavia sviluppare carenze in determinate situazioni, come la gravidanza, malattie del fegato, infezioni gravi o altre malattie, carenza di vitamina K e alcuni farmaci, ad esempio, estrogeni, eparina e warfarin. Inoltre, un recente coagulo di sangue può anche ridurre i livelli ematici degli anticoagulanti naturali.

Come viene fatta la diagnosi?

Il test viene eseguito con un esame del sangue per misurare i livelli e l’attività degli anticoagulanti naturali nel sangue., Il test deve essere eseguito almeno diverse settimane dopo un episodio acuto di coagulazione e almeno 3-6 settimane dopo l’interruzione di warfarin o eparina. Ripetere il test dovrebbe essere fatto per confermare i risultati anomali, perché i risultati falsi positivi sono comuni. Ad esempio, le pillole anticoncezionali e la gravidanza spesso causano un livello falsamente basso di proteine S.

Quali sono le implicazioni?

Le carenze ereditarie dei coagulanti naturali sono rare. La carenza di proteina C si verifica in ≈1 ogni 200-500 persone, mentre la carenza di proteina S può essere prevista in ≈1 ogni 500 individui., La carenza di antitrombina è la meno comune delle 3 carenze, che si verificano in ≈1 di ogni 2000 a 5000 persone.

Le persone con deficit ereditario di proteina C o proteina S hanno circa un rischio aumentato da 2 a 11 volte per lo sviluppo di TVP o EP rispetto a quelli senza deficit. Ciò si traduce approssimativamente in una TVP o EP che si verificano in ≈1 ogni 100-500 persone con una di queste carenze all’anno., La carenza di antitrombina è associata a un rischio più elevato di sviluppare TVP e EP e si stima che fino al 50% delle persone con carenza ereditaria di antitrombina sperimenterà un coagulo di sangue nella loro vita.

Le carenze degli anticoagulanti naturali sono associate principalmente ad un aumentato rischio di coaguli di sangue nelle vene e sembrano svolgere un ruolo scarso o nullo nello sviluppo di coaguli di sangue nelle arterie, ad esempio infarto e ictus., Tuttavia, uno studio recente suggerisce che le carenze di proteina C e proteina S (ma non antitrombina) possono essere associate ad un aumentato rischio di formazione di coaguli di sangue arterioso nelle persone di età inferiore ai 55 anni.

Sebbene associato ad un aumentato rischio di formazione di coaguli di sangue, è importante ricordare che molte (forse la maggior parte) persone con carenze degli anticoagulanti naturali non sperimenteranno mai complicazioni dalla carenza.

Come vengono trattate le carenze degli anticoagulanti naturali?,

Se ha avuto una TVP o EP, molto probabilmente è stato trattato con anticoagulanti (fluidificanti del sangue). Warfarin è attualmente l’anticoagulante più comunemente prescritto per il trattamento a lungo termine dopo una TVP o EP, ma deve essere somministrato inizialmente con un anticoagulante iniettabile aggiuntivo (di solito eparina, eparina a basso peso molecolare o un farmaco simile) fino a quando il warfarin non è pienamente efficace. Se ha una carenza di proteina C o di proteina S, non deve mai ricevere warfarin senza prima ricevere un altro anticoagulante allo stesso tempo., Warfarin inibisce la produzione propria del corpo della proteina C e della proteina S. Pertanto, il trattamento iniziale con warfarin da solo nelle persone con proteina C o carenza di proteina S può temporaneamente peggiorare la coagulazione o precipitare un nuovo coagulo o una grave eruzione cutanea nota come necrosi cutanea. Di solito è sicuro assumere warfarin da solo dopo 5 o più giorni di trattamento concomitante con eparina, eparina a basso peso molecolare o un farmaco correlato, come fondaparinux.,

Dopo una prima TVP o EP, il rischio di sviluppare un secondo coagulo è probabilmente più alto per gli individui con una carenza di uno degli anticoagulanti naturali rispetto a quelli senza questa carenza. Sebbene il trattamento permanente con un anticoagulante non sia sempre raccomandato dopo un primo coagulo di sangue, la durata del trattamento anticoagulante dipenderà dal tipo esatto di carenza naturale di anticoagulante, dalle circostanze del coagulo e da altri fattori di rischio che potresti avere. Pertanto, la durata dell’anticoagulazione dovrà essere attentamente considerata con il medico.,

Se ha una carenza di uno degli anticoagulanti naturali ma non ha mai avuto un coagulo di sangue, non sarà regolarmente trattato con un anticoagulante. Tuttavia, dovresti concentrarti sulla riduzione o sull’eliminazione di altri fattori che potrebbero aumentare il rischio di sviluppare un coagulo di sangue in futuro (Tabella 1). Inoltre, potrebbe essere necessario un trattamento temporaneo con un anticoagulante durante periodi di rischio particolarmente elevato, come un intervento chirurgico o una gravidanza. È molto importante, quindi, che tu faccia sapere a tutti i tuoi medici se hai una tale carenza.

Quali sono le considerazioni speciali per le donne con una carenza di uno degli anticoagulanti naturali?

Le carenze degli anticoagulanti naturali richiedono una considerazione speciale durante i periodi di gravidanza o l’uso di ormoni (contraccettivi orali o terapia ormonale sostitutiva della menopausa). L’uso di ormoni è associato ad un aumentato rischio di coaguli di sangue nella popolazione generale, ma il rischio è ancora più alto per le donne con carenze anticoagulanti naturali., Sebbene i farmaci che contengono estrogeni sembrano essere associati al più alto rischio, i contraccettivi solo progestinici possono anche aumentare il rischio in qualche modo. È importante notare che i contraccettivi solo progestinici hanno un tasso di fallimento più elevato e quindi un tasso più elevato di gravidanza rispetto ai contraccettivi orali combinati contenenti sia estrogeni che progestinici. Inoltre, i contraccettivi solo progestinici hanno un aumentato rischio di sanguinamento irregolare che può portare alcune donne a interrompere il farmaco., Il dispositivo intrauterino secernente levonorgestrel (Mirena) non è associato ad un aumentato rischio di sviluppare coaguli di sangue ed è spesso raccomandato per le donne con trombofilia o una storia di coaguli di sangue. Sebbene il dispositivo intrauterino levonorgestrel abbia anche un rischio di sanguinamento irregolare, il tasso di fallimento del primo anno comporta un rischio molto più basso di gravidanza rispetto ad altri metodi contraccettivi. Le donne dovrebbero esaminare i rischi ed i benefici delle varie opzioni con i loro medici prima di decidere sull’uso dell’ormone.,

Durante la gravidanza e per le prime 4-6 settimane dopo il parto, c’è un aumentato rischio di sviluppare coaguli di sangue in tutte le donne. Questo tasso è più alto per quelli con che per quelli senza una carenza di uno degli anticoagulanti naturali. Potrebbe anche esserci un aumento del rischio di aborti spontanei precoci e tardivi. Le donne con una carenza di uno degli anticoagulanti naturali che stanno pianificando una gravidanza dovrebbero lavorare a stretto contatto con il loro ostetrico, ematologo e/o consulente esperto di trombosi per determinare il trattamento appropriato durante e dopo la gravidanza.,

Chi dovrebbe essere testato per le carenze degli anticoagulanti naturali?

Si può considerare di testare se si sviluppa un coagulo di sangue e avere un membro della famiglia con una carenza di uno degli anticoagulanti naturali o se si dispone di DVT inspiegabili o ricorrenti o PEs senza una storia familiare. Altre situazioni possono sorgere in cui il test può essere considerato dopo la discussione con il medico. Testare parenti sani di persone con una carenza di anticoagulante naturale è controverso e dovrebbe essere discusso attentamente con il medico., I vantaggi del test possono includere una maggiore consapevolezza dei fattori di rischio e dei sintomi di coaguli di sangue. Gli svantaggi includono possibile ansia per quanto riguarda una diagnosi che non può mai produrre sintomi, mancanza di copertura assicurativa per test inappropriati e ritenuta inutile di alcuni farmaci, come contraccettivi orali o terapia ormonale sostitutiva.

Come posso ridurre al minimo il rischio causato da carenze degli anticoagulanti naturali?,

Sebbene il rischio genetico da carenze anticoagulanti naturali non possa essere alterato, gli individui possono apportare modifiche allo stile di vita per ridurre ulteriori fattori di rischio. Un importante fattore di rischio per i coaguli di sangue è l’obesità, ad esempio, che rappresenta un rischio più potente di alcune delle trombofile ereditarie. Suggerimenti per ridurre il rischio di TVP e EP sono elencati nella Tabella 2.

Conclusioni

Le carenze di anticoagulanti naturali sono rare e vengono ereditate alla nascita o acquisite durante la vita. Le carenze anticoagulanti naturali sono una delle molte condizioni che possono aumentare il rischio di sviluppare una TVP o EP (Tabella 1), ma molte persone con tale carenza non svilupperanno mai coaguli di sangue. Sebbene i rischi ereditari non possano essere alterati, molte cose possono essere fatte per ridurre il rischio complessivo di un individuo di sviluppare coaguli di sangue (Tabella 2)., Uno stile di vita sano del cuore è di fondamentale importanza per ridurre al minimo il rischio di trombosi. Riconoscere i sintomi di una TVP o PE consente un trattamento tempestivo per ridurre al minimo il rischio di effetti collaterali duraturi. Infine, è importante lavorare con il medico per comprendere il rischio individuale, le strategie preventive e le opzioni terapeutiche in caso di TVP o EP.

Risorse aggiuntive

1. Heit J. Trombofilia: domande comuni sulla valutazione e la gestione di laboratorio. Ematologia Am Soc Hematol Educ Programma. 2007:127–135.,

2. Foy P, Moll S. Trombofilia: aggiornamento 2009. Curr trattare opzioni Cardiovasc Med. 2009;11: 114–128.

3. Middeldorp S, van Hylckama Vlieg A. Il test della trombofilia aiuta nella gestione clinica dei pazienti? Br J Hematol. 2008;143:321–335.

4. Dalen JE. I pazienti con tromboembolia venosa devono essere sottoposti a screening per la trombofilia? Sono J Med. 2008;121:458–463.

5. Alleanza Nazionale dei coaguli di sangue., Website of the nonprofit patient organization, NBCA. Available at: http://stoptheclot.org.

6. North American Thrombosis Forum. Website of the nonprofit organization, NATF. Available at: www.NATFonline.org.

Disclosures

None.

Footnotes