by Brette Sember, Next Avenue Contributor
Ha az egészségbiztosítási igényét megtagadják, vagy az egészségbiztosító megtagadja a szükséges ellátás előzetes jóváhagyását, akkor úgy gondolja, hogy a keze meg van kötve. De valójában sokat tehetsz, hogy megpróbáld megfordítani ezt a döntést
minden egészségbiztosítási kötvény fellebbezési folyamattal rendelkezik. A fellebbezés azonban kihívást jelenthet. Valójában Ruth A., Carnes, egy fellebbezési nővér Mercy Medical Center Baltimore, mondja: “az emberek nem orvosi háttér, lehet nagyon nyomasztó.”
az egészségbiztosítási fellebbezés folytatása is időt és erőfeszítést igényel. De valószínűleg megéri. Jennifer Obenchain, a Hampton-I Betegjogi Alapítvány ügyvezetési igazgatója szerint, Va., A fellebbezések 65% – a sikeres.
A siker kulcsa az egészségbiztosítási fellebbezéshez
a siker kulcsa: maradjon hűvös.,
“A hatása egy közelgő törvényjavaslatot, amely tönkreteheti valaki életét, vezesd őket, hogy elveszítik otthonaikat, vagy tönkre a hitel teremt nyomasztó szorongás, hogy gyakran vezet, hogy az emberek törvény irracionálisan” – mondja Susan Null, igazgató Systemedic, orvosi számlázás, illetve a betegjogi képviselő cég New City, NY
Szóval, továbbra is elsősorban a szükséges, illetve a megfelelő lépéseket a fellebbezési folyamat, ahelyett, hogy az érzelmek szabály.
lehet, hogy ideges vagy, de ne gondold, hogy ez háború.
Dr., Magda Lenartowicz, a SCAN Health Plan orvosi igazgatója, egy Medicare Advantage biztosítási terv Long Beach-ben, Kalifornia., mondja az egészségbiztosítók hajlandóak dolgozni a betegekkel. “Gyakran segíthetünk megtalálni az információkat, és végigvezethetjük őket a folyamaton, ami kiküszöböli a stresszt, amikor megpróbálják kitalálni.”
ne feledje: a cél annak bizonyítása, hogy a biztosító szerződésben köteles fizetni a szolgáltatásért, nem pedig az Ön számára létrehozott nehézségekért. “Az érzelmekre való vonzódás nem fog fellebbezést nyerni” – mondja Null.,
argumentum készítése
ehelyett összpontosítson egy logikai argumentum bemutatására.
a fellebbezés megnyerésének esélyeinek növelése érdekében azonnal kezdje el a számla kézhezvételét vagy megtagadását. “Túl sok ember kezdi meg a vitarendezési folyamatot évekkel az úton, amikor a számlákat már elküldték a gyűjteménybe” – mondja Null.
Ha a veszekedés a számlázási hiba miatt következik be a nyilatkozatban — a felmondások gyakori oka — hívja fel biztosítóját. “Kérdezd meg, mi a leggyorsabb módja a probléma megoldásának” – tanácsolja Carnes.,
Obenchain rámutat arra, hogy lehetnek “hiányzó orvosi nyilvántartások vagy nem megfelelő számlázási kódok.”Ha valamelyik a probléma, hívja az egészségügyi szolgáltatót, és kérje meg az irodát, hogy küldje el a biztosítónak a megfelelő nyilvántartásokat vagy számlázási kódokat.
ha nincs könnyű javítás, vizsgálja meg a tagadási levelet. A megfizethető ellátásról szóló törvény előírja az egészségbiztosítók számára, hogy írásban tagadják meg a magyarázatot és egyértelmű határidőket. Ez az ütemterv a továbblépéshez.
az egészségbiztosítási tagadás iránti fellebbezés szintje
a fellebbezésnek több szintje van., Az első az úgynevezett újragondolás. Ez általában magában foglalja a peer-to-peer telefon felülvizsgálata között az orvos és az orvos a biztosító. Ez rajtad múlik, hogy ez a vonal a fellebbezés kezdődött, bár.
Ha ez sikertelen, a következő lépés egy belső fellebbezés, amelyet egy orvosi igazgató felülvizsgál. Ha ezt megtagadják, a fellebbezési folyamat utolsó lépése az úgynevezett független külső felülvizsgálat egy harmadik fél által hitelesített orvosnál.
a fellebbezési folyamat során kritikus fontosságú, hogy szervezett maradjon.,
“úgy tűnik, hogy a betegek legnagyobb hibái a fellebbezéseknél a határidők, valamint a követelmények tetején maradnak” – mondja Obenchain. Tehát dokumentáljon minden hívást, és tartson meg minden papírt, amit a problémájával kapcsolatban kap. Írj egy ütemtervet arról, hogy mi történt, mikor és kivel beszéltél minden hívásnál.
írja le a fellebbezési határidőket is, majd jelölje ki őket, amikor találkozik velük.
fellebbezési levél írása
Ha a telefonhívások nem voltak hatékonyak, levelet kell írnia, amely elmagyarázza, miért helytelen a tagadás.,
a Patient Advocate Alapítvány minta fellebbezési leveleket a helyén, hogy lehet használni, mint a sablonok. Az alapítvány füzeteket is tartalmaz, amelyek leírják a fellebbezési folyamat minden lépését.
a levélben tartalmazza az orvos dokumentációját (például az eseti jegyzeteket és egy levelet, amely elmagyarázza, miért szükséges a kezelés), a teszt eredményeit és annak részleteit, hogy honnan tudja, hogy a biztosítási terv kiterjed erre a kezelésre. Ön is tartalmazhat információkat a szakértők (például folyóiratcikkek) további súlyt.,
Carnes szerint a levélnek ” röviden le kell írnia az egészségi állapotát és az életére gyakorolt hatását. Legyen kellemes és rövid, nem közvetíti a frusztráció, vagy egyre fenyegető.”
azt javasolja, hogy kérje meg orvosát, hogy vizsgálja felül a levelet, és hogy minden felülvizsgálatot szükséges, valamint, hogy küldje el saját levelét.
küldjön mindent hitelesített levélben, visszaküldési nyugtát kért.
Null azt mondja, hogy ha orvosa nem fog együttműködni, “nincs más választása, mint hogy ezt ellenük használja, és a védelmében.”Mutasson rá az orvos által elkövetett hibákra, amelyek a tagadáshoz vezettek.,
mivel a fellebbezések technikai jellegűek, érdemes segítséget kérni. A Betegjogi Alapítvány ingyenes fellebbezési segítséget nyújt, ha krónikus, életveszélyes vagy gyengítő betegséget diagnosztizáltak.
egy másik lehetőség egy professzionális betegvédelmi társasággal való együttműködés. Lehet, hogy 125-300 dollárba kerül egy kezdeti felülvizsgálat, majd óránként kiszámlázzák.
a férjemmel felvettünk egy beteg ügyvédet, amikor a fiam állítását elutasították. A férjem munkáltatója biztosítót váltott, az új pedig megtagadta a kezelés előzetes engedélyezését, amelyet a fiam kapott., A biztosítási változás azt is jelentette, hogy az orvosokat át kell váltani, hogy “hálózatba” tartsanak minket.”Az új orvos nem volt hajlandó még a peer-to-peer hívást sem venni a biztosítótól. A beteg érdekképviseleti cégünk megkapta az orvostól az iratokat, elkészítette a fellebbezési levelet, és végül jóváhagyták a kezelést.
Ha a fellebbezés meghiúsul
Ha a belső és külső fellebbezések nem változtatják meg a biztosító döntését, akkor nem feltétlenül esik ki a lehetőségekből.
beszéljen a kórházzal vagy orvosával segítségért. Végső megoldásként fontolóra veheti ügyvéd felvételét is. Ez természetesen további költség lesz., De ha a biztosítási tagadás hatalmas költségeket jelent, az ügyvéd megéri a pénzt.