Abducens paralisi del nervo è considerato il più comune paralisi del nervo cranico durante l’infanzia.1 L’eziologia più frequente è quella traumatica o tumorale.2 La conoscenza dell’anatomia del nervo consente di localizzare la lesione e di focalizzare il suo studio., Dopo essere emerso dalla protuberanza alla giunzione pontobulbare, sale ventralmente al tronco cerebrale, fino a ruotare all’apice dell’osso temporale petroso sotto il legamento petroclinoide. Penetra nel seno cavernoso, entra nell’orbita attraverso la fessura orbitale superiore e rimane in posizione laterale fino a raggiungere il muscolo retto laterale.2 Questo lungo percorso significa che il nervo abducente può essere ferito direttamente da processi focali o indirettamente in relazione all’ipertensione intracranica che tira sul nervo., In questa situazione, la paralisi del nervo, sia uni che bilaterale, è un falso segno localizzante, poiché la disfunzione è distante rispetto alla posizione prevista, sfidando la correlazione clinico-anatomica su cui si basa l’esame neurologico.3
Presentiamo un caso di meningite meningococcica B la cui insorgenza è stata la paralisi del nervo abducens bilaterale correlata all’ipertensione intracranica.
Un maschio di 11 anni che ha visitato il pronto soccorso a causa di un mal di testa che si è sviluppato su 24 ore e ha isolato il picco di febbre di 39°C il giorno precedente., Come l’unica storia personale, ha avuto mal di testa episodici con caratteristiche non specifiche, ma questa volta il dolore era più intenso e accompagnato da fotofobia, sonofobia e vertigini, senza instabilità franca. Inoltre, ha menzionato la cervicalgia che ha giustificato con una cattiva postura. L’esame neurologico era completamente normale, senza segni meningei, e i segni vitali mostravano una temperatura di 37,1°C e una pressione sanguigna di 116/74. Il dolore è migliorato dopo la somministrazione di metamizolo orale ed è stato dimesso con la diagnosi di emicrania., Il giorno dopo è tornato al pronto soccorso a causa di una recidiva del mal di testa e della visione doppia nel piano orizzontale. Non era accompagnato da nausea o vomito. L’esame generale è stato normale, senza mostrare alcuna lesione cutanea. All’esame neurologico la presenza di abducens bilaterale paralisi nervosa (Fig. 1A e B) e segni meningei positivi sono stati notati. Il fondo dell’occhio non mostrava papilledema e il livello di coscienza era normale. La temperatura era di 37,2°C. L’analisi del sangue ha mostrato 14.300 leucociti / µl (11.500 neutrofili/µl) e CRP di 20 mg/dL., La tac cranica era normale ed è stata eseguita una puntura lombare, che ha ottenuto un liquido torbido biancastro con una pressione di apertura di 52 cm di H2O, con 3702cellule / mm3 (80% PMN), 18 mg/dL di glucosio (glicemia capillare 92 mg/dL) e 0,54 g/L di proteine. Sono state prelevate emocolture e trattamento empirico con ceftriaxone (100 mg/kg/die) e desametasone (0,6 mg/kg/die distribuiti in 4 dosi). La macchia di gram non ha mostrato agenti patogeni, ma nella coltura LCR è cresciuta una Neisseria meningitidis del sierotipo B., La RMN cranica ha mostrato un assorbimento leptomeningeo di gadolinio all’interno del solco di entrambi gli emisferi, come previsto dalla meningite purulenta. A 48ore di evoluzione il paziente ha recuperato la completa mobilità del lato sinistro del nervo abducens e del lato destro 5 giorni dopo, venendo dimesso con un normale esame neurologico dopo aver completato il trattamento antibiotico.
Il paziente presenta una limitazione dell’abduzione dell’occhio destro nello sguardo laterale destro (A) e l’abduzione dell’occhio sinistro nello sguardo laterale sinistro (B).
L’infezione meningococcica invasiva è comunemente associata ai sierotipi A, B e C di Neisseria meningitidis. La meningite è la sua forma più comune di presentazione, raggiungendo l ‘ 80% dei casi.4 Il decorso clinico è generalmente fulminante ed è caratterizzato da febbre alta, cefalea e rigidità del collo., Queste manifestazioni variano a seconda dei fattori microbiologici (carica batterica e endotossina circolante) e dell’ospite (risposta immunitaria innata e acquisita). Ciò potrebbe spiegare la natura eccezionale del caso presentato, poiché non è iniziato con la tipica triade, ma direttamente con una sindrome da ipertensione intracranica con paralisi del nervo abducens, con tempo di evoluzione insufficiente per sviluppare papilledema. La rapida risoluzione dei sintomi del paziente e l’assenza di assorbimento del contrasto nella RMN cranica hanno escluso che la neuropatia fosse dovuta all’invasione diretta., I nervi cranici possono essere colpiti nel corso della meningite batterica. In una serie di 110 casi di malattia meningococcica invasiva, la percentuale di pazienti con una lesione del nervo abducente ha raggiunto il 4,5%.5 Tuttavia il suo coinvolgimento non è previsto come un esordio clinico isolato, senza altri segni di sospetta infezione. Da qui l’importanza dell’esame neurologico dettagliato nell’approccio diagnostico al paziente., In caso di paralisi del nervo abducens, sia uni che bilaterale, è necessario considerare la possibilità di ipertensione intracranica e richiedere i necessari test complementari (neuroimaging e puntura lombare) per stabilire la sua eziologia.