Calcoli ureterici o pietre sono quelli che si trovano all’interno dell’uretere, in qualsiasi punto dalla giunzione ureteropelvica (UPJ) alla giunzione vescico-ureterica (VUJ). Sono la classica causa del dolore addominale di tipo colico renale. Sono un sottotipo della patologia più ampia della urolitiasi.
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Epidemiologia
La prevalenza nel corso della vita dei calcoli ureterici è relativamente alta, che si verifica in circa il 12% degli uomini e il 7% delle donne 1. Il rischio è aumentato con una storia passata di calcoli ureterici e con una storia familiare positiva., La maggior parte dei pazienti presenti tra le età 30 e 60 anni 2, con picco di incidenza tra le età 35-45. Presentazione calcolo iniziale che si verificano età passata 50 è raro.
Presentazione clinica
I pazienti con calcoli ureterici possono presentare dolore peristaltico (colica renale), ematuria, nausea e vomito.
La qualità e la posizione del dolore dipendono dalla posizione dei calcoli all’interno dell’uretere., I calcoli all’interno della giunzione ureteropelvica possono causare dolore al fianco profondo a causa della distensione della capsula renale, senza radiazioni all’inguine, mentre il dolore dai calcoli ureterali superiori si irradia al fianco e alle aree lombari. I calcoli nel risultato medio dell’uretere nel dolore che si irradia anteriormente e caudalmente che possono imitare l’appendicite (sul lato destro) e la diverticolite (sul lato sinistro), mentre il dolore dai calcoli ureterici distali si irradia all’inguine via il dolore riferito dai nervi genitofemorali o ilioinguinali.,
I calcoli nella giunzione ureterovesical possono anche causare i sintomi di svuotamento irritative quali disuria e la frequenza urinaria.
Patologia
Fino all ‘ 80% dei calcoli renali sono formati da calcoli di calcio 3. Altri tipi includono struvite, acido urico e pietre di cistina. In specifici gruppi di pazienti, si possono riscontrare (raramente) calcoli di mucoproteina (matrice), xantina o indinavir (e altri calcoli correlati al farmaco).
La formazione di calcoli è probabilmente dovuta a due meccanismi. Il primo è dove le sostanze che formano la pietra come il calcio o l’acido urico sovrasaturano l’urina iniziando la formazione di cristalli., L’altro meccanismo dipende dalle sostanze che formano la pietra che si depositano nell’interstizio midollare renale formando una placca Randall 4 e alla fine erodendo nell’urotelio papillare, creando un calcolo.
Oltre alla storia di calcoli ureterici precedenti e storia familiare, altri fattori di rischio per calcoli ureterici includono bassa assunzione di liquidi, frequenti infezioni del tratto urinario e farmaci che possono cristallizzare all’interno delle urine.
Caratteristiche radiografiche
Radiografia semplice
Un film addominale semplice (KUB) può identificare grandi calcoli radiopachi., Tuttavia, calcoli più piccoli e / o pietre radiotrasparenti possono passare inosservati. Ostruzione / idronefrosi non possono essere adeguatamente valutate.
Per l’indagine iniziale a basse dosi, il film normale con ultrasuoni viene utilizzato in alcuni centri per specifici gruppi di pazienti. Per il follow-up, il film normale è utile quando è stata dimostrata una pietra su radiografia addominale e / o scanogramma CT.
CT
Non contrasto CT (CT KUB) è il gold standard per l’imaging pietre ureteriche, con la stragrande maggioranza (99%) essendo radiodense., Pietre > 1 mm di dimensione sono visualizzati, con la specificità di CT elicoidale alto come 100% 5.
La scansione del paziente in posizione prona è preferibile in quanto ciò dà certezza se una pietra rimane impattata all’interno della giunzione ureterovesical o se è passata liberamente nella vescica 9. Una pietra cadrà sempre in modo dipendente e si siederà lungo la parete anteriore della vescica una volta che è libera dall’ostio in un paziente incline., In alternativa, alcuni centri saranno ‘capovolgere’ il paziente e ri-scansione del bacino se una pietra è identificato alla base giunzione ureterovesical/vescica sulla scansione supina. La scelta è spesso uno degli aspetti pratici a seconda della supervisione della lista e del personale coinvolto.
CT KUB può anche rilevare segni secondari di ostruzione delle vie urinarie, tra cui ureteroidronefrosi e arenamento perinefrico.
In pazienti con poco grasso pelvico, distinguere un calcolo ureterico da un flebolite può essere difficile., Due segni sono stati trovati utili:
- coda di cometa segno: favorisce un phlebolith
- tessuto molle rim segno: i favori di un calcolo ureterale
Ultrasuoni
Mentre la TC è il gold standard di prova, è stato recentemente dimostrato che lo screening dei pazienti con l’ecografia in pronto soccorso può aiutare a evitare di CT in più della metà dei pazienti con conseguente riduzione cumulativa di radiazioni, senza aumentare le complicanze, i punteggi di dolore, dipartimento di emergenza visite o ricoveri 8.
L’ultrasuono può essere usato per i pazienti che devono evitare la radiazione, quali le donne incinte., È anche utile per valutare le complicanze, come l’idronefrosi o la pionefrosi e per aiutare l’inserimento del tubo di nefrostomia percutanea nei pazienti settici. Le caratteristiche includono:
- foci ecogenici
- ombra acustica
- scintillio artefatto su color Doppler
- color comet-tail artefact
Trattamento e prognosi
La maggior parte dei pazienti che presentano colica renale acuta a causa di calcoli ureterici possono essere gestiti in modo conservativo con idratazione e analgesia fino I FANS sono efficaci quanto gli oppioidi 6., Il ricovero in ospedale può essere richiesto quando l’analgesia orale è insufficiente, in pazienti con rene unico o in pazienti con urosepsi o insufficienza renale acuta.
La dimensione e la posizione del calcolo e l’anatomia dell’uretere sono fattori importanti nel determinare la probabilità di passaggio spontaneo del calcolo 7. Il passaggio spontaneo entro 20 settimane è stato riportato alle seguenti velocità (dimensione assiale) 11:
- 0-3 mm: 98%
- 4 mm: 81%
- 5 mm: 65%
- 6 mm: 33%
- >6.,5 mm: 9%
Tuttavia, anche piccoli calcoli possono essere impossibili da passare se si trovano alla giunzione ureteropelvica o in pazienti con stenosi ureterali. Il passaggio dei calcoli può essere facilitato da tamsulosina e nifedipina.
Nei calcoli>10 mm o con gestione conservativa fallita, possono essere necessarie procedure urologiche come litotripsia extracorporea ad onde d’urto (ESWL), litotripsia ureteroscopica o nefrostomia percutanea.,
Una volta che il calcolo è passato, dovrebbe essere inviato per l’analisi per valutare le possibili cause alla base della malattia di pietra e un piano migliore per la prevenzione futura.
Punti pratici
È buona pratica segnalare se il calcolo è visibile sullo scanogramma dello studio per stabilire se una radiografia semplice è sufficiente per scopi di follow-up piuttosto che uno studio TC con radiazioni più elevate.
Diagnosi differenziale
- corpo estraneo
- ureterale parete calficiation