PMC (Magyar)

Bevezetés:

a terhesség számos változást okoz a női beteg fiziológiájában. Ezek a változások néha finomak, de katasztrofális szövődményekhez vezethetnek, ha a fogászati kezelés során nem tesznek megfelelő óvintézkedéseket. Fiziológiailag változások következnek be a kardiovaszkuláris, hematológiai, légzőszervi, gasztrointesztinális, urogenitális, endokrin és oro-arc rendszerekben (1.táblázat)., A bekövetkező változások a magzat növekedésére vonatkozó anyai és magzati követelmények növelésének, valamint az anya szülésre való előkészítésének eredménye. A fokozott hormonális szekréció és a magzati növekedés számos szisztémás, valamint helyi élettani és fizikai változást idéz elő egy terhes nőnél. Helyi fizikai változások következnek be a test különböző részein, beleértve a szájüreget is. Ezek a kollektív változások különböző kihívásokat jelenthetnek a terhes beteg fogászati ellátásában., A terhes beteg kezelése hatással lehet két személy (az anya és a meg nem született magzat) életére. Bizonyos elveket figyelembe kell venni a terhes betegek kezelésében, hogy az az anya számára előnyös legyen, miközben minimalizálja a magzat kockázatát.,

Élettani terhesség, illetve a szempontok az irányítási:

a Kardio-Vaszkuláris Rendszer, illetve annak következményei:

Összehasonlítva a nem terhes beteg, a terhes beteg mutat jelentős változást a vér mennyisége, valamint a perctérfogat változik a szisztémás vascularis rezisztencia, a vérnyomás csökkenése, valamint az esetleges előfordulása a fekvő vérnyomáscsökkentő szindróma.,Az 1-8 szívteljesítmény 30-50% – kal nő a terhesség alatt, másodlagos a pulzusszám 20-30% – os növekedése, valamint a stroke térfogatának 20-50% – os növekedése.7,9 ezek a változások a nők 90% – ában funkcionális szívzörejet és tachycardiát okoznak, ami röviddel a szülés után eltűnik.10

a második és harmadik trimeszterben a vérnyomás és a szív kimenet csökkenése fordulhat elő, ha a beteg fekvő helyzetben van., Ez annak köszönhető, hogy a vénás visszaáramlás a szívbe az alsó vena cava kompressziójából a gravid méh által, ami a szívteljesítmény 14% – os csökkenését eredményezheti.11,12 a jelenlegi adatok különböző mediátorokat, például progeszteront, prosztaglandinokat és nitrogén-monoxidot tartalmaznak perifériás értágulás és venodilatáció okozására6,8,13 hypotensio, bradycardia és syncope jellemzi a fekvő hipotenzió szindrómát.13 a stroke térfogatának ebből eredő csökkenése stimulálja a baroreceptorokat, mint normális kompenzációs mechanizmust a szívteljesítmény fenntartásához., Ez hipotenzióhoz, hányingerhez, szédüléshez és ájuláshoz vezet. Annak érdekében, hogy megakadályozzák a fekvő hipotenzív szindrómát a fogorvosi székben, a terhes nőnek 10-12 cm-rel kell felemelnie a jobb csípőt, vagy a pácienst 5-15% – os döntéssel a bal oldalára helyezve enyhítheti a nyomást az alsó vena cava-ra. Ha a hipotenzió még mindig nem enyhül, teljes bal oldali pozícióra lehet szükség.8

légzőrendszeri változások és annak következményei:

a terhesség alatt bekövetkező légzési változások a fejlődő magzat növekvő méretének és az anyai-magzati oxigénigény követelményeinek megfelelőek., A megnagyobbodott magzat 3-4 cm-rel felfelé tolja a membránt, ami növeli a mellkasi nyomást. Ez a mellkas kerületének növekedéséhez vezet, ami a bordák kiégését eredményezi.15 a diafragmatikus elmozdulás a funkcionális maradék kapacitás 15-20% – os csökkenéséhez vezet.

a hiperventiláció az első trimeszterben kezdődik, és a terhesség késői szakaszában akár 42% – ra is emelkedhet. A terhes nők körülbelül 50% – a panaszkodott a dyspnea miatt a 19. terhességi héten, ami 31 héttel 75% – ra nőtt., A terhes betegeknél (25%) mérsékelt hipoxémia alakul ki,egyeseknél abnormális alveoláris-artériás oxigén gradiens alakul ki, ha fekvő helyzetbe kerülnek1, 19. A hypoxemia1, 20 elkerülése érdekében a légzésmintákat és a beteg helyzetét a terhes beteghez kell igazítani.

a felső légutak nyálkahártyája hajlamos széttöredezni és ödémásodni a szérum ösztrogén koncentrációjának emelkedése miatt terhes nőkben2,. A terhes nők legfeljebb egyharmada súlyos rhinitisben szenved,amely gyakori orrvérzésre és felső légúti fertőzésekre hajlamosítja őket.1, 2.,

a keringési rendszer változásai és annak következményei:

terhesség alatt a változások közé tartozik a vörösvérsejtek és leukociták számának növekedése, a vörösvérsejt-üledékképződés aránya és a legtöbb véralvadási tényező, ami hiperkoagulábilis állapotot okoz.2,10

a vörösvértestek tömegének aránytalan emelkedése a terhesség “hemodilúcióját” vagy fiziológiás vérszegénységét jelenti, amely körülbelül 30-32 hetes vemhességgel maximális.1 Ezek a változások megóvják az anyát a túlzott peripartum-vérzés miatti volumendepléciótól, és csökkentik a trombotikus esemény előfordulásának esélyét.,

a keringő katekolaminok és a kortizol szintjének emelkedése hozzájárul a terhesség alatt észlelt leukocitózishoz.2,22 a VII-X véralvadási faktorok fokozódnak, a XI és XIII véralvadásgátló faktorok pedig csökkennek. Ezért a terhességet hiperkoagulálható állapotnak tekintik, ami növeli a thromboembolia kockázatát.17 terhes nő esetében ötszörösére nőtt a thromboemboliás események valószínűsége a nem terhes betegekhez képest.,1,25 az akut thromboembolia terhesség alatt 5-10 napig intravénás antikoagulációt igényel, amelyet 8-12 óránként subcutan injekciók követnek, hogy a parciális thromboplastin idő legalább 1,5-szeresére emelkedjen az adagolási intervallum alatt., Kezelés heparin, aszpirin, vagy intravénás immunglobulin gyengült a magzati veszteség rate26, valamint a heparin előnyös, mert nem a placentán, sokkal kiszámíthatóbb dózis-válasz, mert az alacsony fehérje-kötelező (ellentétben nem frakcionált heparin), valamint bizonyítottan hatékonyabb, mint a heparin profilaxis, kisebb valószínűséggel okoz komoly spontán vérzés.,1,27

a Gyomor-bél Rendszer változások következményeit pedig:

A fő GI változások hányinger, hányás, gyomorégés, amely miatt mechanikus eredő változások bővülő magzat, kombinálva a hormonális változások. A terhes betegek kétharmada hányingerre és hányásra panaszkodik, a csúcs gyakoriság az első trimeszter végén van.1, Pirózis (gyomorégés) a terhes nők körülbelül 30-50% – ában fordul elő., A Reflux a megnövekedett gyomornyomás következtében alakul ki a nagyító magzat, a lassú gyomorürülés, valamint az alsó gastroesophagealis sphincter csökkent nyugalmi nyomása miatt.27,31 a hányinger és hányás kórélettana a terhesség alatt az ösztrogén és a progeszteron hormonális hatásainak tudható be.32 egyéb változások közé tartozik a májműködési zavar és a vashiány.,

a májműködési zavar preeklampsziához (a magas vérnyomás, proteinuria és ödéma placentán indukált hármasa), HELLP-szindrómához (hemolízis, emelkedett májenzimek, alacsony vérlemezkék), obstruktív kolesztázishoz és a terhesség akut zsírmájához vezethet.35 a preeclampsia pontos okát nem azonosították. Az emelkedett vérnyomású terhes nőket az elsődleges orvoshoz vagy szülészhez kell utalni, hogy értékeljék a preeclampsia lehetséges kialakulását.

terhes nőknél a hyperemesis reggeli találkozókat kerülni kell., Figyelmeztetni kell őket, hogy kerüljék a citrus italokat vagy zsíros ételeket, mivel ezek gyomorpanaszokat okozhatnak, vagy késleltethetik a gyomorürítést. A terhes nőknek tanácsos kis mennyiségű sós folyadékot, például sportitalokat kortyolni, hogy megakadályozzák a visszatérő hányás okozta kiszáradást. A fogászati eljárások során a terhes betegeket félig fekvő vagy kényelmes helyzetben kell elhelyezni. Az eljárást azonnal le kell állítani, ha a beteg hányingert tapasztal, és a széket egyenesen kell elhelyezni., A fokozott gyomor-reflux és regurgitációs epizódok különös figyelmet igényelnek, mivel ezek a gyomor tartalmának aspirációjához és bizonyos esetekben halálhoz vezethetnek.1, további kiegészítők, mint a vas szükséges magzati erythropoesis és folsav aminosav és nukleinsav szintézis.,38,39

vese-és urogenitális változások és annak következményei:

a vemhes betegeknél a fő vese-és urogenitális változások a glomeruláris filtrációs ráta (GFR), a vizelet és a vér biokémiai változásai, a vizelési gyakoribbak és nagyobb a húgyúti fertőzések kockázata.1,2,40,41 a legjelentősebb fiziológiás húgyúti változás az ureterális dilatáció. A hidroureter a terhesség közel 90% – ában található a harmadik trimeszterben. A relatív vizeletstasis a terhesség alatt a pyelonephritis nagyobb előfordulását okozhatja.,

tünetmentes bakteriuria terhes betegeknél húgyúti fertőzés, végül pyelonephritis alakulhat ki, ha nem kezelik.1

a megnövekedett szűrés, a kreatinin, a húgysav és a karbamid clearance-e emelkedett, ami a szérum kreatinin és a vér karbamid-nitrogénszintjének csökkenését eredményezi. Ha a vese clearance-szel rendelkező gyógyszereket terhesség alatt alkalmazzák, az adagokat növelni kell, hogy figyelembe vegyék a gyorsabb clearance-t. Kérje meg a beteget, hogy ürítse ki a húgyhólyagot közvetlenül a fogászati eljárás megkezdése előtt.,

endokrin változások és annak következményei:

a hormonok felelősek a legtöbb fiziológiai változásért a terhesség alatt, ezek a női nemi hormonok (ösztrogén, progeszteron és humán gonadotropin), amelyeket elsősorban a placenta választ ki. Ezen kívül van is növekedése tiroxin, szteroidok, inzulinszint. A terhes nők mintegy 45% – a nem képes elegendő mennyiségű inzulint termelni az ösztrogén és a progeszteron antagonista hatásának leküzdéséhez, ennek eredményeként terhességi cukorbetegség alakul ki., Az elhízott és pozitív családi anamnézisű, II-es típusú diabetes mellitusban szenvedő nők esetében nagyobb a terhességi cukorbetegség kialakulásának kockázata.11 az ösztrogén és a progeszteron inzulin antagonisták, és ezeknek a hormonoknak a megnövekedett szintje inzulinrezisztenciához vezet, így terhes nőknél az inzulinszint emelkedik ennek a rezisztenciának a kompenzálására.

Oro-arcváltozások és jelentősége:

az orális változások közé tartozik az ínygyulladás, az íny hyperplasia, a pyogén granuloma és a nyálelváltozások. Fokozott arc pigmentáció is látható., Emelkedett keringő ösztrogén, ami növeli a kapilláris permeabilitás, hajlamosít a terhes nők fogínygyulladás, gingivális hiperplázia.43 a terhesség nem okoz periodontális betegséget, de rontja a meglévő állapotot. Fokozott angiogenezis miatt nemi hormonok párosulva ínyirritáció helyi tényezők, mint például a plakk, úgy gondolják, hogy okozhat pyogenic granuloma 1% -5% – ánál, amely akkor fordul elő az első és a második trimeszterben, és visszafejlődhet a gyermek születése után., Az összetétel változása magában foglalja a nátrium és a pH csökkenését, valamint a kálium, a fehérje és az ösztrogén szintjének növekedését. Növekedése miatt a nyál ösztrogén elterjedése, majd hámlás a szájüregi nyálkahártya sejtjei biztosítanak megfelelő körülményeket biztosít a baktériumok, amelyek veheti a terhes nő a fogszuvasodás. A jó szájhigiénia segít megelőzni vagy csökkenteni a hormon által közvetített gyulladásos orális változások súlyosságát.,

Az első trimester51-ben az arc közepén kétoldali barna foltként megjelenő “terhességi maszk” arcváltozások a terhes nők legfeljebb 73% – ánál jelentkeznek. A Melasma általában a szülés után megszűnik. Koraszülött alacsony születési súly baba jelentett periodontális betegség. Független kockázati tényezőnek tűnik, amelyet a jó szájhigiénia és a periodontális kezelés csökkent.,

farmakoterápia terhesség alatt:

nagyobb mennyiségű gyógyszereloszlás, alacsonyabb maximális plazmakoncentráció, alacsonyabb plazma felezési idő, magasabb lipidoldhatóság, és a gyógyszerek nagyobb clearance-e látható terhesség alatt. Bizonyos gyógyszerekről ismert, hogy vetélést, teratogenitást, valamint a magzat alacsony születési súlyát okozzák. A legtöbb gyógyszer kiválasztódik az anyatejbe, az újszülöttet a gyógyszereknek kitéve. toxicitás újszülött függ a kémiai tulajdonságok, dózis, gyakoriság, expozíció időtartama a gyógyszerek, valamint a felhasznált tej mennyisége., Az FDA kategorizálta a születési rendellenességeket okozó teratogén gyógyszereket, és megadta a terhesség alatt a gyógyszerek felírására vonatkozó végleges iránymutatásokat. Ezek a következők (táblázat -2). Az általánosan használt és az előírt gyógyszerek biztonsági szempontjainak megértése minimalizálja a káros eredményeket.(3. táblázat) szerencsére van egy kis szám, de számos olyan gyógyszer, amely teratogén (azaz olyan gyógyszerek, amelyek szerkezeti vagy funkcionális születési rendellenességeket okozhatnak).,(Asztal – 4) Több kategóriában, a gyógyszerek ismert, hogy teratogén, beleértve az alkohol, a dohány, a kokain, a thalidomide, metil-higany, görcsoldó gyógyszerek, warfarin vegyületek, angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) – gátlók, retinoidok, valamint bizonyos antimikrobiális szerek.