L’assunzione di farmaci da sola è considerata coping passivo e non è sufficiente per quelli con grave ansia. Le persone sono meglio quando si esercitano regolarmente e imparano le tecniche di rilassamento, sia che si basino su yoga, Pilates, tai chi, respirazione profonda, biofeedback o meditazione. Dobbiamo promuovere questo “coping attivo” come componente vitale del trattamento del dolore cronico e dell’ansia. Anche l’aggiunta della psicoterapia, principalmente cognitiva/comportamentale, è importante., È vitale per individuare un ottimo terapeuta, e per il paziente di attaccare con quel terapeuta per almeno 4 a 6 mesi. Mentre la terapia a breve termine è meglio di nessuna terapia, crediamo che il lasso di tempo ideale sia di 1 o più anni. Ci vuole un po ‘ di tempo per integrare le idee della terapia nelle nostre vite. I libri di auto-aiuto, anche se in qualche modo utili, non sostituiscono un grande terapeuta; né parla con un amico o un parente stretto. Un grande therapiest può cambiare la vita.,
Farmaci per l’ansia
Benzodiazepine
Le benzodiazepine sono un trattamento ben riconosciuto per l’ansia e sono utilizzate al meglio per l’ansia acuta o un attacco di panico. Alprazolam è la benzodiazepina più efficace per gli attacchi di panico e viene utilizzata al meglio “se necessario”. Deve essere utilizzata la dose efficace più bassa; le dosi usuali vanno da 0,25 mg a 1 mg (iniziare con ½ o 1 delle compresse da 0,25 mg) secondo necessità. Alprazolam deve essere limitato e il paziente deve essere attentamente monitorato per un uso eccessivo. Devono essere prescritte quantità limitate.,
A volte, in una minoranza di pazienti, le benzodiazepine giornaliere sono garantite. La situazione usuale è quando il paziente non può tollerare approcci non dipendenti, come gli antidepressivi. Per l’insonnia, il paziente occasionale farà bene solo con una benzodiazepina, come il clonazepam (Klonopin). Diazepam (Valium) ha proprietà anti-ansia e miorilassanti. I pazienti devono essere avvertiti dei pericoli dell’uso eccessivo e della combinazione di questi agenti con alcol o oppioidi, nonché delle difficoltà che i pazienti possono incontrare in caso di astinenza., Per alcuni pazienti altamente ansiosi, l’unico farmaco tollerato è una benzodiazepina.
Antidepressivi: triciclici
I vecchi antidepressivi triciclici (TCA) sono più utili per alcuni tipi di dolore (in particolare mal di testa) rispetto agli SSRI o agli SNRI. Useremo spesso un TCA in pazienti ansiosi di dolore nel tentativo di trattare sia la loro ansia che l’emicrania al fine di ridurre al minimo l’uso di farmaci. Il prototipo triciclico è amitriptilina (Elavil). L’amitriptilina è poco costosa ed è utile per cefalea cronica quotidiana, emicrania, neuropatia, fibromialgia, ecc., Raccomandiamo che i medici inizino con dosi molto basse di amitriptilina, assunte di notte, 5 mg (½di una compressa da 10 mg), aumentando lentamente fino a 20 o 25 mg al giorno. Le dosi possono essere aumentate a 100 mg (o più), ma gli effetti collaterali possono limitare la sua utilità. Questi includono sedazione, secchezza delle fauci, stitichezza, vertigini, aumento di peso e ritenzione urinaria. Altri TCA includono nortriptilina, una forma più mite di amitriptilina; doxepin, che ha meno effetti collaterali ed è utile per l’insonnia; e protriptilina (Vivactil)., La protriptilina è uno dei pochi TCA che non causa aumento di peso, ma gli effetti anticolinergici ne limitano l’uso.
Antidepressivi: SSRI e SNRI
A causa del potenziale di eventi avversi, i nuovi SSRI e SNRI sono spesso favoriti rispetto ai TCA più vecchi. I principali SSRI differiscono in qualche modo nel loro profilo di effetto collaterale. Alcuni pazienti fanno molto bene con un SSRI, ma non con un altro. Gli effetti collaterali più comuni includono nausea, spaziosità, sonnolenza o affaticamento, secchezza delle fauci, ansia, insonnia, diminuzione della libido, impotenza, astenia, sudorazione, stitichezza, tremore, diarrea e anoressia., Inoltre, l’aumento di peso può essere un grosso problema. Infatti, l’aumento di peso e gli effetti collaterali sessuali sono il motivo più comune per interrompere un SSRI. Qualsiasi SSRI può diminuire la motivazione.
Poiché molti degli eventi avversi sono correlati alla dose, una chiave per ridurre al minimo gli effetti collaterali è iniziare con basse dosi—”inizia basso e vai lento” (Tabella 1). Ridurre al minimo la dose può, ad esempio, diminuire la sedazione o gli effetti collaterali sessuali. La conformità è migliorata quando gli SSRI vengono lentamente titolati. L’ansia iniziale osservata con gli SSRI spesso diminuisce se vengono utilizzate dosi abbastanza basse.,
A volte, useremo una combinazione di TCA più vecchi (di solito di notte) e SSRI al mattino. Uno degli SNRI, duloxetina, ha diverse indicazioni di dolore e GAD, rendendolo uno strumento utile per il trattamento del paziente con emicrania comorbida. La tabella 2 evidenzia gli SSRI e gli SNRI più efficaci per l’umore e il mal di testa elencati di seguito.
I Principali Ssri
Questi sono più efficaci per stati d’animo che per il mal di testa.,
Fluoxetina (Prozac, generico) è disponibile in pulvole da 10, 20 e 40 mg; compresse con punteggio da 10 mg; o liquido (20 mg/5 ml). Prozac Weekly è una capsula una volta alla settimana, pari a 20 mg al giorno. Fluoxetina è il prototipo SSRI, essendo stato utilizzato in decine di milioni di persone. Fluoxetina è un SSRI a lunga durata d’azione con una comprovata esperienza. La sua emivita di eliminazione è di 4-6 giorni, ma il metabolita attivo, norfluoxetina, ha un’emivita di eliminazione di 4-16 giorni. L’emivita lunga è generalmente un vantaggio nell’evitare la sindrome di ritiro di theSSRI., È importante iniziare con basse dosi di SSRI; 5 o 10 mg di fluoxetina sono un buon punto di partenza. Molti pazienti riferiscono ansia iniziale (o addirittura panico) da SSRI, e se sono su una dose abbastanza bassa, hanno meno probabilità di interrompere il farmaco. I pazienti possono iniziare con ½ compressa da 10 mg di fluoxetina. Nell’arco di 4-10 giorni, la dose può essere aumentata a 10 o 20 mg. La dose efficace per l’emicrania o la cefalea tensiva varia ampiamente, da 5 mg al giorno a 60 mg (o più). Studi formali sulla fluoxetina per la prevenzione del mal di testa hanno dato risultati mediocri. La maggior parte dei pazienti sono su 20 mg al giorno., La cefalea di tipo tensivo più lieve spesso risponde a basse dosi (10 o 20 mg). Come è vero con TCA, dosi più basse di SSRI sono utilizzati per il mal di testa che per la depressione maggiore. In alcuni pazienti, gli SSRI in realtà esacerbano il mal di testa. La fluoxetina è un inibitore del sistema 2D6 del citocromo P450 (CYP450) e, in misura minore, del CYP450 3A4.
Sertralina (Zoloft, generico) è disponibile in compresse da 25, 50 e 100 mg. La sertralina è un po ‘ ad azione più breve; l’emivita di eliminazione è di 26 ore del farmaco genitore e da 62 a 104 ore del metabolita attivo., Poiché l’emivita è più breve rispetto alla fluoxetina, i pazienti sono occasionalmente in grado di interrompere la sertralina per 1 o 2 giorni e alleviare gli effetti collaterali sessuali. Tuttavia, con l’emivita più breve, la sindrome da astinenza è occasionalmente osservata con sertralina. Di solito inizio con 25 mg, o ½ di una compressa da 25 mg, e lentamente aumento; la dose media di antidepressivo è da 75 a 150 mg, ma la solita dose di mal di testa è di circa 50 mg. Mentre molti pazienti sono su 100 mg o più per le emicranie, la maggior parte dei pazienti sono mantenuti sulle dosi più basse. Il costo delle compresse da 50 mg e 100 mg è approssimativamente lo stesso., A dosi più elevate, la sertralina è un inibitore del CYP450 2D6 e 3A4.
Paroxetina (Paxil, generico) è disponibile in compresse da 10, 20, 30 e 40 mg. Paxil CR (rilascio controllato) è disponibile in dosi da 12,5 e 25 mg. L ‘ emivita di eliminazione è di 21 ore, senza metabolita attivo. La paroxetina è generalmente molto ben tollerata. Di solito inizio con ½ di una compressa da 10 mg e lentamente aumento a 10 o 20 mg; molti pazienti hanno bisogno di 30 a 60 mg per la depressione. Un’altra opzione sta iniziando con 12,5 mg CR e titolare secondo necessità a 25 mg CR. È importante interrompere lentamente la paroxetina per ridurre al minimo il ritiro., L’astinenza da paroxetina (SSRI) consiste in uno o più giorni (e occasionalmente più a lungo) di sintomi simil-influenzali, malessere, vertigini e astenia. Questo spesso non viene segnalato al medico. Gestire il ritiro può essere difficile; a volte, l’aggiunta di fluoxetina può aiutare a svezzare l’SSRI a breve durata d’azione. Paroxetina è un potente inibitore del sistema CYP450 2D6 e, in misura minore, 3A4.
Citalopram (Celexa, generico) è disponibile in compresse da 20 e 40 mg, che sono segnate. L ‘ emivita terminale media è di circa 35 ore., Citalopram ha un profilo pulito per quanto riguarda gli enzimi CYP450. È stato un antidepressivo eccezionale con un ottimo track record ed è ben tollerato. Gli effetti collaterali sono simili agli altri SSRI. Come sempre, iniziamo con basse dosi, metà di una compressa da 20 mg per 4-6 giorni, quindi progrediamo a 20 mg al giorno. I sintomi di astinenza sono stati insoliti con citalopram. Il suo uso ha per lo più lasciato il posto a escitalopram, ma, a causa del suo costo inferiore, citalopram è utile.
Vilazodone (Viibryd) è un nuovo SSRI con un doppio meccanismo d’azione., Vilazodone è ben tollerato e i pazienti possono avere meno problemi con l’aumento di peso e gli effetti collaterali sessuali. È disponibile in compresse da 10, 20 e 40 mg. Iniziamo con ½ o uno di una compressa da 10 mg e aumentiamo lentamente a 20 o 40 mg.
Escitalopram (Lexapro) è una versione più recente e più selettiva di citalopram ed è stata abbastanza ben tollerata. È metabolizzato principalmente dal fegato. Escitalopram ha un profilo favorevole di effetto collaterale, ma gli effetti collaterali sono simili agli altri SSRI. Escitalopram è disponibile in compresse da 10 e 20 mg., Iniziamo con ½ della compressa da 10 mg per 4-6 giorni, quindi aumentiamo a 10 mg al giorno. I sintomi di astinenza sono relativamente insoliti con escitalopram; è abbastanza pulito per quanto riguarda le interazioni farmacologiche. Escitalopram è salito ad essere uno degli antidepressivi più prescritti negli Stati Uniti.
Gli SNRI principali
Venlafaxina (Effexor XR) e Desvenlafaxina (Pristiq) sono SNRI principali. La venlafaxina a lunga durata d’azione è disponibile in dosi da 37,5, 75 e 150 mg. La venlafaxina è stata un antidepressivo eccezionale a causa dell’efficacia e della tollerabilità., Un generico è disponibile, ma non funziona in modo coerente. La desvenlafaxina è una forma più recente di venlafaxina, che è molto ben tollerata. È disponibile in dosi da 50 e 100 mg e di solito è iniziato a 50 mg; la dose finale varia da 50 a 100 mg al giorno.
Fondamentalmente, venlafaxina e desvenlafaxina sono SSRI a basse dosi; a dosi più elevate, i livelli di noradrenalina, piuttosto che di dopamina, sono influenzati. Sono molto ben tollerati, con meno aumento di peso e effetti collaterali sessuali rispetto ad alcuni degli altri antidepressivi., La venlafaxina ha poche interazioni con gli enzimi CYP450, rendendola un farmaco abbastanza pulito. Di solito iniziamo con 37,5 mg e progrediamo a 75 mg, con una dose tipica nei pazienti con mal di testa di 75 mg o 150 mg. Effexor XR è particolarmente ben tollerato. È molto utile nei pazienti con mal di testa che hanno ansia e depressione concomitanti. A dosi più elevate, in particolare 250 mg o più al giorno, può verificarsi un aumento prolungato della pressione arteriosa. Le dosi più basse non hanno aumentato la pressione sanguigna., Mentre il mal di testa è un potenziale effetto collaterale di venlafaxina e desvenlafaxina, non è stato più del tasso di placebo negli studi. Nausea, costipazione, sonnolenza, secchezza delle fauci, capogiri, insonnia e agitazione sono osservati più che nel placebo. Tuttavia, se le dosi rimangono basse, venlafaxina e desvenlafaxina sono ben tollerate. Mentre la venlafaxina e la desvenlafaxina sono meno efficaci dei TCA per il dolore o il mal di testa, la loro efficacia nell’ansia e nella depressione e la loro tollerabilità li rendono farmaci estremamente utili.,
Duloxetina (Cymbalta) ha tre indicazioni di dolore FDA ed è un antidepressivo molto efficace. Duloxetina aumenta sia la serotonina e noradrenalina. È disponibile in capsule da 20, 30 e 60 mg. Duloxetina può essere utile per il mal di testa, così come per l’ansia/depressione. La dose abituale è di 60 mg al giorno per la depressione; la dose iniziale è di 20 o 30 mg, aumentando nell’arco di diversi giorni o settimane. Gli effetti collaterali includono, tra gli altri, nausea, secchezza delle fauci, ansia, affaticamento, letargia, effetti sessuali e aumento di peso. Usare con cautela nei pazienti con glaucoma. Duloxetina è un inibitore moderato del CYP450 2D6., È stato molto più efficace per gli stati d’animo (tra cui ansia e depressione) che per il dolore.
Farmaci vari
Oltre agli antidepressivi e alle benzodiazepine, a volte sono utili vari altri farmaci.
Per quei pazienti con emicrania nello spettro bipolare, vengono spesso utilizzati farmaci antipsicotici, come quetiapina (Seroquel) e aripiprazolo (Abilify). Questi due farmaci possono essere particolarmente utili per la gestione di ansia e depressione.
Alcuni agenti anticonvulsivanti possono essere di beneficio., Gabapentin aumenta il neurotrasmettitore acido γ-aminobutirrico (GABA), che calma il cervello. Gabapentin può diminuire alcuni tipi di dolore e alcuni pazienti lo trovano utile per l’ansia o l’insonnia. Pregabalin (Lyrica) è una nuova forma di gabapentin e può essere utile.
I rilassanti muscolari sono utili in alcuni pazienti ansiosi. La preferenza è data ai rilassanti muscolari non dipendenti, come la ciclobenzaprina. Questi possono essere utili per l’insonnia associata.
Conclusione
L’ansia si incontra comunemente nei pazienti con dolore e mal di testa., Come l’emicrania, l’ansia è una condizione fisica ereditaria. Nei pazienti con mal di testa, il dolore può alimentare l’ansia e l’ansia può aumentare il dolore. Con i farmaci, gli antidepressivi rimangono il pilastro del trattamento preventivo; le benzodiazepine sono usate con parsimonia. Una varietà di approcci non medici dovrebbe essere utilizzata anche nel trattamento, come la psicoterapia, lo yoga, l’esercizio fisico, ecc. Per la qualità della vita, è fondamentale trattare l’ansia e altre comorbidità psichiatriche oltre a trattare il dolore.