68-year-old donna con dolore all’anca dopo 3 anni dall’intervento primario

Figura 1. La radiografia AP postoperatoria di 6 settimane dell’anca mostra un posizionamento accettabile dei componenti. L’inclinazione acetabolare è di 54° (A)., La radiografia AP di follow-up di 3 anni dell’anca dimostra componenti femorali e acetabolari ben fissi con evidenza di osteolisi femorale prossimale meglio vista nella zona di Gruen 7 (B).

Figura 2. Una vista assiale dell’anca destra con sequenza di riduzione degli artefatti metallici-MRI dimostra tre masse relativamente ben circoscritte. La massa dominante (freccia bianca) è nota per essere eterogenea, di circa 4,1 x 4,4 x 11 cm di dimensione, e residente nel muscolo ileopsoas destro con moderato edema muscolare circostante.,

Immagini: Frank R e colleghi

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Corrosione modulare testa-collo svincolo PTA primaria

Dato che entrambi i livelli elevati livelli di ioni metallici, e, in particolare, una differenza di elevazione del siero di cobalto oltre cromo, nonché i risultati della risonanza magnetica coerente con negativi del tessuto locale di reazione (ALTR), la diagnosi della corrosione modulare testa-collo cono del suo metallo-polietilene cuscinetto THA è stata fatta., La corrosione ha successivamente provocato un ALTR nella muscolatura e nei tessuti molli che circondano i componenti, che alla fine ha causato dolore e difficoltà con la deambulazione.

La diagnosi di corrosione può essere difficile. In questo caso, il paziente ha presentato sintomi, risultati radiografici semplici e valori di laboratorio del siero che erano sospetti per l’infezione articolare periprotetica, tuttavia, un’aspirazione che includeva un conteggio WBC del liquido sinoviale, differenziale e cultura lo ha escluso., Inoltre, i pazienti con una superficie portante in metallo su polietilene non sono classicamente considerati a rischio di ALTR. Tuttavia, recenti serie di casi hanno suggerito che questa è una potenziale causa di dolore postoperatorio, in particolare se è stato utilizzato un collo-stelo modulare, anche se questo può verificarsi con una componente femorale standard come si è visto in questo caso.

Figura 3., Fotografie intraoperatorie al momento della revisione artroplastica totale dell’anca (THA) dimostrano materiale caseoso intorno alla capsula dell’anca e che circonda i componenti (A) e corrosione del cono tra il componente femorale e la testa femorale modulare (B).

I livelli di ioni metallici sierici possono essere utili per confermare la diagnosi; un livello di cobalto sierico superiore al cromo sierico è tipico., È importante riconoscere, tuttavia, che il valore di soglia che è sospetto per un cuscinetto non metallo su metallo (MoM) è diverso da quello che il clinico può utilizzare per la diagnosi di un cuscinetto MoM problematico. In particolare, qualsiasi elevazione superiore a una parte per miliardo è sospetta per la corrosione. L’uso di MARS-MRI può essere utilizzato per diagnosticare l’ALTR, mostrando tipicamente un versamento, una massa cistica o solida e, nei casi avanzati, la distruzione dei tessuti molli., Arrivare alla diagnosi corretta in questo tipo di caso è fondamentale, in quanto può verificarsi un danno sostanziale ai tessuti molli (in particolare alla muscolatura dell’abduttore) se il trattamento non è tempestivo.

Discussione e gestione

Le implicazioni cliniche della corrosione nell’impostazione di MoM e, più recentemente, dei cuscinetti in metallo su polietilene e dei componenti modulari del collo femorale, sono sempre più comprese. È ben noto che il processo di corrosione interstiziale assistita meccanicamente (MACC), una combinazione di fretting e corrosione interstiziale, è associato agli impianti modulari.,

Diversi rapporti hanno collegato i detriti solubili e particolati che derivano dalla corrosione della giunzione modulare a livelli elevati di ioni metallici sierici, deposizione di particelle nel tessuto periprotesico e, in definitiva, allo sviluppo di ALTRs. Mentre alcuni pazienti con corrosione lieve rimarranno clinicamente silenziosi, altri pazienti possono sviluppare dolore all’anca secondario a un versamento e danni alla muscolatura dei tessuti molli che circonda l’anca. Mentre le dimensioni della testa possono svolgere un ruolo nella predisposizione al MACC, questo fenomeno è stato osservato anche in associazione con teste da 28 mm e 32 mm.,

Figura 4. Fotografia intraoperatoria al momento della revisione THA dimostra materiale necrotico-apparendo sostanziale che è stato debrided e rimosso. Una sezione congelata intraoperatoria conteneva tessuto acellulare apparente ed era senza evidenza di infiammazione acuta.

Figura 5. Il tronco è stato ripulito dai detriti visibili e la testa femorale è stata scambiata con una testa femorale in ceramica con un manicotto in titanio (per rimuovere una fonte di cobalto dalla connessione modulare)., È importante notare che una testa femorale ceramica deve essere utilizzata con un manicotto metallico se il cono deve essere riutilizzato per ridurre il rischio di frattura della testa femorale.

Nel valutare qualsiasi THA doloroso, l’infezione deve prima essere esclusa, in particolare se il fallimento o il dolore si verificano entro i primi 5 anni postoperatori. Lo screening inizia con una VES e CRP seguita da un’aspirazione dell’articolazione dell’anca se questi valori sono elevati o se il sospetto clinico di infezione è elevato., Anche se abbiamo, in generale, trovato il conteggio liquido sinoviale WBC e differenziale per essere affidabile per la diagnosi di infezione, nei casi in cui vi è un cuscinetto MAMMA o corrosione, questi valori possono essere falsamente elevati secondaria a detriti cellulari nel giunto. Quindi, in questi scenari clinici, chiediamo al laboratorio di eseguire un conteggio manuale, che spesso è più accurato e si basa solo su campioni in cui può essere eseguito anche un differenziale.,

Sebbene la nostra conoscenza del trattamento in questi casi sia limitata, questo paziente è stato trattato con successo con una sinovectomia, lo scambio del rivestimento modulare e la conversione in una testa femorale in ceramica che utilizza un manicotto in titanio per rimuovere una fonte di cobalto (Figure 3-5). Sebbene i nostri risultati iniziali con il trattamento in questo modo siano stati accettabili al follow-up a breve termine, non è chiaro se uno stelo ben fissato debba essere rimosso se è presente corrosione alla giunzione testa-collo., In questo caso, la rimozione di un ben fisso, diafisaria coinvolgente staminali è stato ritenuto essere associato con il potenziale di sostanziale morbilità.

Dopo l’intervento, la paziente si è ripresa senza incidenti e il suo dolore si è risolto. Sarà necessario un follow-up a lungo termine su questo paziente e su casi simili per capire se uno scambio modulare di cuscinetti con l’uso di una testa femorale in ceramica e una manica in titanio è adeguato per il trattamento a lungo termine.