Che cosa è ACC?
Dove si verifica ACC
L’ACC (carcinoma cistico adenoide) è una forma rara e unica di cancro che è nota per essere imprevedibile in natura, con un tipico modello di crescita lento e graduale, ma nel tempo può essere progressivo, insidioso e implacabile., Ci sono alcune tendenze generali, come la propensione a diffondersi nel tessuto nervoso circostante o a metastatizzare in altre aree del corpo, ma ogni paziente può sperimentare i propri modelli e problemi diversi. ACC si verifica più comunemente nella cavità orale con il 58% dei tumori primari che iniziano in quella zona, ma può effettivamente verificarsi in ben 38 diversi organi del corpo. È comunemente considerato un tumore della ghiandola salivare e raggruppato con altri tumori orali in studi statistici poiché si verifica prevalentemente in quell’area., L’area orale comprende le ghiandole salivari maggiori e minori, il tetto della bocca (palato), il pavimento della bocca, le gengive, la lingua, la faringe e le labbra. Anche se è spesso considerato come un tumore della ghiandola salivare, ACC in realtà si verifica nel raggruppamento più ampio di tutti i tipi di ghiandole secretorie (ghiandole che secernono fluidi) tra cui ghiandole lacrimali, ghiandole sudoripare, muco e ghiandole escretorie. Oltre alla cavità orale, ACC si verifica anche nel naso, cavità nasale, seno, laringe, trachea, esofago, orecchie, polmoni, bronchi, cervello, pelle, ghiandola lacrimale, seno, ghiandola di Bartolini, vulva, cervice e altri., Alla diagnosi iniziale è più spesso un singolo tumore che si trova all’interno di un organo primario e in circa il 5% al 10% dei casi può includere la diffusione nei linfonodi. In un numero limitato di casi potrebbe essersi già diffuso in aree adiacenti attraverso l’invasione nervosa o metastatizzato anche ai polmoni, al fegato o alle ossa. Questo avviene più spesso quando è stato mal diagnosticato per anni.
Quanto è raro ACC?
Dei circa 566.000 nuovi casi di cancro diagnosticati ogni anno negli Stati Uniti, solo circa 1228 di loro sono ACC., Informazioni statistiche a lungo termine dal National Cancer Institute stima che ci sono circa 14.000 americani vivi oggi che vivono con ACC o hanno affrontato in passato. Questo è il motivo per cui è classificato come una malattia rara o “orfana”. Molti medici vedono pochissimi, se del caso, pazienti ACC nella loro pratica poiché ACC si verifica solo in circa uno su ogni 500 casi di cancro. Questa è la ragione principale per cui molti pazienti hanno segnalato la loro difficoltà nell’individuare un medico con conoscenza ed esperienza con ACC., Questo è anche il motivo per cui storicamente c’è stato molto poco finanziamento previsto per la ricerca ACC da parte del governo, aziende farmaceutiche e grandi organizzazioni no-profit contro il cancro. Questo sta cominciando a cambiare.
Imprevedibile e implacabile
Oltre ad avere un numero così piccolo di pazienti da studiare, un’ulteriore complicazione nella definizione della ricerca e dei trattamenti efficaci per l’ACC è che ha alcune caratteristiche uniche, con una di quelle che, anche se tende ad essere a crescita lenta, è generalmente imprevedibile., Alcune fonti dicono che anche se appare come un malignità di basso grado, a crescita più lenta, è meglio affrontarlo come un cancro di alto grado. Il National Cancer Institute nella sua PDQ pubblicato (Physician Data Query) classifica ACC come malignità di alto grado indipendentemente dalla stadiazione o dalla classificazione iniziale del tumore. ACC può avere lunghi periodi di indolenza (nessuna crescita), seguiti da scatti di crescita indipendentemente dalla prognosi iniziale o dai trattamenti., Può diffondersi insidiosamente in altre aree del corpo ed essere molto difficile da individuare quando si diffonde poiché non ci possono essere piccoli o nessun sintomo fino a quando non è cresciuto fino a una dimensione significativa. La crescita del tumore per ACC è spesso lenta e la gente può vivere un tempo relativamente lungo con la malattia metastatica; tuttavia, la ricorrenza di ACC (cancro che ritorna dopo il trattamento) è abbastanza comune e può accadere molti anni dopo il trattamento iniziale., Questa elevata variabilità complessiva del suo decorso naturale rende difficile prevedere con precisione le aspettative e i risultati quando si considera un confronto caso per caso con una varietà di pazienti nei gruppi di studio e la loro diagnosi. Le statistiche sulla sopravvivenza del cancro e le aspettative per l’ACC dovrebbero essere interpretate con una prospettiva più ampia e una certa cautela in modo che i pazienti mantengano una sorta di vigilanza e consapevolezza a lungo termine., Studi e rapporti statistici si basano su dati provenienti da centinaia o addirittura migliaia di casi di questo tipo di cancro negli Stati Uniti, ma il rischio effettivo per un particolare individuo può differire. Non è possibile dire con precisione una persona per quanto tempo lui o lei vivrà con ACC. Come con molti altri problemi con questa malattia, alcune persone hanno vissuto fino a 30 o 40 anni dopo la diagnosi iniziale, mentre altri con un tipo più aggressivo possono vivere solo pochi anni., Poiché le statistiche di sopravvivenza sono spesso misurate a lungo termine, intervalli pluriennali, le conclusioni potrebbero non rappresentare i recenti progressi compiuti nel trattamento o nella diagnosi di questa malattia.
Crescita nascosta e diagnosi errata
Poiché l’ACC generalmente inizia a crescere molto lentamente, in molti casi può crescere all’interno di un organo per diversi anni e diffondersi nel tessuto circostante prima che inizi a mostrare effetti collaterali come dolore, pressione o nodulo., Inoltre, dopo aver segnalato i loro sintomi iniziali a un medico, molti pazienti hanno avuto i loro sintomi mal diagnosticati come un minore, problema più tipico del corpo, e questo ha continuato per diversi anni fino al momento in cui viene eseguita una risonanza magnetica, TAC o biopsia. Questa diagnosi errata è stata riportata da alcuni pazienti ACC per aver avuto luogo oltre 5 a 10 anni dal loro primo sintomo riportato. Un’altra possibile diagnosi errata iniziale per ACC è che anche quando viene eseguita una biopsia con ago su una crescita sospetta, una diagnosi errata comune è che si tratta di una crescita benigna e non cancerosa come l’adenoma pleomorfo.,
Trattamenti
Il protocollo di trattamento più comune e “gold standard” per il trattamento dei tumori ACC iniziali è la resezione chirurgica con radiazioni di follow-up. In un numero abbastanza elevato di casi questi due trattamenti standard fermano il cancro e il paziente non ha recidiva nel loro tempo di vita. Dopo la rimozione chirurgica di un tumore, il campione di tumore viene esaminato in laboratorio da un patologo e riportano che sono stati raggiunti margini “negativi” o puliti; il che significa che tutto il cancro osservabile è stato rimosso., Se il cancro residuo è ancora nell’area chirurgica, il patologo riporterà margini “positivi”. Nell’imparare a capire i termini medici, questo è un caso in cui “positivo” è cattivo e “negativo” è buono. Il trattamento di radiazione di seguito per tutto il tumore residuo lasciato nell’area chirurgica è la raccomandazione più comune per il trattamento, con alcuni oncologi che raccomandano la radiazione di seguito anche con i margini puliti dovuto la tendenza di ACC per diffusione invisibile e microscopica., A causa dell’elevato numero di casi iniziali nella regione della testa e del collo, alcuni pazienti hanno tumori che non possono essere rimossi chirurgicamente senza causare gravi danni alle aree critiche e il trattamento con radiazioni è l’unica scelta alternativa e raccomandata per il trattamento di questi tumori non resecabili. La radiazione post-chirurgica è sempre un trattamento molto importante da considerare e si raccomanda di ricercare le opzioni e raccogliere input da medici che hanno familiarità con l’ACC., Negli ultimi 10 anni una varietà di nuovi, più precisi, mirati, computer driven sistemi di radiazione sono diventati disponibili e sono relativamente ampiamente disponibili. Le scelte e le decisioni di trattamento per i tumori primari e metastatici possono essere varie e complesse tenendo conto della dimensione del tumore, della posizione, del numero di tumori, degli organi critici adiacenti, dell’infiltrazione, delle raccomandazioni dei medici, dei centri di trattamento disponibili, delle risorse finanziarie e assicurative e del livello di conoscenza e comfort per il paziente., Per anni alcuni pazienti hanno provato una grande varietà di chemio o trattamenti farmacologici mirati da soli o come parte di studi clinici, ma nessuna singola chemio o combinazione di farmaci si è dimostrata efficace per più di pochi pazienti. Come la maggior parte dei pazienti oncologici, molti pazienti ACC perseguono anche una varietà di protocolli di medicina complementare e alternativa (CAM) come parte del loro piano di trattamento e hanno riportato vari benefici positivi.,
Effetti collaterali da trattamenti
I pazienti ACC generalmente condividono una lunga lista di una varietà di effetti collaterali comuni che hanno sperimentato sia a breve che a lungo termine. La chirurgia e le radiazioni alla zona della testa e del collo possono avere un’ampia varietà di problemi causati dalla rimozione e dal trattamento del tessuto nella cavità orale e nelle aree circostanti, che possono includere dolore cronico, problemi dentali e danni all’interno della bocca e cambiamenti nell’aspetto del viso., Gli effetti collaterali delle radiazioni possono influenzare molte normali funzioni del corpo causando problemi come secchezza delle fauci, nausea, perdita dell’udito, apertura della mascella stretta, impedimento del linguaggio e ridotta vista dell’occhio. Oltre agli effetti collaterali della chirurgia iniziale e delle radiazioni, i trattamenti palliativi per la gestione di tali effetti collaterali possono produrre anche un secondo livello di effetti collaterali. Un esempio è il gonfiore del cervello da radioterapia nella zona della testa e del collo può causare nausea, che viene normalmente trattata con steroidi ad alte dosi., Ma gli effetti collaterali a lungo termine degli steroidi possono portare a danni al tessuto connettivo e cataratta prematura.
Recidiva e metastasi (“Mets”)
La recidiva è definita come un ritorno del cancro dopo il trattamento e dopo un periodo di tempo durante il quale il cancro non può essere rilevato. Anche dopo aver raggiunto margini puliti senza recidiva nel sito primario del tumore, l’ACC ha un’alta probabilità di metastatizzare in altre aree del corpo per un periodo di anni., Questa ricorrenza a lungo termine e la diffusione della malattia ad altre aree del corpo è la principale causa di morte da ACC piuttosto che fallimento iniziale del trattamento del tumore, anche se ricorrenza nella zona tumorale originale accade. La metastasi si verifica quando le cellule tumorali si sono staccate nel sito primario e si sono spostate in altre regioni del corpo attraverso il flusso sanguigno. Questi nuovi tumori che si presentano altrove nel corpo sono comunemente chiamati “mets.” Il sito più comune di diffusione metastatica dell’ACC è ai polmoni, poi al fegato, poi alle ossa., È previsto da alcuni documenti medici che ovunque dal 30% al 60% di tutti i pazienti ACC avrà recidiva da qualche parte nel loro corpo ad un certo punto, e alcuni ricercatori hanno dichiarato che questa cifra potrebbe essere molto più alta se fosse possibile tenere traccia di un numero maggiore di pazienti per un periodo di tempo più lungo. Questa caratteristica comune di ACC è la ragione per cui è altamente raccomandato da medici esperti per i pazienti ACC di avere regolari, annuali a raggi X o TAC eseguite sui polmoni, e in alcuni casi TC e RM scansioni per altre aree pure.,
Vigilanza diligente in corso
Dopo la diagnosi iniziale e il trattamento del tumore primario, è raccomandato dalla maggior parte dei medici ACC esperti che i pazienti continuano ad avere una sorta di controlli regolari, scansioni e test fatti per il resto della loro vita. Questo in genere comporta una combinazione di test come il lavoro del sangue, MRI, TAC, raggi X o PET scansioni che vengono fatte almeno annualmente a seconda della diagnosi individuale e condizione attuale con ACC., Se la ricorrenza avviene con alcuni met osservati, la frequenza e il tipo di scansioni potrebbero cambiare a seconda della prognosi.
Invasione perineurale e diffusione perineurale nel tessuto nervoso
ACC ha la tendenza ad invadere la guaina nervosa circostante vicino al tumore primario, che è noto come invasione perineurale. Questa invasione microscopica delle cellule tumorali nei rivestimenti del tessuto nervoso collegato segue il “percorso di minor resistenza” e può essere difficile per un chirurgo da rilevare durante l’intervento chirurgico. A causa delle sue dimensioni microscopiche potrebbe non presentarsi nemmeno su scansioni MRI, CAT o PET., Anche quando si ottengono margini puliti, è stato riferito che questo cancro a volte è sembrato “saltare” su aree e sembra essersi diffuso in una regione vicina al tumore originale ma non necessariamente connessa ad esso. Questa diffusione perineurale in altre regioni richiede un attento monitoraggio soprattutto per quei nervi che portano al cervello attraverso il nervo trigemino o nella base del cranio.
Età, sesso e modelli di crescita
L’età mediana per la diagnosi è di circa 58 anni, che è di circa 10 anni più giovane di quella per tutti i tumori., C’è una vasta portata in età, dagli adolescenti a quelli nei loro anni ’70 o’ 80, con il maggior numero di pazienti nei loro anni ’40,’ 50 e ‘ 60 con quasi la stessa percentuale negli intervalli di anni 40-50, 50-60 e 60-70. Sembra anche esserci un evento leggermente più alto nelle femmine (62%) rispetto ai maschi (38%). Questa tendenza specifica di genere potrebbe essere dovuta all’incidenza di organi femminili. A causa della sua tendenza alla crescita lenta in una maggioranza di pazienti, ACC ha un corso relativamente indolente ma implacabile., A differenza della maggior parte dei carcinomi, la maggior parte dei pazienti con ACC sopravvive per 5 anni, solo per avere tumori ripresentarsi e progredire in un numero sostanziale di casi. In un recente studio a lungo termine condotto presso MD Anderson Cancer Center con uno studio su 160 pazienti ACC, l ‘ 89% dei pazienti è sopravvissuto per 5 anni, ma è stato ridotto al 40% a 15 anni. Queste aspettative statistiche sono state confermate anche nella revisione di altri rapporti medici ACC. Questa riduzione specifica della malattia era dovuta a recidiva piuttosto che al mancato raggiungimento del controllo locale regionale nel sito primario., Inoltre, l’esperienza clinica in quell’istituzione suggerisce che due popolazioni di pazienti con ACC possono esistere con alcuni sopravvissuti solo anni mentre altri sopravvivono decenni, con il tipo di istologia a cellule solide che potrebbe essere un fattore che contribuisce al tipo più aggressivo. Modelli di crescita più aggressivi possono verificarsi in alcuni pazienti per tutto il loro decorso clinico, mentre alcuni pazienti possono avere un’esperienza varia con alcuni tumori a crescita più rapida e più lenta su un decorso prolungato a lungo termine.,
Tre principali modelli strutturali (istologia e patologia)
L’istologia è lo studio di come le cellule appaiono in forma, colore, dimensione, struttura e modelli di bordo come visto al microscopio da un patologo. Per ACC ci sono tre principali modelli di crescita istologica che appaiono ciascuno leggermente diverso: cribiform, tubolare e solido. È possibile avere un tumore costituito da uno solo dei tre modelli, ma un raggruppamento misto è molto comune con un tumore che ha due o tutti e tre i tipi., Il modello solido è associato a un decorso della malattia più aggressivo ed è generalmente considerato in crescita più rapida se il tumore è costituito da 30% o più di questo tipo. I tumori ACC sono caratterizzati da un modello distintivo in cui “nidi” anormali o corde di alcune cellule (cellule epiteliali) circondano e/o infiltrano dotti o strutture ghiandolari all’interno dell’organo interessato. Queste strutture sono tipicamente riempite con un materiale simile alla mucosa o contengono membrane fibrose anormali (membrane ialine). Tali caratteristiche sono evidenti durante la valutazione microscopica delle cellule tumorali.,
Sistemi di stadiazione del tumore
La stadiazione è un mezzo per identificare la gravità di un particolare tumore del cancro dandogli una classificazione numerica rispetto ad altri tipi simili di tumori., Nel AJCC (American Joint Committee on Cancer) sistema di stadiazione di tumori delle ghiandole Salivari, ci sono tre elementi presi in considerazione:
- Dimensioni del tumore, con o senza estensione nel tessuto circostante
- coinvolgimento linfonodale
- metastasi a distanza al momento della presentazione del tumore originale
Dimensioni classificati in base a una inizio scala di T1 per un tumore di 2 cm o meno nella loro dimensione massima, fino a un valore di T4, che è un tumore più di 6cm dimensione massima., Sulla base delle combinazioni di questi tre elementi, un tumore viene quindi classificato come Stadio 1, 2, 3 o 4, con lo stadio 4 che è il più grave. La diagnosi ACC è più imprevedibile e i pazienti possono avere esiti diversi indipendentemente dallo stadio, ma generalmente maggiore è la dimensione del tumore e la presenza di diffusione metastatica significa che la diagnosi deve essere trattata in modo più aggressivo.
Un ulteriore sistema di stadiazione che viene utilizzato in alcuni documenti medici per ACC si basa su istologia tumorale da solo come visto dal punto di vista del patologo.,
Grado 1: solo istomorfologia cribiforme e tubolare
Grado 2: miscela di pattern di crescita cribiforme, tubolare e solido con meno del 30% di tipo istologico solido
Grado 3: superiore al 30% e prevalentemente di tipo istologico tumorale solido.
Classificazione e differenziazione del tumore
Il grado tumorale è un sistema utilizzato per classificare le cellule tumorali in termini di quanto anormali guardano al microscopio e quanto velocemente il tumore può crescere e diffondersi. Molti fattori sono considerati quando si determina il grado di tumore, tra cui la struttura e il modello di crescita delle cellule., Il sistema di classificazione AJCC standard classifica questi da 1 a 4, con 1 e 2 essendo un tipo meno aggressivo di cancro, e 3 e 4 essendo più aggressivo. Uno degli elementi chiave utilizzati nel determinare il grado tumorale è la differenziazione cellulare. La differenziazione si riferisce a quanto sono mature (sviluppate) le cellule tumorali in un tumore. Le cellule tumorali differenziate assomigliano alle cellule normali e tendono a crescere e diffondersi a un ritmo più lento rispetto alle cellule tumorali indifferenziate o scarsamente differenziate, che mancano della struttura e della funzione delle cellule normali e crescono in modo incontrollabile., Alcuni oncologi semplificheranno anche la classificazione e useranno semplicemente i termini high grade e low grade.
Cause di ACC
La causa sottostante di ACC non è nota. La malattia non viene eseguita nelle famiglie e quindi non si presume essere ereditata come nel caso di una piccola porzione di tumori. Inoltre, l’ACC non è associato al fumo o al consumo di alcol come lo sono alcuni tumori del polmone e della cavità orale., L’ipotesi di lavoro ragionevole è che l’ACC, come la maggior parte dei tumori, sia il risultato di fattori ambientali che causano alle cellule normali di acquisire cambiamenti genetici, portando a una crescita incontrollata. Recenti ricerche hanno identificato un’alterazione genetica comune in molti tumori ACC: un nuovo gene fuso (MYB-NFIB) creato dalla fusione di due cromosomi rotti (numeri 6 e 9). È probabile che questa “traslocazione” guidi lo sviluppo di molti casi di ACC.
Ricerca per lo sviluppo di trattamenti efficaci e una cura
Prima del 2005, c’era una ricerca molto limitata su ACC., Il campo ha sofferto di una mancanza di finanziamenti, campioni tumorali e modelli animali. I pochi ricercatori che hanno trascorso una piccola parte del loro tempo su ACC non sono stati in grado di coordinare i loro sforzi, condividere i loro risultati facilmente o competere per grandi sovvenzioni di finanziamento. Cinque anni fa, la formazione della Fondazione per la ricerca sul carcinoma cistico adenoide (ACCRF) ha iniziato a porre rimedio alla situazione., A poco a poco, Comitato consultivo scientifico di ACCRF incorniciato un programma di ricerca, progetti biobanking reso campioni tumorali disponibili per gli studi, studi genomici ha cominciato a restringere le vulnerabilità della malattia, e nuovi modelli murini di ACC consentito schermi di droga. Questi progressi hanno attirato l’attenzione del National Institutes of Health, con conseguente grandi sovvenzioni governative che hanno costruito slancio per una maggiore ricerca ACC.,
Ci sono due passi chiave nello sviluppo di trattamenti migliori e una cura per ACC: (1) trovare i bersagli molecolari nelle cellule tumorali che sono necessari per ACC prosperare, e (2) trovare farmaci che colpiscono quei bersagli molecolari. La scoperta del gene fuso MYB-NFIB e altri vari studi genomici hanno portato a drammatici progressi nel primo passo, vomitando nuovi bersagli molecolari che potrebbero essere il tallone d’Achille dell’ACC., E ACCRF ha sviluppato relazioni con le aziende farmaceutiche per affrontare il secondo passo, buttando fuori quegli obiettivi con nuovi farmaci che sono più efficaci e hanno meno effetti collaterali. Storicamente, gli studi clinici per i pazienti ACC hanno coinvolto test casuali di farmaci approvati per altri tumori. Per la prima volta in assoluto, i prossimi studi per i pazienti con ACC avranno chiare motivazioni scientifiche, supportate dallo screening preclinico in modelli murini, che forniscono il ragionamento per cui un gruppo selezionato di farmaci mirati dovrebbe lavorare nella loro particolare malattia., Questi sono cambiamenti monumentali e pazienti ACC sono fortunati ad essere all’avanguardia della ricerca sul cancro.