American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine (Italiano)

Pneumocystis carinii è una causa continua di infezione opportunistica, ma la nostra comprensione della sua trasmissione ed epidemiologia è rudimentale (1). Le informazioni definitive sarebbero utili per prevedere le persone a rischio di infezione, per determinare la necessità di isolamento respiratorio e per guidare la profilassi a lungo termine., Due studi in questo numero della Rivista gettano nuova luce su questo campo (2, 3). Per molti anni, la polmonite di P. carinii è stata considerata come la riattivazione dell’infezione latente. La maggior parte dei bambini ha anticorpi sierici contro P. carinii, che indicano un’esposizione precoce all’organismo. Tuttavia, uno studio autoptico dimostra che i polmoni di individui immunocompetenti non contengono organismi residui di P. carinii (4), suggerendo che l’eradicazione degli organismi è praticamente completa.

Gli studi riportati in questo numero della rivista dimostrano il clustering geografico di P., casi di polmonite carinii a San Francisco e Cincinnati. Morris e colleghi hanno utilizzato un progetto retrospettivo di controllo del caso e hanno confrontato individui infetti da virus dell’immunodeficienza umana (HIV) con una diagnosi confermata di polmonite da P. carinii con individui sintomatici infetti da HIV le cui broncoscopie non hanno prodotto P. carinii (2). Gli individui che vivono in una zona specifica codice postale erano significativamente meno probabilità di avere una diagnosi microbiologica di P. carinii, nonostante la presenza di una presentazione clinica compatibile, che erano individui che vivono altrove a San Francisco., Dohn e colleghi hanno analizzato retrospettivamente un database a Cincinnati per calcolare i tassi di polmonite confermata da P. carinii per numero di individui infetti da HIV che vivono in specifiche aree di codice postale (3). I tassi di polmonite di P. carinii erano significativamente più alti in quattro aree di codice postale nella parte occidentale di Cincinnati rispetto a tutti i codici di avviamento postale nell’area metropolitana. Anche se il primo studio è stato tratto da dati raccolti nel 1990, e il secondo da dati raccolti nel 1980, i risultati sono comparabili e puntare verso l’acquisizione di infezione, piuttosto che la riattivazione.,

Entrambi gli studi erano analisi retrospettive e, come riconoscono gli autori, le cause del clustering sono speculative. In primo luogo, un serbatoio ambientale comune potrebbe rappresentare il clustering geografico dei casi. La progettazione dei presenti studi ha precluso il campionamento dell’ambiente. Tuttavia, il DNA di P. carinii è stato identificato in campioni di aria, suggerendo una fonte ambientale che non è stata identificata (5). Anche se si è tentati di estendere le osservazioni fatte in altri funghi a P. carinii, un serbatoio di terreno non è stato documentato., Sembra anche improbabile che gli animali fungano da serbatoi di infezione umana. Mentre le infezioni da P. carinii sono onnipresenti nei mammiferi, prove sperimentali dimostrano che gli organismi di P. carinii che infettano diverse specie sono geneticamente e antigenicamente diversi (6) e gli organismi ottenuti da una specie non sono in grado di infettare altri ospiti.

In alternativa, P. carinii potrebbe essere trasmesso da persona a persona. I dati sperimentali supportano fortemente la trasmissione tra animali immunosoppressi infetti e non infetti per via aerea (7)., Utilizzando l’amplificazione della reazione a catena della polimerasi (PCR) del DNA di P. carinii nei campioni di aria ospedaliera, la presenza di P. carinii nell’aria era geograficamente correlata alle aree in cui gli individui con infezioni cliniche attendevano e ricevevano cure, sebbene il DNA fosse stato rilevato anche in altre località ospedaliere (8). Inoltre, l’identificazione di isolati genetici distinti ottenuti durante infezioni ricorrenti in un piccolo numero di individui suggerisce che le recidive rappresentano l’acquisizione di nuove popolazioni di organismi (9), sebbene la frequenza di identificazione di diversi ceppi sia stata messa in discussione (10)., Se P. carinii è trasmissibile, tale trasmissione ha probabilmente origine da un individuo clinicamente malato, poiché è improbabile che esista uno stato vettore (11). Per quanto riguarda gli studi attuali, tuttavia, il design retrospettivo ha precluso la raccolta di informazioni sulle modalità di vita o sui contatti con altri individui infetti da HIV.

Altri dati supportano fortemente la teoria che la maggior parte dei casi clinici di polmonite da P. carinii si verificano per acquisizione piuttosto che per riattivazione. Perché P., carinii non può essere coltivato in modo affidabile, queste indagini dipendono dalla rilevazione delle marcate differenze genetiche e molecolari tra le popolazioni di organismi di P. carinii (6). Uno sforzo importante per caratterizzare gli isolati di P. carinii derivati dall’uomo per variazione di sequenza nelle regioni spaziatrici trascritte interne dei geni dell’RNA ribosomiale mostra un’ampia variazione nei campioni provenienti da diversi paesi (12). L’analisi genotipica di organismi ottenuti da diverse città ha mostrato che i modelli di sequenza sono determinati dal luogo di diagnosi, piuttosto che dal luogo di nascita, del paziente (13)., Questi dati supportano ulteriormente l’acquisizione sulla riattivazione come causa di infezione clinica.

Si è tentati di ipotizzare che i fattori socioeconomici interagiscano con la geografia per produrre i risultati contenuti in questi rapporti. Lo studio sulle complicanze polmonari dell’AIDS ha mostrato un rischio significativamente ridotto di infezione da P. carinii in individui afroamericani, che potrebbe riflettere differenze nella suscettibilità genetica o nello stato socioeconomico (14). Nessuno dei presenti studi ha dimostrato differenze di razza o sesso tra i gruppi infetti da P. carinii e non infetti., Morris e colleghi hanno dimostrato che il codice postale da cui gli individui erano meno probabilità di avere una diagnosi di P. carinii rappresenta il sud della zona di mercato, una sezione socioeconomicamente svantaggiati di San Francisco. Dohn e colleghi hanno dimostrato che il clustering dei tassi di P. carinii si è verificato in aree più ricche di codice postale di Cincinnati. Sebbene altri studi abbiano indicato che l’assicurazione limitata e / o l’accesso alle cure influiscono negativamente sull’esito (15-17), tali differenze non sembrano spiegare il raggruppamento geografico documentato nei presenti studi., A San Francisco, tutti i pazienti sono stati visti in un ospedale della contea. A Cincinnati, i pazienti sono stati visti in un centro di trattamento dell’AIDS. Pertanto, è improbabile che le differenze nell’accesso alle cure o alla copertura assicurativa abbiano distorto i risultati.

In che modo queste osservazioni hanno un impatto sull’assistenza clinica? Se esiste una fonte ambientale di P. carinii, sono necessari ulteriori sforzi per identificarla e prevenire l’esposizione di individui sensibili. Se P. carinii è effettivamente trasmissibile da persona a persona, può essere ragionevole isolare gli individui sensibili da casi noti di infezione (18)., Tuttavia, le linee guida USPHS/IDSA ritengono che le informazioni attuali non siano sufficienti a supportare questa pratica (19). In secondo luogo, l’importanza dell’esposizione ambientale o della trasmissione da persona a persona non è chiara per gli individui con infezione da HIV con risposte di successo alla terapia antiretrovirale altamente attiva (HAART). Le attuali raccomandazioni suggeriscono che i medici considerano l’interruzione della profilassi primaria contro P. carinii dopo ricostituzione immunologica sostenuta, ma non è disponibile un supporto per l’interruzione della profilassi secondaria (19)., Poiché la durata dell’effetto di HAART è sconosciuta, ci possono essere rischi significativi di acquisizione con esposizione a lungo termine a fonti ambientali di infezione. Gli studi attuali forniscono ulteriori prove per suggerire che le infezioni da P. carinii rappresentano l’acquisizione piuttosto che la riattivazione e saranno necessarie ulteriori indagini prospettiche per valutare l’applicazione clinica di questi risultati.